Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI Lp. Nazwa artykułu Jedn. miary Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł, mieszk. Brutto 4x8 Ogółem odpłatność brutto DPS+mieszk Acard 75mg tabl. x60 op Acc 600 tabl. 10 mus. 0,6 op Acenocumarol tabl. 60 op 8 4. Acidum folicum 15 g. tabl. 30 op 4 5. Acidum folicum 5mg tabl. 30 op Aclotin 0,25 tabl. 60 op Acodin 0,015 tabl. 30 op Aescin tabl. 60 op Agastin 20 mg kaps. 28 op Agapurin 0,6 tabl. 20 op Agapurin 0,4 tabl 20 op Agen 0,01 tabl. 30 op Akineton 0,002 tabl. 50 op Alax tabl. x20 op Alventa 150mg x28 tabl. op Ambrosol syrop 0, ml szt Amertil tabl. x20 op Amizepin 0,2 tabl. x50 op. 40

2 19. Amlonor 0,01 g tabl. 30 op Amlonor 0,005 g tabl. 30 op Amlopin 5 x30 op Amlozek 5 x30 op Amlozek 10 x30 op Amotax1g tabl. 16 op Anafranil 0,075 tabl. 20 op Angiolip 0,02 tabl. 28 op Angiolip 0,04 tabl. 28 op Alanerv 20 kaps op Alendrogen 0,07 tabl. 4 op Allertec0,01 g 20 tabl. op Apap 24 tabl op Apo clodin 0,25 tabl. 60 op Apo Flutam 0,25 tabl. 30 op Apo napro 0,5 tabl. 30 op Apo-zolpin 0,01 tabl. 20 op Apo-Rami 0,0025 tabl. 28 op Aspicam 0,015 tabl. 30 op Aspimag tabl. 50 op Aspirin 0,5g 10 tbl op Atenolol 0,025 tabl. 60 op Atrovent płyn 20ml op Atractin0,02 x30 op. 20

3 43. Atoris 40mg tabl. 30 op Atoris 20mg tabl. x30 op Atorvasterol 0,02 tabl. 30 op Atorvasterol 0,04 tabl. 30 op Atrovent aerozol op Augementin1g tabl.14 lub SR x28 op Aqua żel opatrunek 12x10 cm szt Aqua pro injectone 10 ml amp. szt Aqua pro injectone 5 ml amp. szt Axtil 2,5 mg tabl x30 op Axtil 10mg tabl x30 op Axitil 0,5 g tabl.28 op Avedol 6,25 x30 op Avedol 0,0125 tabl. 30 op Avamys aerozol 120 dawek op Awedol0.025 tabl.30 op Azulan 30 g szt Baclofen 0,025 tabl. 50 op Bactroban maść 2% 15g op Baicadent żel 15 g szt Baneocin maść 20 g op Beto 100 ZK tabl. x 28 op Beto 150 ZK tabl. X 28 op Beto 200 ZK tabl. 28 op. 8

4 67. Bespres 0,16 tabl. 28 op Bellergot tabl. 30 op Biodacyna krople 5 ml op Biodroxil 1,0 tabl. x20 op Bioracef 0,5 tabl. 10 op Biotropil 1,2 tabl x60 op Biotyk kaps. op Biofuroxym 0,75g amp. szt Biofuroxym 1,5g amp. szt Bisacodyl czopki x5 op Biseptol 960 tabl. 10 szt Bisocard 0,005 tabl. x30 op Bisocard 0,01 tabl. 30 op Bisocard 0,025 tabl. 30 op Bisohexal 5 tabl. x30 op Boldaloin x 30 tabl. op Buvasodil 0,01 tabl. 30 op Crotamiton płyn op Calcenato tabl. x30 op Calcium tabl. mus. 20 op Capivit A+E kaps. 30 op Cardura 0,004 tabl.30 op Carvedilol 12,5 tablx30 op Carvedilol 6,25 tabl. 30 op. 22

