Kalkulacja i dystans

Transkrypt

1 Diametros nr 5 (wrzesie 2005): Relacja lekarz-pacjent we współczesnej medycynie, w sposób szczególny, jest obarczona kalkulacj. Pojcie kalkulacji odnosi si nie tylko do sfery ekonomicznej, ale równie do kwestii oceny ryzyka zdarze podanych lub niepodanych w przebiegu leczenia choroby u konkretnego pacjenta. Lekarz powinien by nieustannie gotowy do okrelania prawdopodobiestwa wystpienia takich lub innych zdarze, w oparciu o wiedz medyczn i dowiadczenie zawodowe. Jednak kalkulacja w pierwszym z zasygnalizowanych znacze nabiera szczególnej wagi emocjonalnej w sytuacji lekarza obligowanego do podejmowania konkretnych decyzji, na przykład wyboru danej metody leczenia lub zastosowania okrelonego leku przy uwzgldnieniu istniejcych ogranicze finansowych. Ograniczenia te s symptomem krzyowania si relacji lekarz-pacjent z innymi relacjami, w które uwikłany jest lekarz wykonujcy swój zawód. Ograniczenia finansowe mog oddziaływa bezporednio, wrcz bezwzgldnie, na proces leczenia na przykład wtedy, gdy lekarz nie dysponuje z przyczyn ekonomicznych we własnej praktyce medycznej potrzebnymi lekami lub sprztem medycznym, ale równie mog wywiera poredni wpływ wtedy, gdy lekarz jest zobligowany przez dyrektora szpitala do wykonania tylko okrelonej liczby procedur, pomimo realnych moliwoci przekroczenia narzuconego limitu. Czy lekarz jest zatem w stanie w kadej sytuacji zawodowej sprosta deontologicznej zasadzie wyraonej w artykule 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej: Najwyszym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniaj lekarza z przestrzegania tej zasady 1? 1 Kodeks Etyki Lekarskiej (2004), art. 2, pkt

2 Kodeks Etyki Lekarskiej uprzywilejowuje dobro chorego wzgldem dobra orodka medycznego, ale równie wzgldem dobra lekarza leczcego. W przypadkach kalkulacji uwzgldniajcych czynniki ekonomiczne ma to znaczenie niebagatelne. Sytuacja ograniczania limitu przyj pacjentów z powodów finansowych (a nie strukturalnych, czyli rzeczywistych moliwoci wiadczenia usług medycznych) moe stanowi przykład kolizji dobra pacjenta z dobrem osób wiadczcych usługi medyczne: pomimo wykonanej procedury lekarz nie otrzyma dodatkowego wynagrodzenia, orodek medyczny wykona dan usług nie otrzymujc zwrotu poniesionych kosztów. Oczywicie naley odróni sytuacj zaprzestania od zaniechania (niepodejmowania) procesu leczniczego lub diagnostycznego w wyniku wystpowania wspomnianej kolizji. Warto dlatego zwróci uwag w dyskusji na problem ogranicze finansowych w medycynie na art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który w sposób bardzo ogólny odnosi si midzy innymi do takich sytuacji: W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz moe nie podj si lub odstpi od leczenia chorego, z wyjtkiem przypadków niecierpicych zwłoki. Nie podejmujc albo odstpujc od leczenia lekarz winien wskaza choremu inn moliwo uzyskania pomocy lekarskiej 2. Sytuacji wpasowujcych si w t kalkulacj deontologiczn moe by bardzo wiele i o bardzo odmiennej charakterystyce szczegółowej. Najczstsz sytuacj opisywan w przekazach mass-medialnych jest przypadek odmowy przyjcia pacjenta do szpitala z powodu przekroczenia limitu przyj zaprojektowanego przez instytucj wypłacajc szpitalowi rodki finansowe za wykonane usługi medyczne. Odnoszc tak sytuacj do powinnoci deontologicznej przedstawionej w artykule 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej naley w kwalifikowaniu etycznym danej decyzji lekarskiej wzi pod uwag to, czy pacjent, wzgldem którego odmówiono wykonania usługi medycznej był przypadkiem niecierpicym zwłoki. Jeeli nie wymagał niezwłocznej pomocy to, czy za odmow leczenia podała informacja, a nawet wsparcie, w adekwatnej do danej sytuacji formie, celem uzyskania dla niego potrzebnej terapii w innym orodku. Przede wszystkim naley rozway, czy problem tzw. limitów przyj spełnia kryteria szczególnie uzasadnionego 2 Kodeks Etyki Lekarskiej (2004), art

