Przegląd piśmiennictwa Journalof ClinicalOncology Aleksandra Łacko Katedra Onkologii UM we Wrocławiu Oddział Chemioterapii USZK
Największe doświadczenie jednego ośrodka z GTN wysokiego ryzyka Retrospektywna analiza wyników leczenia EMA-CO, po indukcyjnej CTH wg EP (1995-2010) Wyniki porównano z doświadczeniami z lat 1979-1995 (Boweri wsp.) OS-86% przerzuty do wątroby- 27%, OUN- 70%, wątroby i mózgu -10% Poprawa OS z 86% do 95% Analiza przyczyn
Wstępna CT z platyną i etopozydemw niskich dawkach w leczeniu GTD Kohorta chorych leczonych w latach 1979-1995 (n=272) kategoria wysokiego ryzyka (n-151) podczas rozpoznania kategoria niskiego ryzyka (n=121) niepowodzenie monoterapii OS: 86,2% n=11 (4%) wczesnych zgonów z powodu niewydolności krążenia i krwawień po CT Indukcyjna CT EP w niskich dawkach u 23 % chorych EP: DDP-20 mg/m ², VP-16-100 mg/m ²d.1 i 2 co 7 dni przez 1-3 cykle przed EMA-CO Kohorta chorych leczonych w latach 1996-2010 (n=438)-140 wysokie ryzyko, 250 nawrót, ngtt-6 n=13 zgonów: 7 z grupy wysokiego ryzyka i wszystkie chore (n=6) ngtt Wczesne zgony: 0.7% (n = 1; 95% CI, 0.1% to 3.7%) wobec 7.2% (n = 11 z151 chorych; 95% CI, 4.1% to 12.6%) Czynnik prognostyczne dla zgonu: FIGO > 12 pkt i przerzuty do OUN, B-HCG >1000 000 Alifrangis C i wsp.jco 2013;31:280-286
Wyniki leczenia 1996-2010 Przeżycia ogólne (odsetek chorych) Czas (lata ) Alifrangis C i wsp.jco 2013;31:280-286
Berek i wsp. Abs. LBA5002 Immunoterapia w leczeniu raka jajnika M onoclonal antibody I mmunotherapy for M alignancies of O vary by S ubcutaneous A bagovomab
Berek i wsp. Abs. LBA5002. Abagovomab Monoklonalne przeciwciało skierowane przeciw przeciwciału Ab1 (OC-125), które rozpoznaje CA-125 Stanowi sztuczny antygen indukując odpowiedź immunologiczną skierowaną przeciw CA 125 Anty-anty id p-ciało
Berek i wsp. Abs. LBA5002 Abagovomab(ACA 125) w badaniu I/II fazy Konsolidacja abagovumabemu chorych na raka jajnika wrażliwego na pochodne platyny w nawrocie N=42 po CT 3. linii Leczenie: ACA 125 (2 mg) co 2 tygx 4, następnie co miesiąc. U 66.7% chorych odpowiedź immunologiczna (podwyższone stężenie przeciwciał anty-anty idiotypowych) Czas przeżycia u chorych z odpowiedzią immunologiczną: 19.9 ±13.1 miesiąca vs5.3 ± 4.3 m u chorych bez odpowiedzi (P< 0.0001). OS Odpowiedź immunologiczna Wagner U i wsp. Clin Cancer Res 2001;7:1154-1162
MIMOSA (AGO-OVAR 10) Schemat badania Berek i wsp. Abs. LBA5002 CT 1. linii platyna/taksoid NED/CR Stratyfikacja: po cytoredukcji 1cm; > 1cm FIGO (III; IV) CA125 po pierwszych 3 cyklach CT ( 35 U/ml, > 35 U/ml) R A N D O M I Z A C J A Główny parametr oceny: PFS Dodatkowe parametry oceny: OS, odpowiedź immunologiczna 0kres obserwacji (podwójnie zaślepiony) 2:1 Abagovomab 2mg/ml s.c. Leczenie do nawrotu lub 21 miesięcy Placebo s.c. N=888 Faza indukcji: pierwsze 4 iniekcjeiekcje co 2 tygodnie Faza podtrzymująca: iniekcje iekcje co 4 tygodnie, od tygodnia 10. N=596
