Kraków, 25 sierpnia 2014 r.

Transkrypt

1 Kraków, 25 sierpnia 2014 r. prof. dr hab. med. Piotr L. Chłosta, FEBU Klinika Urologii Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński w Krakowie ul. Grzegórzecka Kraków tel.: fax: piotr.chlosta@uj.edu.pl Recenzja rozprawy doktorskiej Lekarza Grzegorza Urbańczyka pt. Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii # Rozwój nauk medycznych oraz poprawa stylu i jakości życia w krajach wysoko rozwiniętych leży u podstaw nie tylko przedłużenia życia, ale i poszukiwania nowych, znikomo inwazyjnych metod leczenia chirurgicznego. W ostatnim ćwierćwieczu doszło do zasadniczych zmian w rozpoznawaniu i leczeniu, zarówno zabiegowym, jak i zachowawczym chorych na raka stercza ograniczonego do narządu. Zmiany dotyczące rozpoznawania są następstwem wprowadzenia nowych metod obrazowania, zaś zmiany dotyczące leczenia zabiegowego wynikają z wprowadzenia nowych metod, znacznie mniej inwazyjnych od klasycznego leczenia operacyjnego. Wybór metody leczenia chorych na raka gruczołu krokowego zależy od stopnia jego zaawansowania oraz wieku chorego. Pomimo tego, że nie ma jednoznacznie określonej granicy wieku, przyjmuje się, że leczenie radykalne ma zastosowanie u chorych, których spodziewany czas przeżycia naturalnego nie jest krótszy niż 10 lat. Chirurgicznym leczeniem raka chorych na raka stercza jest radykalna prostatektomia. Operacja polega na wycięciu całego gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi oraz taką ilością okolicznej tkanki, która pozwoli na zachowanie negatywnego marginesu chirurgicznego. Następnie zespala się cewkę moczową z pęcherzem. U niektórych chorych operacji towarzyszy wycięcie węzłów chłonnych. Celem leczenia operacyjnego - które stwarza najlepszą miejscową kontrolę przebiegu raka stercza - jest wyeliminowanie choroby z możliwością zachowania kontynencji oraz w miarę możliwości zachowania czynności płciowych.

2 Obecnie, wyłącznie radykalna prostatektomia oferuje korzyści dla chorych oparte na przeżyciu ogólnym i przeżyciu swoistym dla raka w porównaniu z postępowaniem niechirurgicznym, co zostało udowodnione na podstawie porównawczego badania prospektywnego przeprowadzonego metodą doboru losowego [Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.n Engl J Med 2011 May; 364(18): ] Wzrastające doświadczenie w chirurgicznym leczeniu chorych na raka stercza umożliwiło istotne zmniejszenie powikłań związanych z operacją oraz poprawiło kontrolę przebiegu choroby [Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. N Engl J Med 2012 Jul 19;367(3): ] Powszechna dostępność technik endowizji umożliwia radykalne wycięcie stercza metodą laparoskopii przez lub pozaotrzewnowej oraz laparoskopii z asystą robota. Operacje robotyczne niemal wyparły klasyczne zabiegi otwarte w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, natomiast w Europie są nadal równolegle stosowane z operacjami endoskopowymi wykonywanymi manualnie. Tendencje te obserwuje się pomimo niedostatku wysokiej jakości dowodów na poparcie wyższości operacji robotycznej na rzecz standardowej laparoskopowej prostatektomii. Dotyczy to zarówno wyników onkologicznych oraz czynnościowych opartych na ocenie powrotu czynności erekcyjnych oraz pełnej kontynencji [Novara G, Ficarra V, Rosen RC, et al. Eur Urol Sep;62(3): ] # Biorąc powyższe rozważania pod uwagę z satysfakcją stwierdzam, że wybór tematu rozprawy doktorskiej lek. Grzegorza Urbańczyka został dokonany zgodnie z aktualnym stanem wiedzy - dotyczącym znaczenia i wartości zespolenia cewkowopęcherzowego podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii - w urologii, oraz jest całkowicie uzasadniony zarówno z punktu naukowego jak i praktycznego. # Przedstawiona do oceny rozprawa doktorska Kol. G. Urbańczyka pt. Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii liczy 84 strony maszynopisu, na który składa się 6 rozdziałów. Piśmiennictwo wykorzystane w całości zawiera 87 pozycji artykułów naukowych i książkowych autorów polskich i zagranicznych. W pracy zamieszczono 54 tabele i 17 rycin. Na stronach zamieszczono suplement, będący streszczeniem rozprawy doktorskiej w języku polskim i angielskim oraz spisem literatury. Układ pracy jest klasyczny, zgodny z najlepszymi, akademickimi tradycjami pisania i publikowania rozpraw doktorskich. Podstawowymi rozdziałami są wstęp, cel pracy, metody, wyniki, omówienie wyników wraz z dyskusją oraz wnioski. Niektóre z rozdziałów (wstęp, metody, wyniki) zostały rozbudowane o podrozdziały, co czyni je bardzo czytelnymi. # Wstęp rozpoczyna Autor przedstawieniem podstawowych wiadomości o epidemiologii raka stercza (PCA - ang. prostate cancer). Następnie bardzo szeroko opisuje czynniki rozwoju PCA, patomorfologię, ocenę stopnia zaawansowania, rozpoznanie oraz biologię raka stercza. Podsumowaniem wstępu jest przegląd

