Ultrasonograficzna ocena wzrastania płodów w I i II trymestrze ciąży w populacyjnym programie badań prenatalnych wad wrodzonych w regionie lubelskim

Transkrypt

1 Lek. med. Izabela Wnuczek-Mazurek Ultrasonograficzna ocena wzrastania płodów w I i II trymestrze ciąży w populacyjnym programie badań prenatalnych wad wrodzonych w regionie lubelskim Promotor: Dr hab. med. Janusz Kraczkowski Lublin 2017 Prawidłowe wzrastanie płodu jest jednym z najlepszych wskaźników jego dobrostanu, a z drugiej strony, zaburzenia rozwoju płodu powodują zwiększone ryzyko powikłań zarówno w przebiegu ciąży, jak i w okresie okołoporodowym. Rozwój ciąży i wzrastanie płodu przebiegają w charakterystycznej sekwencji zbliżonej dla wszystkich płodów. Masa i wymiary ciała płodu w kolejnych tygodniach ciąży mogą jednak niekiedy wykazywać znaczne odchylenia od średniej dla wieku ciążowego. Z tego powodu ocena właściwych proporcji pomiędzy wzrostem, prognozowaną masą płodu i wiekiem ciążowym stanowi ważny wyznacznik dobrostanu płodu, kontrolowany w czasie monitorowania rozwoju ciąży. Wiarygodna informacja potwierdzająca aktualny wiek ciążowy oraz możliwość wczesnego wykrywania zaburzeń w jej rozwoju oraz we wzrastaniu płodu są niezbędne we współczesnej opiece przedporodowej. Badanie ultrasonograficzne wczesnej ciąży stosowane do oceny wewnątrzmacicznego wzrastania płodów może być wykorzystywane jako kliniczna metoda identyfikacji kobiet, u których istnieje podwyższone ryzyko nieprawidłowego rozwoju ciąży. W późniejszym okresie ciąży jest także narzędziem służącym do oceny reakcji płodu na zmiany stanu zdrowia ciężarnej. Obserwowana w szeregu badań klinicznych zbyt niska dokładność diagnostyczna biometrii płodu wynika z nadal istniejących ograniczeń metodologicznych. Biometria ultrasonograficzna jest biofizyczną metodą oceny rozwoju płodu, polegającą na ocenie wymiarów wybranych narządów i struktur w zależności od wieku ciążowego. W trakcie badania wykonywane są najczęściej pomiary odległości i

2 obwodów, ale też niekiedy przekrojów, objętości czy pola powierzchni wybranych struktur. Aktualnie najczęściej wykorzystywanymi pomiarami biometrii płodu są: О długość ciemieniowo-siedzeniowa (CRL) О wymiar dwuciemieniowy (BPD) О długość kości udowej (FL) О obwód główki (HC) i brzucha płodu (AC) О przezierność karkowa (NT).

3 STRESZCZENIE 89 W przedstawionej pracy analizowano dane z prospektywnego badania kohortowego mającego przede wszystkim na celu skrining trisomii u płodów. W celu konstrukcji krzywych wzrastania z analizy wykluczono wszystkie płody z wadami wrodzonymi oraz płody, które obumarły przed porodem. Celem badań było przedstawienie nowych, opartych o badania ultradźwiękowe norm biometrycznych

4 płodów w populacji polskiej oraz analiza czynników mogących być przydatnymi w ocenie prawidłowego wzrastania płodu. W przedstawionej pracy zaprezentowano wyniki kompleksowej analizy biometrycznej wzrastania płodów w I i II trymestrze ciąży u kobiet objętych ogólnokrajowym programem populacyjnych badań prenatalnych mających na celu wczesną diagnostykę wad wrodzonych płodu. W badaniach własnych analizowano zależności pomiędzy ocenianą w biometrii ultradźwiękowej szybkością wzrastania płodów w I i II trymestrze z masą urodzeniową, terminem ukończenia ciąży oraz powikłaniami późnej ciąży, takimi jak