5 91. Carvedilol 0,025 tabl. 30 op Carvetrend 0,00625 tabl. 30 op Cavinton 5 mg tabl. x50 op Cavinton forte 10 mg tabl.x30 op Cazaprol 0,005 tabl. 28 op Ceroxim 0,5 tabl 20 op Cerutin 25 tabl. op Cetalergin 0,01 tabl. 20 op Cewnik urologiczny op Chlorprotixen 0,015 tabl. x50 op Chlorprotixen 0,05 tabl. 50 op Cinnarizinum 25mg tabl. x50 op Cital 0,02 tabl. 30 op Citabax 0,01 tabl. 28 op Citabax 0,02 tabl. x28 op Citropepsin płyn 180 g szt Cipronex 0,025 tabl. 10 op Cipronex 0,05 tabl. x10 op Catalin op Clexane 0,04 amp x10 op Clobederm maść 25g op Clopixol 25 tabl. x50 op Codipar tabl. x50 op Cogiton 10 tbl op. 10

6 115. Cognezil 0,005 tabl. 28 op Cognezil 0,01 tabl 28 op Concor 2,5 tabl. x28 op Contix 0,02 tabl. x28 op Corectin 0,005 tabl. 30 op Cortinef maść 3 g szt Coryol 3,125 tabl. op Crotamiton płyn 100 g szt Cusicrom krople 10 ml szt Clotrimazol krem op Dalacin C 0,3 kaps. 16 op Deflegmin 0,075 kps. 10 op Depakine chr 300 tabl. x30 op Depakine chr. 500 tabl. x30 op Depakine syrop 0,2/5ml 150ml op Deprexetin op Detralex tabl. x30 op Dexamytrex maść 3g op Dexapini syrop 150 g op Diclac amp. 5 op Diclac 0,05 tabl. 30 op Digoxin 1,0 tabl. x30 op Dicloduo 0,075 tabl. 30 op Diabrezide 40 mg tabl. x30 op. 28

7 139. Diaprel MR tabl. x60 op Digoxin 0,1 tabl. 30 op Dilatrend 0,00625 tabl. 30 op Diohespan forte 0,6g tabl. 30 op Dihydroergotamium 0,001 tabl. 20 op Diosminex 0,5 tabl x30 op Diuver 0,01 tabl.30 op Diuresin SR 1,5 mg tabl. x30 op Donectil 0,005 g tabl. 28 op Donectil 0,01 g tabl. 28 op Donepex 0,005 tabl. x28 op Doreta tbl. x10 op Duomox 1g tabl. 20 op Duspatalin retard 0,2 tabl. x30 op Doxepin 10 caps. x30 op Doxepin 0,025 tabl. x30 op Doxycycilinum 0,1 kaps. 10 op Effortil 0,0075g krople szt Efferalgan 0,5 tabl. 16 op Erfin tabl. x 14 op Eltroxin 0,1 tabl. 100 op Encorton 0,02 tabl. x20 op Enerenal 0,01 tabl. x60 op Enerenal 0,02 tabl. x60 op. 72

8 163. Enerenal 0,005 tabl. x60 op Endinex 0,2 op Espumisan kaps. x 25 op Estazolam 0,002 tabl. x20 op Euphyllin 0,3 kaps x30 op Euthyrox 0,075 tabl. 50 op Euthyrox 25 op Euphyllin 0,2 kaps x30 op Exelon plastry 0,0046g/24h x 30 szt Fastum żel 50 g op Faxolet 0,075 kaps 28 op Fluanxol 0,5 x 50 op Fluimucil 0,6 mus. Tabl. op Flunaksol 0,5 tabl. 50 op Flunaxol amp. op Fraxiparine 0,03 amp. op Fibraxine 15 torebek op Finaster 0,005 tabl.30 op Finxta 0,005 tabl. 30 op Finlepsin 0,2 tabl. 50 op Finlepsin 0,4 tabl. 50 op Fenolan 0,3 kaps. 50 op Fokusin 0,4 kaps.30 op Folik 0,4 tabl. 30 op. 4

