Prof. dr hab. med. Wojciech Hanke Kierownik Zakładu Epidemiologii Środowiskowej. Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J.

Transkrypt

1 Prof. dr hab. med. Wojciech Hanke Kierownik Zakładu Epidemiologii Środowiskowej Łódź, r. Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera w Łodzi Recenzja pracy doktorskiej mgr Katarzyny Lar " Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży w województwie śląskim" Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęściej występujących chorób cywilizacyjnych. Co raz części docierają do nas sygnały, że początek tej choroby ma miejsce już wieku dziecięcym, co wskazuje na potrzebę wczesnego rozpoczynania działań prewencyjnych. Jest to poważne wyzwanie, ponieważ nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży to choroba o znacząco innej etiologii niż ta występująca u dorosłych. Inne są również zasady interpretacji uzyskanych pomiarów oraz rekomendowane wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne. Z tych powodów, aby podejmowane działania prewencyjne były skuteczne, powinniśmy rozporządzać szczegółową wiedzą dot. etiologii nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży, jego przebiegu oraz częstości występowania tej jednostki chorobowej. Obserwujemy duże trudności w ocenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego w populacjach wieku rozwojowego. Uzyskiwane wyniki są często bardzo rozbieżne, przez co trudne do interpretacji i porównań z badaniami innych autorów. Jest to związane przede wszystkim z różnym doborem populacji badanej, ale także metodą pomiarów clsnlenia tętniczego krwi, zwłaszcza dotyczącą liczby wykonywanych pomiarów oraz stosowaną aparaturą pomiarową. Generalnie można przyjąć, że choroba nadciśnieniowa u dzieci i młodzieży pozostaje nadal n iedoszacowana. Dane z badań epidemiologicznych wskazują, że wartości ciśnienia tętniczego u dzieci starszych i młodzieży zależą przede wszystkim od masy ciała oraz obwodu talii. Identyfikacja innych czynników napotyka na wiele trudności. Biorąc pod uwagę istniejące wyzwania w zakresie nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży, z dużą satysfakcją przyjąłem propozycje zrecenzowania pracy doktorskiej mgr Katarzyny Lar. Celem głównym pracy jest ocena częstości występowania i identyfikacja podstawowych czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego w populacji gimnazjalistów na terenie dwóch miast w województwie śląskim, kontrastujących w zakresie liczby zgłaszanych przypadków nadciśnienia tętniczego. Kolejnym celem było porównanie częstości występowania tej choroby, stwierdzanej w rutynowych statystykach zdrowotnych z częstością uzyskaną w warunkach epidemiologicznego badania przekrojowego oraz na podstawie danych z profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami. 1

2 Materiał badawczy wykorzystywany w pracy pochodził z trzech źródeł, a były to: 1) Dane z systemu statystyki publicznej, obejmujące informacje o chorobach układu krążenia w województwie śląskim za lata i ) Dane z profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, pochodzące z dokumentacji medycznej prowadzonej przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania. Na podstawie pierwotnych danych przeanalizowano chorobowość na nadciśnienie tętnicze w badanej grupie. 3) Przeprowadzone badanie przekrojowe w wybranych szkołach gimnazjalnych w Dąbrowie Górniczej oraz Tarnowskich Górach. Doktorantka wybrała jako tereny badawcze powiat tarnogórski oraz miasto Dąbrowę Górniczą. Wybór tych dwóch ośrodków został wystarczająco uzasadniony występującą odmiennością w zakresie warunków społeczno-ekonomicznych mieszkańców, odmiennością regionalną oraz wyraźnym zróżnicowaniem zachorowalności i chorobowości z powodu nadciśnienia tętniczego. Doktorantka posłużyła się oryginalną koncepcją badawczą polegającą na połączeniu danych z profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami z wynikami badania przekrojowego przeprowadzonego w populacji rodziców badanych dzieci. Wyniki pracy zostały przedstawione w kolejności ich pozyskania. Doktorantka rozpoczęła od analizy zachorowalności na nadciśnienie tętnicze w województwie śląskim, wykorzystując w tym celu dane raportowane w systemie statystyki publicznej. Wyniki te potwierdziły wysokie wartości chorobowości na nadciśnienie tętnicze dla Dąbrowy Górniczej i względnie niskie dla powiatu tarnowskiego. Kolejnym krokiem była realizacja badania ankietowego w Dąbrowie Górniczej i Tarnowskich Górach. Łącznie w obu miastach za pośrednictwem szkół rozdano imponującą liczbę 2865 kwestionariuszy ankiet (1366 w Dąbrowie Górniczej oraz 1499 w Tarnowskich Górach. Na uwagę zasługuje uzyskanie zwrotności ankiet na względnie akceptowalnym poziomie - 42,4% w Tarnowskich Górach oraz 31,5% w Dąbrowie Górniczej. W przeprowadzonej analizie, pomimo niewielkich liczebności dzieci z deklarowanym rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy nadciśnieniem a pewnymi ogólnie sformułowanymi problemami zdrowotnymi np. niedoborem masy ciała, chorobami nerek, zaburzeniami rozwoju oraz innymi chorobami przewlekłymi. Wykorzystując uzyskany materiał, Doktorantka przeprowadziła kilka analiz ukierunkowanych na inne, nie objęte celem pracy hipotezy stwierdzając m.in. istotną statystycznie zależność pomiędzy deklarowanym wystąpieniem zaburzeń rozwoju w badanej grupie dzieci, a jej miejscem zamieszkania. Informacja ta być może będzie przydatna do postawienia ciekawych hipotez roboczych. W kolejnym etapie badania pozyskano dane z profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami (2360 dzieci, w tym 1234 w Dąbrowie Górniczej oraz 1126 w Tarnowskich 2