5 poród przedwczesny, IUGR czy preeklampsja. Normy biometryczne określające wzrastanie płodu w I trymestrze ciąży i porównanie ich z danymi biometrycznymi tych samych płodów w II trymestrze nie zostały do tej pory opracowane dla polskiej populacji. Konstrukcja specyficznych i uaktualnianych siatek centylowych dla grup ciężarnych należących do populacji kobiet z danego makroregionu może wspomagać decyzje kliniczne podczas prowadzenia ciąży niskiego ryzyka oraz prognozowania czasu i sposobu jej rozwiązania. W szerszej perspektywie, opracowanie nowych zaleceń mogłyby w przyszłości przyczynić się do

6 poprawy opieki perinatalnej w naszym kraju. Celem przedstawionej pracy były: 3. konstrukcja własnych norm biometrii płodu i siatek centylowych u ciężarnych badanych w I i II trymestrze ciąży w populacyjnym programie badań prenatalnych prowadzonych w kierunku wykrycia wad wrodzonych w regionie lubelskim; 4. zbadanie czy markery biochemiczne lub wyniki biometrii płodu oznaczane w I i II trymestrze ciąży mogą być przydatne w prognozowaniu i mieć związek z wybranymi powikłaniami późnej ciąży lub powikłaniami okołoporodowymi.

7 Prospektywne badanie przekrojowe objęło grupę ciężarnych z regionu lubelskiego, które samodzielnie zdecydowały o wykonaniu badań prenatalnych albo zostały skierowane na badania przez lekarza położnika po ich pierwszej wizycie kontrolnej. Do badania włączono ostatecznie 765 kobiet w ciąży potwierdzonej w STRESZCZENIE 90 badaniu ultrasonograficznym, wykonanym w trakcie pierwszej wizyty u lekarza

8 prowadzącego, z terminem porodu w okresie od kwietnia 2010 do maja 2013 roku. Pomiary biometryczne wykonano podczas rutynowych badań ultrasonograficznych kobiet z ciążami jednopłodowymi o niepowikłanym przebiegu w ramach populacyjnego programu badań prenatalnych. Wszystkie badania ultrasonograficzne wykonano przy wykorzystaniu aparatu GE Voluson E8 Expert (General Electric, Zipf, Austria) i sond wolumetrycznych RAB 4-8MHz oraz RIC 6-9MHz. Uczestniczące kobiety badano dwa razy w czasie ciąży, to znaczy pod koniec I trymestru ciąży (od

9 11+0 tygodni do 13+6 tygodni) oraz w połowie ciąży (od 20. do 23. tygodnia). Biometrię płodu, na którą składały się pomiary parametrów: CRL, BPD, HC, AC, FL i NT, wykonano u każdej ciężarnej. Dodatkowo, w trakcie pierwszego badania USG, pacjentki miały wykonany biochemiczny test podwójny z oceną stężenia wolnej podjednostki β-hcg oraz białka PAPP-A, a wyniki przedstawiono w jednostkach MoM. Badania biochemiczne wykonano przy zastosowaniu analizatora firmy Roche, certyfikowanego przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników i Fetal Medicine Foundation do oznaczeń stężenia obu białek wykorzystywanych do badań

10 prenatalnych. Analizy statystyczne wykonano przy wykorzystaniu oprogramowania komputerowego STATISTICA v (StatSoft, Polska). Wiek badanych kobiet wahał się od 17 do 47 lat i wynosił średnio 35,4±4,7 lata. Poniżej 35. roku życia były 192 kobiety (25,1%), pozostałe 573 ciężarne miały 35 lub więcej lat (74,9%). Wśród badanych kobiet było 208 pierwiastek (27,2%) oraz 557 wieloródek (72,8%). Odsetek noworodków płci żeńskiej (49,3%) zbliżony był do odsetka noworodków płci męskiej (50,7%). W grupie badanych noworodków masa urodzeniowa mieściła się w zakresie od 460 g do 500 g, przy czym średnia (±SD)