3 wypadku. Problem ten, wbrew pozorom, nie jest łatwy do jednoznacznego rozstrzygnicia, ujawnia jednak istnienie odrbnych kalkulacji anieli zasygnalizowana na pocztku typowa kalkulacja lekarska majca za przedmiot na przykład prawdopodobiestwo powodzenia terapii. Odrbno kalkulacji w medycynie, których przedmiotem nie jest bezporednio sukces terapeutyczny, a raczej sukces ekonomiczny instytucji medycznej, jest zwizana z problemami zarzdzania usługami wiadczonymi przez dan jednostk. W najbardziej ekstremalnych sytuacjach zagroenia ycia lekarz oczywicie nie moe nie udzieli pacjentowi pomocy, przedkładajc dobro chorego nad swoje korzyci lub korzyci orodka, w którym pracuje. Jest równie liczna grupa sytuacji, gdy odesłanie pacjenta do innego orodka jest działaniem stosunkowo bezpiecznym, poniewa prawdopodobiestwo dotarcia do orodka alternatywnego w dobrym stanie, bez dalszego uszczerbku na zdrowiu jest, w przekonaniu lekarza, graniczce z pewnoci. W takich sytuacjach obrona dobra wspólnego, czyli niepogłbianie deficytu szpitala, zgodnie z zaleceniem dyrekcji, jest do zaakceptowania. Kontrowersje moe budzi kwestia potraktowania pacjentów, którzy nie s w a tak dobrym stanie, jak grupa ostatnio wymieniona, ale nie zdradzaj jednoznacznych symptomów zagroenia ycia. W praktyce medycznej takie sytuacje s najczstsze. Kluczowym momentem decyzji co do tego, jak rozstrzygn konkretn sytuacj konfliktu dobra pacjenta z dobrem instytucji, jest decyzja o zakwalifikowaniu lub niezakwalifikowaniu do wykonania usługi medycznej, podejmowana przez lekarza, który jako pierwszy styka si z pacjentem. W szpitalach najczciej lekarzem tym jest lekarz dyurny Izby Przyj. Na nim spoczywa dua odpowiedzialno i presja, co do tego jak postpi w danej sytuacji: czy zakwalifikowa pacjenta do leczenia szpitalnego, leczenia ambulatoryjnego, a moe po wykonaniu pewnych procedur, odesła pacjenta do domu z zaleceniem kontroli w Poradni Lekarza Rodzinnego. Kalkulacja, której dokonuje lekarz pracujcy w Izbie Przyj, opiera si przede wszystkim na jego wiedzy, dowiadczeniu zawodowym, czasami równie na intuicji, ale nie mona jednak w analizowaniu sytuacji decyzyjnej na tym poziomie abstrahowa od istniejcych zwykle nacisków administracyjnych ze strony dyrekcji szpitala, a 219

4 nawet ordynatorów poszczególnych oddziałów, którzy mog dyskretnie sugerowa, aby ogranicza przyjcia pacjentów do przypadków absolutnie koniecznych. Lekarz działajcy pod presj czasu, cierpienia pacjenta, od którego nie zawsze potrafi si zdystansowa, wymogów administracyjnych (równie tych wynikajcych z problemów finansowych instytucji) oraz prawnych (wiadomoci konsekwencji ewentualnych własnych pomyłek) nie moe liczy na jakikolwiek komfort pracy. Mona stwierdzi, e zła sytuacja finansowa instytucji moe redukowa w wiadomoci lekarza i tak ju minimalny obszar dopuszczalnego błdu. W wietle takich zagroe dla autonomii decyzyjnej lekarza bardzo istotny jest zapis artykułu 61 Kodeksu Etyki Lekarskiej: Lekarz urzdu pastwowego, samorzdowego lub jakiejkolwiek innej instytucji publicznej lub prywatnej powinien rzetelnie wypełnia zobowizania zacignite wobec tych instytucji; jednak lekarz nie powinien spełnia polece pracodawcy sprzecznych z zasadami etyki i deontologii lekarskiej 3. Zarzdzanie instytucj medyczn powinno by zwizane z umiejtnoci poszanowania prawa lekarzy w niej zatrudnionych do podejmowania autonomicznych decyzji, które nie bd traktowały warunków ekonomicznych jako przesłanki głównej. Mona zaryzykowa twierdzenie, e intensywno kalkulacji o charakterze ekonomicznym dokonywana przez pracowników zatrudnionych w instytucji medycznej jest wprost proporcjonalna do dystansu, jaki dzieli osob podejmujc okrelon decyzj od pacjenta. Kategori dystansu mona interpretowa z jednej strony jako miar przestrzeni midzyludzkiej, tak jak zaproponował to w analizach proksemicznych E. T. Hall 4, ale równie mona, a nawet naley podkreli, znacznie istotniejszy dla rozstrzygni etycznych, aspekt emocjonalny dystansu pomidzy lekarzem i pacjentem. Zwraca na ten aspekt uwag J. Ortega y Gasset relacjonujc scen mierci człowieka, któremu towarzysz w ostatnich chwilach ycia osoby o zrónicowanym zaangaowaniu emocjonalnym: ona, lekarz, 3 Kodeks Etyki Lekarskiej (2004), art Proksemika bada problemy wynikajce z uytkowania przez człowieka przestrzeni jako aspektu jego kultury. Na gruncie tych analiz Hall wyrónia cztery dystanse, z których kady moe wykazywa ekspresj fazy bliszej lub dalszej. Zob. E. T. Hall, Ukryty wymiar, Muza S.A., Warszawa 2003, s