9 187. Formetic 0,85 tabl. 30 op Formetic 1 tabl. 30 op Formetic 0,5 tabl.30 op Fraxodi 0,6 amp.-strzyk. x10 op Fragmin 0,2 ml amp. szt Famogast 40 x30 op Furagin tabl. x30 op Furosemid 0,04 tabl. x30 op Gasec-20 kaps 28 op Gensulin M30 fiol. op Galvenox 0,5 op. x30 op Gliclada 0,03 tabl. 60 op Glibetic 1 tabl. 30 op Glibetic 2 tabl. 30 op Glibetic 3 tabl. 30 op Glibetic 4 tabl. 30 op Glimehexal 6 tabl. X 30 op Glipid 1 tabl. op Glipid 2 tabl. op Glucosum 20% 10 amp. op Gripex 12 tabl. op Grypolek 12 tabl. op Halidor x 60 op Haloperidol 0,001 tabl.x40 op 64

10 211. Haloperidol krople 10 ml szt Hascofungin 30 g krem op Hascovir 0,4 tabl. 30 op Helason maść 40 g szt Helicid 0,02 x 28 kaps op Hemofer F prolongatum tab.. x30 op Helopan 0,04 x 28 op Hemorectal czopki szt Hepatil 0,15 tabl. 40 op Heviran 0,8 tabl. 30 op Hygroton 0,05 tabl. 20 op Hydrochlorothiazid0,025tabl.x30 op Hydrochlorothiazid0,0125tabl.x30 op Hydrocortisonum 0,02 tabl. 20 op Hydroxyzinum 0,025 tabl. x30 op Hydroxyzinum 0,01 tabl. 30 op Hydroxyzyna syrop 150 ml op Hyzaar tabl. 28 op Imovane 0,0075 tabl. 20 op Indapen tabl. 20 op Indapen 0,0015 tabl. 50 op Indapres 2,5 tabl. x30 op Indix SR 0,0015 tabl. 30 op Influvac szcz. P-gryp. szt. 72

11 235. Inhibace2,5 tabl. x30 op Inhibace 0,5 tabl. x30 op Insulina gensulin M30 5 wkł op Insulina Novomix 30 penfill. x5 op Insulina Mixtrad 30 op Insulina Humalog Mix 25 op Ipp 20 tabl. 28 op Iruxol Mono maść 20 g szt Kaldyum 0,6 kaps. 50 op Kalipoz prolongatum draż. x30 op Kamiren XL 4 op. x30 op Ketokonazol 0,2 tabl. 10 op Ketonal 100 tabl. x20 op Ketonal żel 50 g. op Ketonal 2 ml amp. szt Ketonal 0,05 kaps. 24 op Ketrel 0,025 tbl. x30 op Klabax 0,5 g 14 tabl. op Klarmin 0,5 tabl. 14 op Kventiax 0,025 tabl. 30 op Lacrimal krople 5 ml op Lactulosum syrop 500 ml op Lamotrix 0,025 tabl. 30 op Lamotrix 0,50 tbl. 30 op. 40

12 259. Lanbax 0,03 kaps. 28 op Lantrea 0,015 kaps 28 op Lanzul S 0,015 kaps. 28 op Lanzul 30 kaps. x28 op Larus 0,02 tabl.30 op Linex forte kaps. 20 op Linomag maść 30 g op Lerivon 0,06 tabl. x30 op Lorafen 0,0025 tabl. 25 op Lorista 0,025 tabl. 28 op Loperamid tabl. x30 op Lovastin 0,02 tabl x28 op Lucetam 1,2 tabl. x60 op Madopar 62,5 tabl. 100 op Madopar 125 tabl. 100 op Madopar HBS tabl. 100 op Magne B6 kaps. 50 op Meloxicam 0,015 tbl. op Memotropil 1,2 tabl. 60 op Memotropil 0,4 tabl. 60 op Menthowal krople 10 ml op Metoclopramidum 10mg tabl. x50 op Metformax 850 x30 op Metizol 0,005 tabl. 50 op. 16