11 wynosiła 3388,4±559,8g, a mediana wynosiła 3400 g. Niską masę urodzeniową (SGA) stwierdzono u 61 (8%) noworodków. Poród przed 37. tygodniem ciąży wystąpił u 57 kobiet (7,5%), w tym u 14 kobiet (1,8%) ciąża zakończyła się przed 34. tygodniem. Wśród pozostałych 708 (92,5%) ciężarnych poród odbył się w terminie zgodnym z wyznaczonym wg ostatniej miesiączki. Masa urodzeniowa noworodka była istotnie związana z występowaniem nadciśnienia u matki (p=0,03). Odsetek noworodków z SGA w grupie ciężarnych w wieku powyżej 35 lat (573 pacjentki) i poniżej 35. roku życia (192 ciężarne) był podobny i wynosił odpowiednio 8,3% (48 noworodków) i

12 6,8% (13 noworodków). Wskaźnik masy ciała w I trymestrze istotnie różnił się w grupach ciężarnych, które urodziły noworodki o prawidłowej masie ciała a grupą STRESZCZENIE 91 kobiet, u których masa urodzeniowa noworodków kwalifikowała je do grupy SGA (p=0,03). Zależność pomiędzy grupami kobiet, które urodziły noworodki z SGA a

13 grupą kobiet z nadciśnieniem w ciąży, była statystycznie istotna (p=0,006). Wśród 58 ciężarnych mających nadciśnienie indukowane przez ciążę, 10 kobiet (17,2%) urodziło noworodki z niską masą urodzeniową. Nie stwierdzono istotnych różnic w wartościach poszczególnych parametrów biometrycznych pomiędzy grupą ciężarnych z nadciśnieniem w ciąży i grupą pacjentek o prawidłowym ciśnieniu tętniczym krwi. Jedyną istotną różnicą pomiędzy badanymi grupami było stężenie wolnej podjednostki β-hcg w surowicy w I trymestrze ciąży. Mediana wartości MoM β-hcg w grupie pacjentek z nadciśnieniem

14 była istotnie niższa w porównaniu do mediany dla grupy ciężarnych z ciśnieniem prawidłowym. Wartości te wynosiły odpowiednio MoM=0,89 oraz MoM=1,04. W przypadku parametru NT odnotowano jego nieznacznie niższe wartości w grupie ciężarnych z cukrzycą (p=0,07). Średnia wartość NT u płodów była nieznacznie niższa w grupie kobiet, u których wystąpiła cukrzyca ciążowa w porównaniu do zdrowych ciężarnych. Masa urodzeniowa noworodka była istotnie związana z szybkością wzrastania obwodu brzucha płodu w mm/tydzień (p=0,01), szerokością przezierności karkowej płodu mierzonej pod koniec I trymestru ciąży (p=0,0004) oraz ze stężeniem

15 białek ciążowych β-hcg i PAPP-A w surowicy krwi matki wyrażonych w MoM (odpowiednio: p=0,02 i p<0,005). W grupie noworodków o niskiej masie urodzeniowej średnia szybkość wzrastania obwodu brzucha (AC) płodu wynosiła 11,1 mm/tydzień, natomiast w grupie noworodków o prawidłowej masie ciała wzrost AC był istotnie wyższy i wynosił średnio 11,7 mm/tydzień (p=0,002). Podobne różnice dotyczyły wzrastania kości udowej (FL). Średnia szybkość wzrostu długości FL w przypadku noworodków o prawidłowej masie ciała wynosiła 3,1 mm/tydzień, natomiast w przypadku noworodków z SGA 2,9 mm/tydzień (p=0,01). Mediana

16 wartości NT u płodów wynosiła 1,67 mm w przypadku noworodków o prawidłowej masie urodzeniowej i była istotnie wyższa (p=0004) w porównaniu do NT płodów, które następnie urodziły się ze zbyt niską masą urodzeniową. Wartości średnie stężenia białka PAPP-A w I trymestrze ciąży różniły się istotnie pomiędzy grupami uwzględniającymi masę urodzeniową (p<0,0005). W grupie noworodków z SGA wartości MoM dla stężenia PAPP-A w surowicy krwi ciężarnych w I trymestrze ciąży były istotnie niższe w porównaniu do grupy