3 Górach). Na ich podstawie wykazano obecność statystycznie istotnych różnic w występowaniu nadciśnienia tętniczego w badanych miastach. W Tarnowskich Górach występowało ono częściej (17,2%) niż w Dąbrowie Górniczej (8,4%). Dla przypomnienia - sytuacja przestawiała się z goła odmiennie na podstawie danych rutynowych. W analizie danych pochodzących z profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami zaobserwowano istotną statystycznie zależność między wskaźnikiem masy ciała w badanej grupie, a wystąpieniem nadciśnienia tętniczego. Średnia wartość wskaźnika 8MI w grupie u której stwierdzono nadciśnienie tętnicze, była istotnie wyższa (22,13), niż w grupie bez nadciśnienia (20,32). Wg Recenzenta najciekawsze wyniki otrzymano w analizie wieloczynnikowej połączonych danych kwestionariuszowych, uzyskanych od rodziców badanych dzieci z danymi z profilaktycznej opieki zdrowotnej - w sumie dla 963 uczniów (464 w Dąbrowie Górniczej oraz 499 w Tarnowskich Górach). Do przeprowadzenia analizy wieloczynnikowej zastosowano model regresji logistycznej. Doktorantka wykorzystała szeroki zakres informacji dot. rozpoznanego nadciśnienia tętniczego (zmienna zależna) oraz siedmiu zmiennych niezależnych: masa urodzeniową, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie rodzinnym (ojciec, matka lub rodzeństwo), choroby nerek, choroby układu krążenia, zaburzenia rozwoju, niekarmienie piersią oraz palenie tytoniu przez matkę w ciąży. Uzyskany wynik z tej analizy wskazał na zwiększone ryzyko rozpoznania nadciśnienia tętniczego u dzieci "niekarmionych piersią". Doktorantka prawidłowo zinterpretowała uzyskany - demonstrując względnie niewielki wzrost ryzyka - o 2,5% u dzieci obciążonych takim czynnikiem ryzyka. W dyskusji wyników, Doktorantka zestawiła uzyskane wyniki z dostępnymi w piśmiennictwie przedmiotu. Słusznie wskazała na duże rozbieżności w częstości występowania nadciśnienia tętniczego w populacji wieku rozwojowego. Również w sposób właściwy zinterpretowała tę sytuację szukając wyjaśnienia w odmiennej metodologii pomiarów, rzetelności i skrupulatności ich przeprowadzenia, doświadczenia osób je wykonujących, a także zastosowanej aparaturze pomiarowej. Ze wszech miar należy się zgodzić z Jej stwierdzeniem, iż brakuje badań epidemiologicznych opartych na dostatecznie dużej liczbowo grupie badanej, w której pomiary - zgodnie z przyjętymi wytycznymi - dokonywano by trzykrotnie w odstępach czasu. Cenne jest również nawiązanie do potrzeby badań prospektywnych, wskazując na ich wagę w sytuacji kiedy znaczenie ma sekwencja pojawiania się czynników ryzyka. Dla przykładu cytowane przez Doktorantkę badania, wykazały, że grupa etniczna może być czynnikiem wpływającym na wartości ciśnienia tętniczego u dzieci z niską masą urodzeniową, urodzonych przedwcześnie Afroamerykanów oraz Amerykanów z pochodzeniem europejskim w pierwszych latach ich życia. Przypuszcza się, że status socjoekonomiczny może wyjaśniać wpływ różnic etnicznych na zmienną wartość ciśnienia tętniczego w badanej grupie. 3