13 283. Metocard 0,05 tabl. x30 op Metocard ZK 0,095 tabl. 28 op Metocard ZK 0,0475 tabl. 30 op Metocard ZK 0,025 tabl. 30 op Metoclopramidum 0,01 tabl. op Metronidazol krem 15 g op Metformax SR 0,5 tabl. 30 op Metformax 850 tabl. 30 op Metoprolol 50 tabl. x30 op Miflonide 0,2 kaps. 60 op Milgamma tabl. op Milgama 5 amp op Milocardin krople 15 g szt Mucosolvan syrop 100 ml szt Multi Sanostol syrop 300g szt Naproxen żel 10% 50g op Naclofen inj.75 amp.x5 op Nakom mite tabl.100 op Naproxen 0,5 tabl. 20 op Naproxen żel 50 g szt Natrium chloratum 500 ml szt Natrium chloratum 250 ml szt Natrium chloratum 10 ml amp. szt Neomycyna aerozol 30 ml op. 16

14 307. Neloren 0,6 2 ml amp. 10 op Nimesil 100mg/2g30 saszetek op Nobaxin 0,5 tabl. 3 op Nolpaza 20 mg tabl. X28 op Nolicin 0,4 tabl. 20 op No-spa forte 0,08 tabl. x20 op No-spa 0,04 tabl.20 op Nootropil 33% 125 ml płyn op Oftensin krople 5 ml op Olfen 75 SR tabl. x28 op Olzapin 0,005 tabl.x28 op Orofar 20 pastylek op Ortanol 20 kaps. x28 op Ostenil 70mg tabl. x4 op Otrivin 0,1 aer. 10 ml szt Oxodil 0,012 kaps.60 op Panprazox 0,02 tabl. 28 op Panprazox 0,04 tabl. 28 op Paracetamol 0,5 tabl. 20 op Pectodrill syrop, 250 ml, 200 ml op Pentohexal retard 600 x 30 op Pernazinum 0,1 tabl. 20 op Pernazinum 0,025 tabl. 20 op Piramil 0,0025 tabl. 30 op 32

15 331. Piramil 0,005 tabl. 30 op Perazin 0,1 tabl. 30 op Perazin 0,025 tabl. 30 op Polfenon 0,15 tabl. 20 op Polfilin 0,1 tabl.x60 op Polhumin Mix-3 wkłady 5 szt Polocard 0,15 tabl. x60 op Polocard 0,075 tabl. x60 op Polopiryna S tabl. Rozp. 20 op Polprazol 20 kaps. x28 op Polpril 0,005 kaps. x28 op Polpril 0,01 kaps. 28 op Polpril 0,0025 kaps. 28 op Poltram 0,05 kapsl. x20 op Poltram 0,1 tabl. 20 op Prefaxine 0,075 kaps. 28 op Prenesa 4 x30 op Prestarium 5 mg tabl. x30 op Prestarium 0,01 tabl. 30 op Pridinol 0,005 tabl. x50 op Progastim 0,02 kaps. 28 op Promazin 0,025 tabl. x60 op Promazin 0,05 tabl. x60 op Promazin 0,1 tabl. 60 op. 52

