HOT TOPICS 2014 W GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ WARSZAWA, 01 marzec 2014 r. NOWOTWORY TRZONU MACICY Przegląd publikacji w International Journal of Gynecological Cancer w 2013 roku Paweł Knapp Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika afiliowana do Gynecologic Oncology Group przy University of California, Irvine, USA
Rok 2013 próba usystematyzowania genomicznego, metobolomicznego raka błony śluzowej macicy wypracowanie swoistego testu skryningowego szczególnie w kontekście genetycznego raka endometrium
Określenie charakterystyki grupy młodych pacjentek z możliwością wystąpienia z. Lynch w korelacji z nadekspresją białek genu MMR oraz statminy(stmn1) będącej składową PI3K (kinazozależny rec. tyrozynowy) 2660 Pacjentek uczestniczących w badaniu - 111 kryteria włączenia Średnia wieku 43 lata (20-50 rż.) BMI 39.6 kg/m 2 Typ endometrioidalny, stage 1-4, G1-3 Białka genów MMR (Lynch Syndrome) 1. MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 STMN1, pstmn1
destabilizacja mikrotubul------ mitoza pstmn1: Migracja komórkowa Profliferacja komórkowa Zdolność przerzutowania
Pacjentki z utratą ekspresji w genie MMR znamiennie częściej manifestowały niższy stopień klinicznego zaawansowania 58,6% v. 78%, p=0.043 Częściej charakteryzowały się wyższym stopniem histologicznego Zróżnicowania 32,1% v. 13,9%, p=0.034 Znamienie częściej obserwowano LN(+) Nie stwierdzonoznamiennie statystycznie różnic pomiędzy: Wiekiem badanych pacjentek BMI Chorobami współistniejącymi Głębokością inwazji Leczeniem uzupełniającym Nawrotami choroby
Stwierdzono 80,1% badanych charakteryzuje się obecnością pozytywnych odczynów IH dla STMN1, a dodatkowe 14,4% spełnia kryteria znaczącej nadekspresji tego białka Stage III/IV G3 (56,3% v. 15,8%, p=0.001) LVSI (43,8% v. 13,7%, p=0,004) Znamiennie częstsze naciekanie 50% myometrium (38,9% v. 16,7%, p=0,003) pstmn1 Brak znamiennej korelacji wykazano: Typ histologiczny Utrata ekspresji genów MMR DSF (desease free survival) Częstość nawrotów choroby
Główny wniosek badania Statmina----------marker agresywności procesu nowotworowego Determinujący charakter i rozległość zabiegu Rodzaj zastosowanego leczenia uzupełniajacego Kobiety przed 50 rż ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia z. Lynch
Ocena zależności pomiędzy ekspresją białka geny BRCA1 oraz klinicznymi wykładnikami surowiczego raka błony śluzowej macicy W 73 przypadkach surowiczego raka endometrium dokonano immunohistochemicznej analiz z zastosowaniem anty-brca1 (Ab-1) mysich przeciwciał monoklonalnych (MS110) Ocenia poddano: - Intensywność oraz lokalizację świecenia kompleksów immunologicznych - Ekspresję białka BRCA1 w korelacji z PFS Średnia wieku 73 pacjentek uczestniczących w badaniu 70,0 (45,1 89,6)
Autorzy opracowania przyjęli, że wysoka ekspresja białka BRCA1 dotyczy przypadków, w których ponad 75% wykazuje silna reakcję immunohistochemiczną
Analiza: czasu wolnego do wznowy z intensywności świecenia IH nie wykazała istotnych statystycznie różnic z 3 ocenianymi w badaniu poziomami Analiza: czasu wolnego do wznowy w kontekście ilości pozytywnie wybarwionych jader komórkowych surowiczego raka endometrium brak statystycznych różnic Trend dotyczący ekspresji białka BRCA1 w grupie powyżej 75% obserwowanych jąder komórkowych
Analiza: PFS ekspresja białka BRCA1 w ponad 75% obserwowanych jądrach komórkowych/brak ekspresji P=0,002 Średnie PFS(76 100%) 1,41 roku (zakres 0,15 2,79 lat) (0 75%) 2,89 lat (zakres (0,08 15,14 lat)