4 Doktorantka zwróciła również uwagę na ważną informację, mającą potwierdzenie w wielu badaniach, że wyższa masa urodzeniowa dziecka lub duży pourodzeniowy wzrost masy ciała dziecka, może wiązać się ze wzrostem ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego. W końcowej części dyskusji, Doktorantka przedstawiła również dane z badania CASPIAN-IV o protekcyjnym wpływie karmienia piersią powyżej sześciu miesięcy, a mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia wysokiego ciśnienia tętniczego krwi u dziecka w niedalekiej przyszłości. Ich potwierdzenie dostarczyły uzyskane przez Doktorantkę dane w analizie wieloczynnikowej. Wnioski w liczbie 3 korespondują z celami i uzyskanymi danymi. Ilustrują zebrane dane dot. porównania częstości występowania nadciśnienia tętniczego, stwierdzanej w rutynowych statystykach zdrowotnych, z częstością uzyskaną w warunkach epidemiologicznego badania przekrojowego oraz danymi z profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami. Uwagi ogólne: Praca napisana jest poprawnym językiem. Tekst liczy 85 stron. Piśmiennictwo w liczbie 140 pozycji, zostało prawidłowo zestawione i zacytowane. W załącznikach zawarto korespondencje ze szkołami dot. uzyskania zgody na badanie oraz kwestionariusz wywiadu. Ryciny, w liczbie siedmiu, stanowią właściwe uzupełnienie danych z tabel (43 pozycje). Przedstawione opisy są w pełni zrozumiałe. Jedynie w trzech miejscach Recenzent sugerowałby ich korektę. Fragment 1 - wyniki str. 65; "Ponadto, wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym w pomiarach dokonywanych przez pielęgniarkę szkolną, a danymi zebranymi w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, dokumentującymi obecność podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego". Tekst nie jest zrozumiały, Recenzent na podstawie przedstawionych danych zakładał, że oba źródła danych są tożsame. Fragment 2 Opisując model analizy wieloczynnikowej - str. 72. Doktorantka zawarła informacje: " Oceniono wpływ zmiennej niezależnej: rozpoznanego nadciśnienia tętniczego na siedem zmiennych zależnych: masę urodzeniową, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie rodzinnym (ojciec, matka lub rodzeństwo), choroby nerek, choroby układu krążenia, zaburzenia rozwoju, niekarmienie piersią oraz palenie tytoniu przez matkę w ciąży. Uwzględniono wpływ następujących zmiennych zakłócających: płci, wywiadu rodzinnego w kierunku nadciśnienia". W tym przypadku wystarczy zamienić pojęcia zmiennej zależnej i niezależnej. W opisie wyników - str pojęcia zmiennej zależnej i zmiennych niezależnych zastosowano prawidłowo. Fragment 3 W dyskusji - str. 76, Doktorantka przedstawiła wyniki badania Amerykanów z pochodzeniem europejskim w pierwszych latach ich życia (pozycja 136 piśmiennictwa). Zdanie " Przypuszcza się, że status socjoekonomiczny może wyjaśniać wpływ różnic etnicznych na zmienną wartość ciśnienia tętniczego w 4

5 badanej grupie" - nie wskazuje o jaki rodzaj wpływu chodzi - prawdopodobnie negatywny. Pytania do Doktorantki - prosiłbym o odpowiedż w trakcie obrony pracy doktorskiej. 1. Jak tłumaczy Pani fakt, iż dane pochodzące z systemu statystyki publicznej, wskazują na wyższe współczynniki w grupie dzieci w Dąbrowie Górniczej w porównaniu z dziećmi z Tarnowskich Gór (niższe współczynniki), podczas gdy z danych z profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami uzyskujemy wynik przeciwny. 2. Podobnie, jak można wytłumaczyć różnice w odniesieniu do relacji masa ciała nadciśnienie tętnicze występujące pomiędzy wynikami badania kwestionariuszowego rodziców i badania przeprowadzonym na podstawie badania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami. W pierwszym jako czynnik ryzyka wskazano niedobór masy ciała, w drugim wskazano, że ryzyko nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz wartościami BMI? Podsumowanie: Przedstawiona do oceny praca spełnia wymogi stawiane rozprawom przy ubieganiu się o stopień doktora. Świadczy ona, że Doktorantka mgr Katarzyna Lar posiada umiejętność planowania badań naukowych, poprawnej ich realizacji i opisu oraz wnikliwej interpretacji uzyskanych rezultatów. Recenzowana przeze mnie praca stanowi oryginalne rozwiązanie problemu naukowego, wskazuje na ogólną wiedzę teoretyczną Kandydatki w problematyce czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego, a także na umiejętność samodzielnego prowadzenia pracy naukowej. Doktorantka poprawnie wybrała cel i zakres badań, właściwie dobrała metody badawcze i na ich podstawie uzyskała wiarygodne wyniki, które posłużyły do sformułowania wniosków mających duże znaczenie dla uprawianej dziedziny nauki. Przedstawiona rozprawa spełnia warunki określone w art.13 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach i tytule naukowym. Dlatego też mam zaszczyt przedłożyć Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu wniosek o dopuszczenie mgr Katarzyny Lar do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 5