Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej PP_1
PP_2
Chory po zatorowości płucnej 1. Jak i jak długo leczyć 2. Późne następstwa OZP Nawroty Nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo zatorowej (CTEPH) 3. Inne zagrożenia Nowotwory choroby sercowo naczyniowe PP_3
Silne czynniki ryzyka ŻChZZ (> 10) złamanie kości kończyny dolnej (biodro, noga) wymiana stawu biodrowego lub kolanowego Przebyta ŻChZZ duże zabiegi chirurgiczne duże urazy Urazy rdzenia kręgowego Hospitalizacja z powodu migotania przedsionków, zawału serca, lub niewydolności serca w ciągu ostatnich 3 mcy urazy rdzenia kręgowego PP_4
Leczenie Zatorowości Płucnej profilaktyka pierwotna Leczenie ostry okres 5 dni Leczenie długotrwałe Leczenie bezterminowe min 3m-ce bezterminowo Prof.pierw. leczenie, profilaktyka wtórna * Okresowa ocena ryzyka i zysków leczenia PP_5
Leczenie Przewlekłe Zatorowości Płucnej Cele leczenia 1. Dokończenie leczenia ostrego epizodu ZP 2. Prewencja nawrotów ZP Ryzyko nawrotu po leczeniu przeciwkrzepliwym związane z: Skutecznością leczenia epizodu Indywidualnym ryzykiem nawrotu ZP PP_6
Chorzy z zatorowością płucną ZP pierwszorazowa Odwracalne, przejściowe (związane z okolicznościami) czynniki ryzyka (np. zabiegi operacyjne, złamania) ZP idiopatyczna Nieodwracalne, stałe (związanymi z chorym) czynniki ryzyka - nowotwór - trombofilia ZP nawrotowa PP_7
ŻChZZ pierwszy epizod odwracalne czynniki ryzyka Częstość nawrotu ŻChZZ po zaprzestaniu leczenia przeciwkrzepliwego niska ok. 3% rocznie PP_8
Zatorowość płucna pierwszy epizod nieodwracalne czynniki ryzyka Choroba nowotworowa, ciężka trombofilia (szczególnie zespół antyfosfolipidowy), przewlekła zaawansowana niewydolność serca, przewlekła niewydolność oddechowa. Wysokie ryzyko nawrotu >10% rocznie PP_9
Zatorowość płucna pierwszy epizod nieodwracalne czynniki ryzyka Choroba nowotworowa, ciężka trombofilia (szczególnie zespół antyfosfolipidowy), przewlekła zaawansowana niewydolność serca, przewlekła niewydolność oddechowa. Wysokie ryzyko nawrotu >10% rocznie PP_10
Ryzyko nawrotu ŻChZZ Nowotwór RR 3.0 Przebyta ŻChZZ RR 1.5 płeć (M vs K) RR 1.6 przeciwciała antyfosfolipidowe RR 2.0 wrodzona trombofilia RR 1.5 resztkowe skrzepliny (ZŻ) lub przeciążenie PK (ZP) RR 1.5 ujemny D-dimer RR 0.4 PP_11
Zatorowość płucna idiopatyczna 2008 Częstość nawrotów pośrednia, około 4.5-5% rocznie ALE.. PP_12
Idiopatyczna ŻChZZ Ryzyko nawrotu 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 3 miesiące 1 rok 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 miesiące PP_13 Agnelli et al., N Engl J Med 2001
Nawrót ŻChZZ Nawrót ŻChZZ Nawrót DABI 1.8% vs WARFA 1.3% HR 1.44; (0.78-2.64) Nawrót DABI 0.4% placebo 5.6% HR 0.08; 0.02-0.25; P<0.001) PP_14
Leczenie ostre i długoterminowe Leczenie przedłużone: Objawowa ŻChZZ + niewyjaśnione zgony Nawroty 7% u nieleczonych przewlekle NNT 15 PP_15
Leczenie doustne chorych z OZP OSTRA ZATOROWOŚĆ PŁUCNA Wysokie ryzyko Pośrednie wysokie ryzyko Pośrednie niskie ryzyko Niskie ryzyko Pierwotna reperfuzja Antykoagulacja Monitorowania rozważyć ratunkową reperfuzje Hospitalizacja Antykoagulacja Rozważyć wczesny wypis Leczenie ambulatoryjne PP_16 Doustne leki Jeżeli pewność że nie będzie konieczności trombolizy
Chorzy niewysokiego ryzyka Leczenie antagonistami wit K Jest zalecane rozpoczęcie antykoagulacji lekami parenteralnymi jeszcze w czasie diagnostyki u ch. w wysokim i pośrednim pr. OZP LMWH lub fondaparyną jest zalecaneu większości chorych z OZP Równocześnie w leczeniem parenteralnym stosowanie AWK jest zalecane z docelowy INR 2,5 (2-3) I I I C A A Uwaga rozpoczęcie leczenia doustnymi antykoagulantami wskazane jedynie u chorych w pełni stabilnych hemodynamicznie, bez ryzyka dekompensacji hemodynamicznej. PP_17
Doustne antykoagulanty nie antagoniści Vit K DAnonVKA w leczeniu ŻChZZ 2009 2010 2012 2013 2013 PP_18
DAnonVKA w ostrej fazie u chorych niewysokiego ryzyka Rekomendacja Klasa Poziom Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AWK zalecane jest leczenie riwaroksabanem2x15mg przez 3 tyg., a następnie 1x20mg/d Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AWK zalecane jest leczenie apiksabanem 10mg 2xd przez 7 dni a następnie 5mg 2xd Jako alternatywa dla AWK zalecane jest zastosowanie dabigatranu po ostrej fazie (5dni) leczenia parenteralnego 2x150mg lub 2x110mg u chorych >80rż lub przyjmujących werapamil DAnonVKA nie są zalecane u chorych ze znaczną dysfunkcją nerek III A I I I B B B PP_19