Ekspresja białka BRCA1 stanowi swoisty wskaźnik prognostyczny przebiegu choroby w surowiczym raku błony śluzowej macicy, podobnie jak w postaci surowiczego raka jajnika t. high-grade Istotne jest określenie wpływu ekspresji białka BRCA1 na przebieg leczenia uzupełniającego w zaawansowanych postaciach surowiczego raka błony śluzowej macicy
Nacieczenie przestrzeni waskularnych koreluje ze zwiększonym ryzykiem nawrotów raka endometrioidalnego endometrium, gorszymi przeżyciami. Wpływ nacieczenia przestrzeni waskularnych w korelacji z czynnikami wysokiego ryzyka raka endometrioidalnego w kontekście nawrotów i całkowitych przeżyć 388 pacjentek z histologicznie potwierdzonym EC Typ endometrioidalny FIGO I, II; G2, G3; ponad 50% nacieczenia grubości mięśnia Średni czas obserwacji 59 miesięcy PFS, OS, DSF
17% badanych pacjentek wznowa procesu nowotworowego Średni czas do wznowy 56 miesięcy (1 194m): LVSI (+) 14 miesięcy
LVSI jedyny, główny czynnik predykcyjny całkowitych nawrotów Dekadowa progresja wieku wzrost ryzyka wznów miejscowych
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej: rozważyć chemioterapię uzupełniającą w przypadkach nowotworów charakteryzowanych obecnością czynników wysokiego ryzyka choroby Chemioterapia oparta na platynie winna być rozważona w przypadkach raka endometrium z obecnością potwierdzonych czynników ryzyka (wiek, LVSI, wielkość guza) w I stopniu klinicznego zaawansowania, G3; oraz w II i III stop. zaawansowania Wniosek Zajęcie przestrzeni LVSI w raku endometrium (G3[-]) stanowi niezależny czynnik predykcyjny gorszego rokowania w tej chorobie. W takich przypadkach należy rozważyć wdrożenie terapii adiuwantowej.
Retrospektywna ocena przydatności algorytmu detekcji węzła wartownika po podaniu niebieskiego barwnika doszyjkowo u pacjentek z histologicznie potwierdzonym rakiem błony śluzowej macicy (stage I) 66 pacjentek w badaniu (2003 2006) 66 pacjentek w badaniu (2003 2006) Podanie błękitu 4 miejsca: 6-9-12-3 Algorytm postępowania: 1. Usunięcie SLN 2. Usunięcie nie-sln 3. Przy braku zmapowanych SLN po jednej stronie miednicy mniejszej LND miedniczna obustronna (w wybranych przypadkach paraaortalna S-II, S-III)
Łącznie usunięto 74 węzły wartownicze (śred. 1.8 ±0.64/pacjentkę)
WNIOSKI Trend geograficznego występowania SLN IGCS 2012 Abu Rastum Przydatność selektywnej lymphadenectomii z wykorzystaniem węzła wartownika w przypadkach raka błony śluzowej macicy w I stopniu klinicznego zaawansowania choroby Postulują bezwzględną konieczność wieloośrodkowych badań Potwierdzających zasadność takiego rozumowania
Ocena wpływu charakteru guza, oraz leczenia adiuwantowego u pacjentek z histologicznie potwierdzonym rakiem błony śluzowej macicy oraz pozytywnymi węzłami chłonnymi (FIGO IIIc) w kontekście całkowitych przeżyć [OS].
1875 pacjentek operowanych w latach 1995-2008 Kryteria włączenia: FIGO IIIc--------- 122 pacjentek 116 pacjentek Typy histologiczne: endometrioidalne, nie-endometrioidalne Średnia czasu obserwacji 31 miesięcy Chirurgia: TAH (n=86), RH (n=7), MRD (n=13), LAVH (n=8), TLF (n=2) LND (n=116) śred. 15 (1 61), paraaortalne(n=76) Radio (n=82): EBRT (n=45), brachy (n=2), combo(n=35) Chemo(n=47)
Potwierdzono, ze zajęcie węzłów chłonnych stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy gorszych całkowitych przeżyć w raku błony śluzowej macicy Zastosowanie radioterapii wydłuża całkowite przeżycia u pacjentek zrakiem endometrium, a przeprowadzone analizy: jednowariantowa i wielowariantowe wskazują, że winna ona być dedykowana w szczególności do pacjentek z typem endometrioidalnym, guz typu high-grade, ParaLN(+) Zasadność wykonywania LND w raku błony śluzowej macicy? Konieczność stosowania uzupełniającego RT, RT+CT?