MIMOSA (AGO-OVAR 10) Wyniki Czas przeżycia wolnego od nawrotu Odpowiedź immunologiczna Brak poprawy w czasie przeżycia, chociaż obserwowano odpowiedź immunologiczną Sabbatini P i wsp. JCO 2013;31:1554-1561 Berek i wsp. Abs. LBA5002
Leczenie konsolidujące raka jajnika Chemioterapia Wydłużone leczenie 1. linii Leczenie podtrzymujące schematem bez oporności krzyżowej (3-4 cykle) IP CT HDCT Radioterapia WART IP 32p Leki biologiczne P-ciało 90YmuHMFG1 (obiecujące wyniki bad. II fazy, (-) bad. III fazy) Oregovomab (obiecujące wyniki bad. II fazy, (-) bad. III fazy) Abogavomab (anty-idiotypowa szczepionka) Bewacyzumab(GOG 218) Olaparib Bewacyzumab Cedyranib Pazopanib
Badany związek pomiędzy ekspozycją na czynnik środowiskowy, a etiologią nowotworu 1970. estrogeny rak trzonu macicy 2002 (WHI) HTZ rak piersi Metaanalizabadań obserwacyjnych wykazała 22% zachorowalności na raka jajnika u kobiet stosujących HTZ (E), mniejszy efekt (10% ) HTZ (E + P) Zmniejszenie zachorowalności na raka jajnika po 2002 roku-raport WHI
Zmiany zachorowalności na raka jajnika Standaryzowany współczynnik zachorowalności na raka jajnika w US- 1995-2008 Yang H P i wsp. JCO 2013;31:2146-2151
Zmiany zachorowalności u kobiet w US 50 (North American Association of Central Cancer Registries Incidence, 1995-2008). Yang H P i wsp. JCO 2013;31:2146-2151
Zmiany zachorowalności u kobiet w US 50 (North American Association of Central Cancer Registries Incidence, 1995-2008). Największe zmniejszenie zachorowalności u kobiet najbardziej narażonych na HTZ, Mniej zachorowań na nowotwory surowicze i endometrioidalne Yang H P i wsp. JCO 2013;31:2146-2151
SetiawanW i wsp. JCO 2013 2607-2618
Czynniki ryzyka dla raka endometrium typ I iii Materiał: Analiza zbiorcza 10 badań kohortowych 14 badań typu case-control : n- 14,069 (rak endometrium) i n- 35,312 (kontrola) Typ I : endometrioidalny(n = 7,246), gruczolakoraknos (n = 4,830), gruczolakorak ze zróżnicowaniem płaskonabłonkowym (n = 777) Typ II- surowicze (n = 508) i mieszanokomórkowe (n = 346) Wyniki:Dla obu typów czynnikami ryzyka (w tym samym stopniu): liczba dzieci, hormonalna antykoncepcja, palenie tytoniu, wiek pierwszej miesiączki, cukrzyca. BMI większy wpływ na raka endometrium typu I niż typu II Czynniki ryzyka dla raków endometrioidalnych G3 i typu II - podobne.
Związek pomiędzy czynnikami ryzyka zachorowania na raka trzonu, a typem nowotworu SetiawanW i wsp. JCO 2013 2607-2618
Czynniki ryzyka dla raka endometrium typ I iii Wnioski: Wiele wspólnych czynników ryzyka. Etiologia raka trzonu typ II nie wydaje się całkowicie niezależna od estrogenów.