3 radykalnych metod leczenia chorych dotkniętych PCA z uwzględnieniem metody deprywacji androgenowej u mężczyzn będących kandydatami do leczenia paliatywnego. Wstęp przedstawiony jest w sposób rzeczowy, oparty na dużej ilości nowych doniesień z piśmiennictwa, oraz zawiera istotne fakty dotyczące problemów diagnostyki i leczenia mężczyzn z PCA. Dlatego, można go uznać za doskonałe wprowadzenie do istoty i celu badań Doktoranta. # Cel pracy, oparty na wiedzy przedstawionej we wstępie, tzn: określenie, czy wybór rodzaju szwu (pojedynczego lub ciągłego) podczas wykonywania zespolenia pęcherzowo-cewkowego w trakcie laparoskopowego wycięcia stercza z powodu raka oraz wynikający jasno z potrzeb lekarza klinicysty został przedstawiony w punktach o następującej treści: 1. wpływu na czas wykonywania zespolenia cewkowo-pęcherzowego, 2. wpływu na szczelność zespolenia, 3. wpływu na czas pobytu pacjenta w szpitalu, 4. wpływu na obecność wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych, 5. wpływu na stopień trzymania moczu, 6. wpływu na ryzyko powstania zwężenia zespolenia cewkowo-pęcherzowego. # Metody jest rozdziałem w którym Autor informuje, że badaniu spośród ogólnej liczby 165 chorych leczonych metodą laparoskopowej radykalnej prostatektomii (LRP - ang. laparoscopic radical prostatectomy) z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza, ostatecznie poddano 72 mężczyzn. Charakterystyka chorych, kryteria włączenia do analizy oraz kryteria wyłączenia z badania kończą pierwszy podrozdział. W kolejnym, Doktorant przedstawia kryteria doboru losowego chorych do jednej z dwóch metod zespolenia chirurgicznego. Metody (metodyka) jest rozdziałem w którym Autor bardzo dokładnie i wyczerpująco przedstawia przeprowadzone badania kliniczne i obliczenia statystyczne. W tej części rozprawy Doktorant udowodnił, że znakomicie opanował zasady i technikę leczenia chorych na PCA metodą laparoskopii i że jest w pełni znaczenia tego słowa fachowcem - endourologiem. W rozdziale zawarto również dokładny opis techniki chirurgicznej wraz z rycinami, co moim zdaniem powinno znaleźć się w wstępie lub w nieistniejącym rozdziale Materiał. Niemniej, pragnę dobitnie pokreślić, że nie stanowi to w żadnym stopniu o całkowitej, dużej wartości rozprawy. # Rozdział Wyniki jest najważniejszą częścią całego opracowania. Na dwudziestu trzech stronach stronach Autor przedstawia, a także ocenia bardzo skrupulatnie i wyczerpująco wyniki swoich badań, które są dodatkowo ilustrowane dużą ilością przejrzystych tabel oraz wyliczeń statystycznych. Dla przejrzystości rozdział ten, został podzielony na 5 podrozdziałów. Doktorant dokonuje w nich analizy wpływu rodzaju i napięcia szwów, warunków anatomicznych, czasu zespolenia, ryzyka rozwoju zacieku, wielkości gruczołu krokowego i innych