17 STRESZCZENIE 92 noworodków o prawidłowej masie urodzeniowej i wynosiły odpowiednio: 0,74 MoM oraz 1,04 MoM. Podobne różnice stwierdzono w przypadku stężenia β-hcg w I trymestrze ciąży. W grupie noworodków o prawidłowej masie ciała wartości MoM dla białka β-hcg były wyższe niż w grupie noworodków urodzonych z SGA i wynosiły odpowiednio: 1,34 MoM oraz 1,08 MoM. Zaobserwowane różnice pomiędzy grupami

18 były bliskie statystycznej istotności (p=0,056). W próbie oceny możliwego wpływu poszczególnych parametrów biometrycznych oraz biochemicznych na masę urodzeniową noworodka uwzględniono również wiek ciężarnych. Stwierdzono, że w grupie kobiet powyżej 35. roku życia występuje istotna i wprost proporcjonalna zależność pomiędzy pomiarem przezierności karkowej płodu w I trymestrze a masą urodzeniową noworodka (p=0,001). Wraz ze wzrostem grubości NT wzrasta masa urodzeniowa noworodka. W grupie kobiet poniżej 35. roku życia nie stwierdzono takiej zależności (p=0,1),

19 natomiast zaobserwowano istotną wprost proporcjonalną zależność pomiędzy szybkością wzrastania wymiaru AC w mm/tydzień a masą urodzeniową noworodka (p=0,04). W obu grupach stwierdzono istotną korelację pomiędzy stężeniem białka PAPP-A w surowicy krwi ciężarnej wyrażanym w MoM w I trymestrze ciąży a masą urodzeniową noworodka (p<0,005). Stwierdzone w badaniach własnych istotne statystycznie zależności pomiędzy szybkością wzrastania obwodu brzucha AC i kości udowych FL oraz przeziernością karkową NT a niską masą urodzeniową sugerują niezależny wpływ charakterystyki

20 wczesnego wzrostu płodu pod koniec I trymestru ciąży na masę urodzeniową noworodka i wystąpienie powikłań okołoporodowych. Zmodyfikowanie i dostosowanie istniejących od 30 lat międzynarodowych norm wzrastania dla parametrów ultrasonograficznych do rzeczywistych pomiarów biometrycznych płodu w I i w II trymestrze ciąży w populacji polskich ciężarnych jest niezbędne. Nowe badania prospektywne biometrii płodu u kobiet w ciąży niskiego ryzyka i porównanie uzyskanych wyników z wynikami niniejszej pracy mogą być w

21 przyszłości przydatne w podejmowaniu decyzji co do wyboru odpowiedniego postępowania perinatalnego. Uzyskane wyniki na podstawie badań własnych pozwalają na sformułowanie następujących wniosków: 1. Skonstruowane nowe krzywe referencyjne biometrii płodu mogą być wykorzystane w ocenie prawidłowego lub nieprawidłowego wzrastania płodu u ciężarnych badanych STRESZCZENIE 93

22 w Polsce w populacyjnym programie badań przesiewowych w kierunku wad rozwojowych, w tym w szczególności aneuploidii; 2. Ocena wymiarów FL i AC pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży oraz szybkości wzrastania wymiaru AC od końca I trymestru do końca II trymestru ciąży mogą być przydatne w prognozowaniu urodzenia noworodka ze zbyt niską masą urodzeniową; 3. Ocena rozszerzonej biometrii płodu pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży nie jest

23 przydatna w prognozowaniu wystąpienia cukrzycy ciążowej i nadciśnienia indukowanego ciążą; 4. Każde odchylenie od normy wzrastania optymalnego dla danej populacji w seryjnie wykonywanej biometrii płodu powinno być wskazaniem do rozszerzenia diagnostyki prenatalnej i odpowiednio zmodyfikowanej opieki nad ciężarną i jej płodem; 5. Kliniczne wykorzystanie przedstawionych nowych norm biometrycznych może pozwolić na wiarygodne porównywanie wzrastania płodów w populacji polskich kobiet z grup

24 niskiego i wysokiego ryzyka ciąży, w tym przede wszystkim u ciężarnych w wieku powyżej 35 lat.