Rak trzonu macicy chorobą metaboliczną Odsetek dorosłych z nadwagą/otyłością
Vergote i wsp. Abst. 5010 Enzastauryna Inhibitor kinazy białkowej beta Wpływa na szlak sygnałowy VEGFR 2 Poprzez aktywację kinaz MEK i MAP Apoptoza
PXL +/-Enzastaurinw leczeniu 1. linii zaawansowanego raka jajnika Randomizacja CT 1. linii Leczenie podtrzymujące Obserwacja Etap 1 Etap 2 Etap 3 Etap 4 Enzasturin 1125 mg PXL + Karboplatyna (PC) N=73 PXL + Karboplatyna + Enzastaurin (PCE) N=69 Placebo Enzastaurin 500mg Ocena wstępna 6 cykli 3 lata > 30 dni co 21 dni Vergote I B i wsp. JCO 2013;31:3127-3132
PXL +/-Enzastaurinw leczeniu 1. linii raka jajnika Vergote I B i wsp. JCO 2013;31:3127-3132 Mediana PFS 15,2 vs18,9 m HR 0,80 (0,50-1,29) P = 0,037 PFS po 18 m: 42,5 vs54,9 PFS po 24 m: 28,2 vs35,2
Receptor dla kwasu foliowego (FR) 1. Cel molekularny 2. Lek N=147 P=0,012 Czas przeżycia (miesiące) -- FR-alfa: nadekspresjaokoło 90% nowotworów jajnika -- związek FR z rokowaniem EC145: skoniugowanyfolanz alkaloidem barwinka (hydrazydem dezacetylwinblstyny DAVLBH)
Mechanizm działania EC145 Drogą endocytozy dostarcza lek do kom guza Przyłącza się do rec. dla kwasu foliowego (FR)
Naumann i wsp. Abst. 5045 Schemat badania PRECEDENT Chore oporne na leczenie platyną N=91 R 2 : 1 EC 145 2, 5 mg tydz1, 3 /4 tyg PLD 50 mg/m / 4 tyg PLD 50 mg/m / 4 tyg
ECD-145 w leczeniu platynoopornegoraka jajnika Badanie PROCEDENT PFS (%) Czas (miesiące)
Rak trzonu macicy EBRT w leczeniu raka trzonu macicy w st.i N=568 Rak trzonu st.i Po BSO + VBRT N=13 wyłączonych N=280 Obserwacja N=288 EBRT Chore leczone w latach 1968-1974 - mediana wieku: 60 lat - obserwacja >20 lat - wnioski z badania: brak korzyści z EBRT TECHNIKA NAPROMIENIANIA Skrzyżowanie krzywych po 25 latach A#5007 Mahner i wsp. ASCO 2012
OS w ITT i podgrupach wiekowych Przeżycia ogólne Czas (lata) < 60 r. ż > 60 r.ż Przeżycia ogólne Czas (lata) Przeżycia ogólne Czas (lata) Onsrud M I wsp. JCO 2013;31:3951-3956
Rak trzonu macicy Wpływ EBRT Czas ogólnego przeżycia u chorych < 60 r. ż Ryzyko wtórnych nowotworów u chorych < 60 r. ż HR: 1,99 (95% CI: 1,27-3,10) 25% wzrost względnego ryzyka zachorowania na wtórne nowotwory ryzyko rośnie wraz z upływem czasu, po 30 latach największe Dotyczy zwłaszcza zachorowania na raka jelita grubego i raka pęcherza A#5008 Lindemann i wsp. ASCO 2012
A#5008 Lindemann i wsp. ASCO 2012 Rak trzonu macicy Wpływ EBRT
EBRT w leczeniu raka trzonu macicy w st.i U chorych z grupy wysokiego i pośredniego ryzyka nawrotu EBRT poprawia kontrolę miejscową, żadne badanie nie wykazało korzyści w przeżyciach ogólnych u chorych na wczesnego raka trzonu macicy U chorych z niskim ryzykiem nawrotu(ia/b grade1/2) EBRT może skracać czas przeżycia EBRT powinna być prowadzona wyłącznie u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu miejscowego Wysokie ryzyko nawrotu miejscowego zwykle koreluje z ryzykiem rozsiewu CTH + RTH???? (PORTEC 3)
Niepotrzebne leczenie Overtreatment problemem onkologii Leczenie radykalne 1. Dobór chorych na podstawie czynników ryzyka - często niejednoznaczne wskazania - kategoria pośredniego rokowania - Brak standayzowanej definicji wysokiego ryzyka 1. Powikłania wczesne 2. i odległe 3. Okaleczenia 4. Koszty 5.. 2. Oczekiwania chorych NNT, NNH