5 reporter i malarz 5. Lekarz w Izbie Przyj nie jest tak zdystansowany wzgldem pacjenta, jak dyrektor placówki, który pacjenta najczciej moe zna tylko z ewentualnej analizy dokumentacji medycznej. Inny jest poziom zaangaowania emocjonalnego u lekarza opiekujcego si sal chorych, a inny u ordynatora nadzorujcego prac wszystkich lekarzy zatrudnionych w danym oddziale. Moe by to jeden z czynników generujcych rónice w ocenie bilansu finansowego podejmowanych działa. Dla lekarza Izby Przyj czy lekarza oddziałowego bilans finansowy jego działa ma duo mniejsze znaczenie, anieli dla menedera zarzdzajcego placówk czy nawet ordynatora oddziału. Najwikszy stopie zdystansowania si od pacjenta charakterystyczny jest dla pracowników instytucji publicznej, której powierzane s fundusze przeznaczone na finansowanie systemu opieki zdrowotnej. Instytucja wypłacajca szpitalom i innym podmiotom z brany medycznej nalene rodki finansowe za wykonane usługi właciwie traci z oczu pacjenta. Pacjent staje si zbiorem danych statystycznych, do którego dopasowuje si dokumentacj medyczn i ekonomiczn. Jeeli pojcie odpowiedzialnoci za podejmowane decyzje ma dla lekarza frontowego kluczowe znaczenie, o tyle w grupie osób podejmujcych istotne decyzje dotyczce finansowania podmiotów współtworzcych system opieki zdrowotnej, moe istnie nastawienie nie korespondujce z wysiłkami lekarza praktyka. Powodów tego jest wiele, jednym z nich jest zapewne dostrzeganie przez urzdników błdów w zarzdzaniu menederskimi placówkami słuby zdrowia, niedostatki w wyposaeniu uniemoliwiajce wykonywanie kontraktowanych procedur itp. Przyczyn braku porozumienia pomidzy osobami z rónych poziomów zarzdzania systemem opieki zdrowotnej jest równie sytuacja kryzysu strukturalnego, który bardzo dobrze charakteryzuje nastpujca 5 Warto przytoczy wzmiankowany opis: ona, lekarz, reporter i malarz s wiadkami tego samego zdarzenia. Niewtpliwie jednak to jedyne w swoim rodzaju wydarzenie mier człowieka jest przez kadego z nich inaczej odbierane. Postrzeganie ich jest tak róne, e zaledwie mona powiedzie, i ogldaj oni to samo zjawisko. Rónica midzy tym, co widzi pogrona w bólu i rozpaczy ona, a tym, co widzi malarz patrzcy zimno i obojtnie na rozgrywajc si scen, jest tak dua, e właciwie mona by powiedzie, i ogldaj oni dwa róne zdarzenia. Wynika z tego, e ta sama rzeczywisto moe rozszczepi si na wiele odmiennych rzeczywistoci, jeli patrze na ni z rónych punktów widzenia. J. Ortega y Gasset, Dehumanizacja sztuki i inne eseje, tłum. P. Niklewicz, Muza, Warszawa 1980, s

6 opinia: Niska efektywno wiadczonych usług, nadmiar le wyposaonych placówek, wysoka ilo niepotrzebnie zatrudnionych osób, niebezpieczny wzrost długów mówic wprost mamy socjalistyczn słub zdrowia w rodowisku gospodarki kapitalistycznej 6. Niestety naley obawia si, e wiele negatywnych zjawisk moe nie zosta przezwycionych bez rozwiza systemowych. Z drugiej jednak strony nawet najdoskonalsze projekty w tym zakresie nie rozwi trudnoci w podejmowaniu decyzji lekarskich i menederskich, bez wiadomoci prawnej i deontologicznej osób zarówno wykonujcych zawody medyczne, jak i zarzdzajcych zasobami ludzkimi i finansowymi w instytucjach medycznych. Wydawa by si mogło, e jest to syzyfowe postulowanie o wygenerowanie wród osób zarzdzajcych na rónych poziomach systemu opieki zdrowotnej troski o pacjenta i o autonomiczno decyzji lekarskich, ale bez zamierze edukacyjnych znacznie przerastajcych istniejcy styl systemu opieki zdrowotnej trudno o optymizm w refleksji nad moraln problematyk racjonowania ekonomicznego w opiece zdrowotnej. 6 Leczymy si z socjalizmu. Rozmowa z Rudolfem Zajcem, ministrem zdrowia Republiki Słowacji, Rynek Zdrowia, nr 09/2005, /teksty/artykul134.html,