4 badanych cech na wartość zastosowanej metody zespolenia cewkowo - pęcherzowego. # Dyskusja jest rozdziałem, w którym Autor dokonuje porównania własnych wyników badań z wynikami innych autorów. Dobrze dobrane piśmiennictwo jednoznacznie wskazuje, że Kol. lek. Grzegorz Urbańczyk doskonale opanował warsztat naukowy i jest znakomicie zorientowany w problematyce stanowiącej treść rozprawy doktorskiej. Dyskusja - w pełni kompetentna i dojrzała - świadczy o umiejętności Doktoranta w konfrontowaniu własnych wyników badań z wynikami innych autorów. W tym rozdziale, zostały bardzo szczegółowo uwzględnione wyniki pochodzące z Ośrodka Autora oraz dane pochodzące z piśmiennictwa. To kolejna, bardzo wartościowa część rozprawy doktorskiej, raz jeszcze dokumentująca fachowość, wiedzę i możliwości intelektualne Doktoranta. # Wnioski w liczbie sześciu, w całości znajdują uzasadnienie założonych celach pracy, przedstawionych badaniach i analizie ich wyników. Wnioski są sformułowane prawidłowo i zawierają wszystkie ważne dla pracy stwierdzenia. # W swojej rozprawie na stopień doktora nauk medycznych Kol. G. Urbańczyk udowodnił, że zastosowanie szwu ciągłego do odtworzenia ciągłości dróg moczowych po LRP istotnie skraca czas operacji, chociaż globalnie nie wpływa na czas hospitalizacji. Wybór techniki szycia nie wywiera wpływu na uzyskanie szczelności zespolenia. Rodzaj materiału szewnego nie ma wpływu na czas pobytu chorych w szpitalu, ryzyko rozwoju powikłań wczesnych i odległych, stopień kontynencji oraz ryzyko rozwoju zwężeń zespolenia. # Rozprawa doktorska Lek. Grzegorza Urbańczyka jest wydana niezwykle starannie, napisana poprawnie pod względem stylistycznym, jest przejrzysta w formie i treści. Należy również dobitnie podkreślić, że opracowaniu nadano nr ISBN Jego prawdziwą ozdobą jest znakomita ikonografia, która czyni pracę czytelną i łatwą do śledzenia. Rozprawę czyta się z zainteresowaniem tym bardziej, że cel założony przez Doktoranta został w pełni osiągnięty. W tak dobrze napisanej rozprawie jest wyczuwalna myśl i platforma szczególnego zainteresowania tematem Jego Promotora, jednego z liderów urologii laparoskopowej w Polsce - Profesora Tomasza Szydełki. # Niewiele znaczące potknięcia edycyjne (np. numeracja tabel cyframi arabskimi, zakończenie numeracji tabel na XXXVIII zamiast na LIV) nie mają istotnego znaczenia. Podobnie, wskazana przeze mnie wyżej, sugestia umieszczenia opisu charakterystyki chorych w innym rozdziale niż Metody. Doktorant oparł swoją rozprawę na sporej liczbie bieżącego piśmiennictwa (87). Uważam, że pomimo zawartej w opracowaniu bogatej liczby pozycji z literatury dotyczących leczenia endoskopowego chorych na PCA z niektórych pozycji można było zrezygnować, zwłaszcza z pozycji książkowych. Poza powyższym, żadnych uwag krytycznych do pracy nie zgłaszam.

5 # Rozprawa jest bardzo wartościowym opracowaniem interesującego wszystkich urologów problemu wyboru najlepszego sposobu leczenia chirurgicznego chorych na raka stercza. Oprócz niekwestionowanej wartości naukowej, zawiera także wartości praktyczne. # W opinii recenzenta, rozprawa doktorska Lek. Grzegorza Urbańczyka jest dojrzałym, samodzielnym dorobkiem naukowym Doktoranta. Spełnia ona wszystkie kryteria wymagane nie tylko warunkami, ale również tradycją akademicką dla rozpraw doktorskich i może stanowić podstawę do ubiegania się o stopień naukowy doktora nauk medycznych. Dlatego, z pełnym przekonaniem zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, o dopuszczenie Lek. Grzegorza Urbańczyka do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Ponadto, ośmielam się złożyć wniosek do Wysokiej Rady o wyróżnienie rozprawy z uwagi na jej nowatorski charakter oraz kluczowe walory poznawcze i praktyczne.