DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych"

Edyta Czarnecka
8 lat temu
Przeglądów:

1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Tytuł projektu: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych Numer projektu: POKL B31/11 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: V. Dobre rządzenie Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 5.4. Rozwój potencjału trzeciego sektora Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt: Rozwój dialogu obywatelskiego DANE INSTYTUCJI OBJĘTYCH WSPARCIEM L.p. Nazwa Pole do wypełnienia/zaznaczenia 1 Nazwa instytucji 2 NIP Załącznik nr 1 3 REGON 4 Typ instytucji Organizacja pozarządowa Inna, jaka: 5 Wielkość instytucji Mikroprzedsiębiorstwo (od 1 do 10 os.) Małe przedsiębiorstwo (od 10 do 49 os.) Średnie przedsiębiorstwo (od 50 do 249 os.) Duże przedsiębiorstwo (min. 250 os.) Dane teleadresowe instytucji objętej wsparciem 6 Województwo 7 Powiat 8 Miejscowość 9 Kod pocztowy 10 Ulica 11 Nr domu 12 Nr lokalu 13 Obszar obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast); obszar wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejsko miejskiej). 14 Adres e mail 15 Telefon kontaktowy Deklaracja uczestnictwa z oświadczeniami Deklaruję udział w projekcie pt.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych realizowanym przez Centrum Społecznego Rozwoju, z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8, w ramach poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Zapoznałam/em się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych oraz w przepisach dotyczących poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności.... Data... Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji

2 DEKLARACJA UCZESTNICTWA OSOBY W PROJEKCIE Tytuł projektu: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych Numer projektu: POKL B31/11 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: V. Dobre rządzenie Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 5.4. Rozwój potencjału trzeciego sektora Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt: Rozwój dialogu obywatelskiego DANE UCZESTNIKA, KTÓRY OTRZYMUJE WSPARCIE W RAMACH EFS L.p. Nazwa Pole do wypełnienia/zaznaczenia 1 Nazwisko 2 Imię / Imiona 3 PESEL Załącznik nr 2a 4 Wykształcenie Wyższe (ukończone studia wyższe) Pomaturalne (ukończona szkoła na poziomie wyższym niż maturalny, np. szkoła pomaturalna) Ponadgimnazjalne (ukończona szkoła średnia lub zawodowa) Gimnazjalne (ukończone gimnazjum) Podstawowe (ukończona szkoła podstawowa) Brak (brak formalnego wykształcenia) 5 Płeć Kobieta Mężczyzna 6 Wiek w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe uczestnika Projektu 6 Województwo 7 Powiat 8 Kod pocztowy 9 Miejscowość zamieszkania 10 Obszar zamieszkania obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast); obszar wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejsko miejskiej). 11 Ulica 12 Nr domu 13 Nr lokalu 14 Telefon stacjonarny 15 Telefon komórkowy 16 Adres e mail 18 Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny, w tym: Długotrwale bezrobotny Zatrudniony, w tym: Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (w tym samo zatrudnieni) Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (zatrudniającym od 10 do 49 os.) Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (zatrudniającym od 50 do 249 os.) Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (zatrudniającym min. 250 os.) Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Nieaktywny zawodowo, w tym: Uczący się

Rozwój dialogu obywatelskiego DANE UCZESTNIKA, KTÓRY OTRZYMUJE WSPARCIE W RAMACH EFS L.p.

3 Deklaracja uczestnictwa z oświadczeniami Deklaruję udział w projekcie pt.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych realizowanym przez Centrum Społecznego Rozwoju, z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8, w ramach poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Zapoznałam/em się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych oraz w przepisach dotyczących poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w projekcie. Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności. Data... Podpis uczestnika...

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013.

4 Załącznik nr 2b Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu pn.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że przyjmuje do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwu Pracy i Polityki Społecznej Departament Wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego, ulica Tamka 3, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt stowarzyszeniu Centrum Społecznego Rozwoju, z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: Miejskiemu Ośrodkowi Wspierania Rodziny i Dziecka w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8 oraz Stowarzyszeniu na Rzecz Poradnictwa Obywatelskiego DOGMA z siedzibą w Mikołowie (43 190), przy ulicy Żwirki i Wigury 4a, pokój 234. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Wyrażam zgodę na nieodpłatne prawo wielokrotnego wykorzystania mojego wizerunku (wykorzystanie, utrwalanie, obróbka, powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego środka przekazu) w celach promocji projektu pt.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych realizowanego przez Centrum Społecznego Rozwoju z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8, w ramach poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Data... Podpis uczestnika...

administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul.

5 Załącznik nr 2c Potwierdzenie przynależności osób do organizacji pozarządowej Oświadczam, że... (imię i nazwisko) jest: Członkiem Wolontariuszem Pracownikiem reprezentowanej przeze mnie n/w organizacji.. Pieczęć firmowa organizacji. Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji

.. (imię i nazwisko) jest: Członkiem Wolontariuszem Pracownikiem

Podobne dokumenty

Dane osobowe uczestnika projektu

Dane osobowe uczestnika projektu osobowe uczestnika projektu uczestnika kontaktowe dodatkowe Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta / Mężczyzna* 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie