Czynniki ryzyka przerwania ciągłości torebki

Transkrypt

1 GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Praca na stopień doktora nauk medycznych wykonana w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Kierownik: prof. dr hab. med. Czesław Stankiewicz Krzysztof Kiciński Czynniki ryzyka przerwania ciągłości torebki gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej Promotor: prof. dr hab. med. Czesław Stankiewicz Promotor pomocniczy: dr n. med. Dominik Stodulski Gdańsk 2017

2 Streszczenie Gruczolak wielopostaciowy jest najczęstszym nowotworem łagodnym gruczołów ślinowych. Jest wolno rosnącym guzem makroskopowo otoczonym torebką. Obecność torebki jest często przyczyną niewłaściwego postępowania chirurgicznego polegającego na wyłuszczeniu guza, co bywa przyczyną wznów miejscowych (około 50%). Częstość wznów po powierzchownej parotidektomii wynosi 2-5% i mniej niż 0,4% po parotidektomii całkowitej. Otaczająca guz torebka nie jest pełna i guz wnika palczastymi wypustkami do otaczającego gruczołu ślinowego, z tego też powodu słuszniej należałoby mówić o chorobie rezydualnej niż o wznowie choroby nowotworowej. Skłonność do nawrotów uwarunkowana jest biologicznymi cechami guza, jak również sposobem jego leczenia. Nawroty choroby wiążą się z wysokim ryzykiem pooperacyjnego porażenia nerwu twarzowego, prawdopodobieństwem kolejnego nawrotu po operacji rewizyjnej oraz podwyższonym ryzykiem przemiany złośliwej. Zmniejszenie rozległości zabiegu operacyjnego, a także brak dokładnej diagnostyki obrazowej przed operacją stanowi istotny czynnik uszkodzenia torebki. Badania nad torebką gruczolaka wielopostaciowego wykazały obecność typowych jej cech, które powinny być uwzględniane podczas planowania zabiegu. Torebka charakteryzuje się obecnością wypustek guza, guzków satelitarnych, penetracji, ubytków i cienkich obszarów. Zmiennej grubości torebka eksponowana jest często na dużej powierzchni guza, a operacja w pobliżu torebki związana jest z ryzykiem jej uszkodzenia, a w konsekwencji z nawrotem choroby. Celem pracy było określenie cech torebki gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej w powiązaniu z chirurgicznym leczeniem tego nowotworu, ocena częstości występowania cech torebki z uwzględnieniem danych klinicznych oraz określenie czynników ryzyka uszkodzenia torebki.

3 Przeprowadzono badanie prospektywne w okresie XI.2011 III Objęło ono 102 pacjentów z pierwotnym gruczolakiem wielopostaciowy ślinianki przyusznej. Oceniano wiek i płeć chorych, okres wzrostu guza oraz jego średnicę, konsystencję, podtypy histologiczne, lokalizację w śliniance, czas trwania zabiegu, a następnie cechy torebki guza z uwzględnieniem wybranych parametrów. Zgodnie z klasyfikacją Seiferta i wsp., guzy podzielono na podtypy histologiczne uwzględniając ilość komponentu podścieliskowego: podtyp komórkowy o zawartości zrębu 20-30% podtyp klasyczny 30-50%, podtyp myksoidny do 80%. Definicje cech torebki GW przyjęto zgodnie z opisami przedstawionymi przez Zbärena i wsp. Opisano wybrane cechy dotyczące torebki takie jak: ekspozycja, penetracja, wypustki guza (pseudopodia), guzki satelitarne, ogniskowe ścieńczenia i ubytki. Podziału guzów dokonano uwzględniając: podtyp histologiczny, średnicę, czas wzrostu, lokalizację, grubość torebki, margines tkanki gruczołowej. Celem analizy czynników ryzyka uszkodzenia torebki guzy podzielono na grupy: z zachowanym marginesem tkanki gruczołowej, bez uszkodzenia torebki i z uszkodzoną torebką. Stwierdzono najczęstsze występowanie podtypu myksoidnego 48%, następnie klasycznego 35%, najrzadziej wstępował podtyp komórkowy 17%. Dokonano oceny częstości występowania poszczególnych cech torebki w zależności od podtypu gruczolaka wielopostaciowego. Wartości istotne statystycznie uzyskano dla ogniskowo cienkiej torebki oraz ubytków torebki, które stwierdzano najczęściej w podtypie myksoidnym. Stwierdzono, że podtyp myksoidny cechuje się zazwyczaj cienką torebką. Guzy o średnicy powyżej 2 cm wykazują ekspozycję torebki na dużej powierzchni, a w guzach o średnicy powyżej 4 cm dominują mnogie ubytki torebki. Uznano za właściwe wczesne kwalifikowanie pacjentów do zabiegu, gdy średnica guza nie przekracza 2cm, aby uzyskać margines tkanki gruczołowej wokół guza oraz gdy czas wzrostu nie przekracza roku, ponieważ wówczas dominuje podtyp klasyczny i komórkowy, których cechy torebki wiążą się z mniejszym ryzykiem jej

4 uszkodzenia. Częstość występowania poszczególnych podtypów guza w płacie powierzchownym i głębokim przyusznicy była podobna, ale w guzach płata powierzchownego stwierdzano częściej obecność ciągłej torebki. Ekspozycja torebki występowała we wszystkich guzach płata głębokiego. W 83% przypadków GW doszło od ekspozycji torebki guza, a w ponad 50% miała ona miejsce na dużej powierzchni. Przynajmniej jedna cecha torebki była obecna w 92% naszych przypadków, a dwie lub więcej cechy w 61%. Jedynie 8% guzów nie posiadało żadnej cechy, która wiązałaby się z osłabieniem struktury torebki guza. Opisane cechy torebki oraz ich powiązanie z poszczególnymi podtypami gruczolaka wielopostaciowego wskazują, iż największe znaczenie w procedurze operacyjnej ma zachowanie nienaruszonej torebki. Uszkodzenie torebki guza, a co się z tym wiąże niekompletne usunięcie guza, jest najczęstszą przyczyną nawrotu gruczolaka wielopostaciowego. Uszkodzenie torebki stwierdzono w 19 przypadkach, co stanowiło 18,6% przypadków. Uszkodzenie w 31,6% nie było zauważone podczas zabiegu, a zostało potwierdzone dopiero w badaniu mikroskopowym. Z uwagi na możliwość uszkodzenia torebki guza bez widocznych makroskopowo cech przerwania ciągłości torebki wskazane jest rutynowe kilkakrotne płukanie pola operacyjnego solą fizjologiczną. W analizie jednoczynnikowej stwierdzono różnice istotne statystycznie dla obecności ekspozycji torebki na dużej powierzchni, ubytków torebki, średnicy guza, twardej konsystencji, lokalizacji guza w płacie głębokim, czasu trwania zabiegu oraz wzmożonego ucisku na guz. W analizie wieloczynnikowej stwierdzono istotność ryzyka uszkodzenia torebki dla czasu trwania zabiegu i lokalizacji guza. Istotność statystyczna dla tych czynników w analizie wieloczynnikowej stanowi o ich większej wartości w przewidywaniu ryzyka uszkodzenia torebki w stosunku do pozostałych parametrów. Wyłuszczenie lub zewnątrztorebkowe wycięcie z uwagi na obecność specyficznych cech torebki jest niewystarczające. Zabiegiem rekomendowanym w przypadku gruczolaka wielopostaciowego jest parotidektomia.

5