Leczenie przewlekłe Rekomendacja Klasa Poziom u chorych z przemijającymi czynnikami ryzyka zalecana jest 3 miesięczna antykoagulacja U chorych idiopatyczna OZP zalecana jest antykoagulacja przez co najmniej 3 mce Bezterminowa antykoagulacja jest zalecana u chorych z drugim epizodem idiopatycznej OZP I I I B A B PP_20
Leczenie przewlekłe Rekomendacja Klasa Poziom Riwaroksaban 20mg/d, dabigatran 2x150mg lub 2x110mg u chorych >80rż lub przyjmujących werapamil, lub apiksaban 2x2,5mg powinny być rozważone jako alternatywa dla AWK z wyjątkiem chorych ze znaczną dysfunkcją nerek U chorych otrzymujących antykoagulację zalecana jest okresowa ocena bilansu korzyści ryzyko U chorych odmawiających przyjmowania antykoagulacji lub jej nietolerujących w wydłużonej terapii można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego IIA I IIB B C B PP_21
ryzyko 402 ch (6.6%/r ASA vs. 11.2%/r PLA; HR 0.58; 95% CI 0.36-0.93) Miesiące PP_22
Rozwój neo po OZP do 10% ch. z idiopatyczną ŻChZZ rozwinie nowotwory większość przypadków w ciągu 1 2 lat po OZP Rozwój nowotworu podobnie często u chorych z idiopatyczną ZP i ZP po operacji Rzadziej u chorych z ZChZZ po urazach. Eur J Cancer 2012 PP_23
Poszukiwanie neo u chorych z OZP Intensywne poszukiwanie neo w porównaniu do podstawę diagnostyki bez wpływu na 5 letnie przeżycie J Thromb Haemost 2005; poszukiwanie neo powinno być ograniczone dokładnej oceny klinicznej, podstawowych badań lab i rtg klp PP_24
Riete Registry śmiertelność 3 miesięczna 26.4% u ch z neo 4.1% bez neo Neo bardzo istotny czynnik ryzyka Śmiertelności całkowitej Śmiertelności związane z OZP Powikłań krwotocznych J Thromb Haemost 2008 Nowotwór zwiększa ok 3 razy ryzyko zgonu i nawrotu ZP PP_25
Leczenie OZP u chorych z neo Rekomendacja Klasa Poziom Chorzy z OZP i neo przez 3-6 mcy leczenie LMWH Iia B U chorych z OZP i neo należy rozważyć bezterminową antykoagulację do wyleczenia neo IIa B PP_26
Chory po OZP jakie badania kontrolne? CT klp?, echo??.. Rutynowo nie, chyba że: podejrzenie nawrotu OZP Utrzymująca się duszność, obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego PP_27
Podejrzenie nadciśnienia zakrzepowo zatorowego Rekomendacja Klasa Poziom Należy rozważyć diagnostykę CTEPH u chorych po OZP z utrzymująca się dusznością Rutynowe wykonywanie badań diagnostycznych u wszystkich chorych po OZP nie jest zalecane IIa III C C PP_28
Rozwój nadciśnienia płucnego po ostrej ZP (n=223, obserwacja 94 mce) po 2 latach 3.8 % (95% CI 1.2-6.5) czynniki ryzyka rozwoju CTEPH: mężczyźni nasilone zaburzenia perfuzji (scynty) idiopatyczna ZP Przebyta wcześniej ZP Pengo NEJM 2004 PP_29 Obserwacja własne 294 chorych po OZP (FU min 6mcy sr. 1,6 r ) CTEPH 4%
Algorytm diagnostyczny u chorych z podejrzeniem nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo zatorowej. Kliniczne podejrzenie CTEPH Badanie echo TR>2.8m/s I 3 mce skutecznej antykoagulacji Scyntygrafia perfuzyjna Prawidłowe Pośrednie Co najmniej 1-2 ubytki segmentalne CTEPH Wykluczone CTEPH Niepewne CTEPH prawdopodobne PP_30 Dalsza diagnostyka Angiografia..
CTEPH leczenie Operacja leczenie z wyboru Potencjalna opcja plastyka tt płucnych PP_31
ostra ZP CTEPH OZP z elementami przewlekłej PP_32 Uprzejmość Prof. A.Biedermana IK Warszawa
PP_33
Ryzyko zdarzeń tętniczych wyższe u ch. z idiopatyczną VTE: niż w gr. kontrolnej IRR 1.87,(95% CI 1.32 2.65] niż w wtórnej VTE IRR 1.86, (95% CI 1.19 2.89). 0,46% pacjent/rok vs 0,36% pacjent/rok idiopatyczna VTE vs wtórna VTE Zawał IRR 1.65, (95% CI 1.19 2.29) Udar IRR 1.71, (95% CI 0.89 3.30) Conclusions: Patients with unprovoked VTE have a higher risk of arterial cardiovascular events than patients with provoked VTE over long-term follow-up. PP_34
Chory po OZP Wymaga: 1. Indywidualizacji czasu leczenia p-krzepliwego 2. Badań w kierunku trombofilii (wybrani chorzy) 3. W przypadku idiopatycznej (pooperacyjnej?) OZP oceny klinicznej w kierunku neo 4. Badań w kierunku CTEPH jeżeli utrzymuje się obniżenie wydolności 5. dobrej kontroli czynników ryzyka miażdżycy PP_35