16 355. Protevasc SR 0,035 tabl. 60 op Prostalong complex kaps. x30 op Pudroderm 140 g op Pyoctanina płyn 20 g op Ranigast 0,15 tabl. x60 op Ramicor 0,005 kaps. 30 op Raphacholin C tabl. 30 op Rasoltan 0,05 g 28 tabl. op Rawel SR 1,5 mg tabl. x30 op Refastin 0,1 tabl. 30 op Renazol 0,015 kaps. 28 op Renazol 0,03 kaps 28 op Rivanol 250 g szt Rivanolum 100 ml szt Rovamycine 3mln J.M. tabl. 10 op Rutinacea 90 tabl. op Rutinoscorbin tabl. x30 op Scopolan 0,01 tabl. 30 op Scorbolamid draż. x20 op Simvacard 20 tabl. x28 op Simvacard 0,01 tabl. 28 op Simvasterol 20 tabl. x28 op Siofor 1000 x 30 op Sebidin tabl. op. 12

17 379. Selerin 5mg tabl. x 60 op Seretide Disc dawek op Seronil 0,02 kaps. 30 op Sylimarol 35 mg tabl. 60 op Simcovas 0,02 tabl. 28 op Spasmolina 0,06 kaps. 20 op Spironol 0,025 tabl. 20 op Spironol 100 tabl. x20 op Staveran 120 tabl. x20 op Staveran 0,08 tabl. 20 op Sudocrem 125g maść op Sudocrem 250g maść op Sulfacetamidum krople szt Sulfasalazin 0,5 tabl. 100 op Sumamed syrop 20 ml op Symglic 0,006 tabl. 30 op Tabulettae laxantes tabl. 20 op Tardyferon tabl. op Tamsudil 0,4 kaps. 30 op Tanyz 0,04 kaps. 30 op Tegretol 0,4 tabl. x50 op Tegretol 0,2 tabl.50 op Tenox 10 tabl. x30 op Tenox 5tabl. x30 op. 16

18 403. Test pask. Ascenesia Entrust x 50 op Tialorid mite 0,025 tabl. x50 op Ticlo 0,25 tabl. 60 op Timonil 150 retard tabl. x50 op Timonil 0,3 tabl.50 op Tisercin 0,025 tabl. x50 op Torecam 0,0065 czopki 50 op Tramal retard 0,1 kaps. 10 op Triderm maść 15 g szt Tritace 10 tabl. x28 op Tritace 5 tabl. x28 op Trileptal 0,3 tabl. 50 op Topamax 25mg tabl. 28 op Topamax 0,05 kaps. 28 op Torvacard 0,04 tabl. 30 op Trental 0,4 tabl. 20 op Tribux 100mg tabl. x30 op Trittico CR 0,075 g tabl. 30 op Tramal 0,1 tabl. 10 op Torecan czopki szt Tussicom 200 saszetki 20 op Uprox 0,4 op. 30 op Uroflow 0,002 tabl. 28 op Uroflow 0,001 tabl. 28 op. 8

19 427. Velafax 0,075 tabl. 28 op Valused kaps. 30 op Valzek 0,08 tabl. 28 op Venotrex 0,3 kaps. 50 op Veral żel. 55G op Vessel due kaps 50 op Vestibo 0,024 tabl. 50 op Vicebrol,0,01 tabl. 30 op Vicebrol 0,005 tabl. 50 op Vinpocetine tabl. 50 op Vinpoton 5mg tabl. op Vitaminum B12 0,1 amp. 10 op Vitamia PP op Vitreolent 10 ml krople szt Vivace 0,0025 tabl.. 30 op Vivace 0,005 tabl.. 30 op Venolan kaps. x50 op Verospiron 0,025 tabl. x20 op Verospiron 0,05 kaps. x30 op Velaxin 75 op Valsacor 160 mg tabl. x28 op Xalacom 2,5 ml krople szt Xotepic 0,02 tabl. 28 op Xylometazolin 0,1 krople szt. 4

20 451. Yasnal 5 x 28 op Zalanzo 0,03 kaps. 28 op Zaldiar tabl. 20 op Zinoxx 0,5 g 10 tabl. op Zocor 20 tabl. x28 op Zoxon 0,004 tabl. 30 op Zyrtec 0,01 tabl. 20 op. 40