Chory leczony przeciwpłytkowo lub przeciwkrzepliwie w okresie okołooperacyjnym

Transkrypt

1 Chory leczony przeciwpłytkowo lub przeciwkrzepliwie w okresie okołooperacyjnym Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital Dzieciątka Jezus PP_1

2 Leczenie p-krzepliwe główne zastosowania Prewencja udaru u chorych z migotaniem przedsionków Prewencja zatorów u chorych z protezami mechanicznymi Leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej PP_2

3 Leczenie p-płytkowe główne zastosowania Prewencja pierwotna powikłań miażdżycowych u chorych podwyższonego/ wysokiego ryzyka - wskazanie łagodne Leczenie chorych z migotaniem przedsionków Leczenie chorych z już rozpoznaną miażdżycą np. stabilną ch. wieńcową, Leczenie chorych po niedawnych ostrych zespołach wieńcowych (12 mcy) PP_3

4 Leki przeciwkrzepliwe Heparyny Antagoniści wit K nowe leki przeciwkrzepliwe tzw DAnonVKA (Pradaxa, Xarelto) PP_4

5 Leki p-płytkowe Kwas acetylosalicylowy Klopidogrel Prasugrel Effient Ticaglerol Brilique PP_5

6 Odstawić czy nie odstawić??? Bridge or not to bridge??? PP_6

7 Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem PP_7

8 7372 Ch WARFA, 2803 przerwań 30% ch w 2 lata. t. Pomostowa 24% (n=665), częściej u ch. z przebytymi powikłaniami SN CHA2DS2-VASc>2 podobnie PP_8 Bridging anticoagulation is used in one quarter of anticoagulation interruptions and is associated with higher risk for bleeding and adverse events. These data do not support the use of routine bridging, and additional data are needed to identify best practices concerning anticoagulation interruptions.

9 W przypadku grupy niskiego ryzyka większość pacjentów może pozostać czasowo bez leczenia antykoagulacyjnego, (bez konieczności stosowania pomostowego ), a po wykonanym zabiegu/operacji powrócić do dotychczasowej terapii doustnymi antykoagulantami większy problem okołozabiegowe odstawienie antykoagulacji u pacjentów wysokiego i umiarkowanego ryzyka. PP_9 Co to znaczy: Niskie? Umiarkowane? Wysokie?

10 Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych Niskie ryzyko Migotanie przedsionków CHA2DS2Vasc 0 2 pkt, bez udaru lub TIA Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Przebyty jeden epizod ZCHZZ przed >12 mies., bez innych czynników ryzyka Mechaniczna zastawka serca dwupłatkowa proteza aortalna bez MP i innych czynników ryzyka udaru mózgu PP_10 Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2009

11 Skala CHA 2 DS 2 Vasc ocena ryzyka udaru u chorego z MP Czynnik ryzyka Punktacja Niewydolność serca/ dysfunkcja LK 1 Nadciśnienie tętnicze 1 Wiek 75 lat 2 Cukrzyca 1 Udar/TIA, zator obwodowy 2 Wiek Pleć żeńska 1 Maksymalny wynik PP_11 11

12 Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych PP_12 Migotanie przedsionków CHA2DS2Vasc 3 5 pkt UWAGA obecnie 4 pkt duże ryzyko Pośrednie ryzyko Żylna choroba zakrzepowozatorowa Epizod ŻChZZ w ostatnich 3-12 mcy Nawrotowa ŻChZZ Choroba nowotworowa (w ostatnich 6 m-cach lub w okresie terapii paliatywnej) Mechaniczna zastawka serca dwupłatkowa proteza aortalna + MP lub TIA, NS, EF<35%, wiek >75 lat Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012

13 Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych Duże ryzyko Migotanie przedsionków CHA2DS2Vasc (>4)>6 Niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA, wada reumatyczna serca Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty epizod ŻChZZ Ciężkie trombolfilie Mechaniczna zastawka serca Każda proteza zastawki dwudzielnej Niedawno (ostatnie 6 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA PP_13 Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012

14 Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie 1. Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem 2. Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych PP_14

15 Ryzyko krwawienia w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Niskie Ryzyko krwawienia Małe Rodzaj operacji ekstrakcja zęba (ale nie wielu) operacja zaćmy zabiegi dermatologiczne punkcja stawu endoskopia diagnostyczna plastyka przepukliny koronarografia Eur Heart J, 2007; 28: PP_15

16 Ryzyko krwawienia w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Pośrednie Ryzyko krwawienia pośrednie (konieczne zachowanie ostrożności w trakcie ew. leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołozabiegowym) Rodzaj operacji resekcja polipa jelita grubego (szczególnie o wymiarze > 2 cm) biopsja nerki biopsja prostaty wszczepienie stymulatora serca wszczepienie kardiowertera / defibrylatora PP_16 Eur Heart J, 2007; 28:

17 Ryzyko krwawienia w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego DUŻE PP_17 Ryzyko krwawienia duże (konieczne zachowanie szczególnej ostrożności w trakcie ew. leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołozabiegowym) Rodzaj operacji zabiegi neurochirurgiczne wymiana zastawki serca pomostowanie aortalno-wieńcowe duże operacje brzuszne operacja tętniaka aorty duże operacje naczyniowe duże operacje ortopedyczne (kolano, biodro) prostatektomia, chirurgia pęcherza moczowego torakochirurgia rekonstrukcyjne operacje plastyczne rozległe operacje onkologiczne biopsja tkanki bez możliwości ucisku nakłucie tętnicy bez możliwości ucisku Eur Heart J, 2007; 28:

18 Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie 1. Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem Ryzyko krwawienia małe Ryzyko krwawienia pośrednie lub duże Nie ma konieczności przerywania leczenia DAK przed zabiegiem 2. Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych Ryzyko małe Ryzyko pośrednie lub duże PP_18

19 Tętnicze powikłania zatorowo zakrzepowe ryzyko wysokie incydenty zakrzepowozatorowe tj. udaru niedokrwiennego mózgu lub zatorowość obwodowa >10%/rok (mechaniczne zastawki, CHADSVasc>5(4)). ryzyko umiarkowane 5 10%/rok. PP_19

20 Żylna Choroba zakrzepowo zatorowa Ryzyko wysokie Powikłania zakrzepowe w ciągu miesiąca od odstawienia leczenia antykoagulacyjnego może przekraczać 10%, ryzyko umiarkowane 2 10%. UWAGA: Szczególnie niebezpieczne może się okazać odstawienie leków w pierwszym miesiącu leczenia zakrzepicy żył głębokich, kiedy ryzyko nawrotu choroby wzrośnie do około 40%!!!! PP_20

21 Chorzy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo zatorowych w okresie okołooperacyjnym 1. MP w CHA2DS2-VASc min 4 2. Proteza mechaniczna lub nowa biologiczna (3 mce) 3. Plastyka mitralna 3 mce 4. ZCHZZ 3 mce 5. Trombofilia (duża) Postępowanie: Odstawienie leczenia p-zakrzepowego AWK u ch. wysokiego ryzyka ryzykowne u pozostałych niskie można Zalecana terapia pomostowa u chorych leczonych AWK! UFH lub LMWH terapeutyczne dawki LMWH podskórnie 1/d lub 2/d, Chory niskiego ryzyka LMWH profilaktyczna dawka 1/d, ch. wysokiego ryzyka dawka terapeutyczna 2x/d Ostatnia dawka 12 godz przed zabiegiem PP_21

22 Decyzja kliniczna wysokie ryzyko Warfarynę odstawiono 5 dni przed biopsją prostaty zalecono kontrolę INR dzień -3, Dzień -3 INR zlecono enoksaparynę 1mg/kg mc/2xd Ostatnia dawka 1mg/kd mc 24 godz przed zabiegiem rano dzień -1 Dzień 0 zabieg powrót do warfa wieczorem wraz z enoksa do czasu INR >2. PP_22 1. Healey JS i wsp. Circulation 2012;126:343 8

23 Jak długa powinna byc przerwa między ostatnią dawką NDA a operacją? Przerwa zależy od: 1. Stosowanego leku 2. Klirensu kreatyniny 3. Ryzyka krwawienia związanego z operacją PP_23 23

24 Zalecana przerwa zależnie od stosowanego leku, zabiegu i funkcji nerek PP_24 Europace 2013, 15, Postępowanie okołooperacyjne wymaga indywidualnych decyzji KONIECZNE OZNACZNIE egfr 24

25 Przygotowanie do zabiegu chorych leczonych lekami antyagregacyjnymi Aspiryna, klopidogrel ticaglerol PP_25

26 UWAGA NA CHORYCH Po ostrych zespołach wieńcowych Po implantacji stenów tt wieńcowych PP_26

27 Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej Klasa zaleceń Poziom DAPT co najmniej 1 m po BMS I A DAPT jest wskazane przez 6m po DES I B U chorych po OZW DAPT 12 mcy I A Krótszy okres DAPT (< 6M) po DES można rozważyć u pacjentów z grupy dużego ryzyka krwawienia DAPT może być stosowany > 6M u pacjentów z grupy dużego ryzyka niedokrwienia i małego ryzyka krwawienia Zaleca się dożywotnie stosowanie jednego leku p/płytkowego, zwykle ASA Iib IIb I A C A PP_27

28 4-8% chorych po implantacji stentów operacja w ciągu roku, i 23% ch. w ciągu 5 lat. Krwawienie 3.4 częstsze podczas podwójnej terapii p-płytkowej niż podczas stosowania samej aspiryny PP_28

29 Zakrzepica w stencie po PCI Do 2(3)% w ciągu 2 lat szczególnie po OZW i jeśli brak DAPT. 60% zakrzepic w ciągu pierwszego miesiąca PP_29

30 Wzrost ryzyka PCI w OZW, przebyta zakrzepica w stencie, LVEF <35%, Niewydolność nerek lub cukrzyca Steny DES nowej generacji redukcja ryzyka zakrzepicy CABG lub OZW leczono zachowawczo POBA wysokie ryzyko 1 miesiąc pośrednie 1-6 cy, niskie > 6 mcy. wysokie ryzyko 2 tyg, Pośrednie 2-4 tyg niskie > 4 tyg PP_30

31 OZW Ryzyko związane z przerwaniem terapii p-płytowej u chorego po plastyce tt wieńcowych PP_31

32 Chory przed operacją leczony p-płytkowo po implantacji stentów wieńcowych DAPT min 1 mc (BMS) 3 mce 3 (nowej generacji DES) niezależnie od ostrości ch. Wieńcowej. Zabiegi chirurgiczne w ośrodkach z 24/7 hemodynamiką Odstawienie jednego leku p-płytkowego na 5/7 dni przed zabiegiem. Powrót gdy jak tylko hemostaza pozwala. Uwaga cały czas należy kontynuować ASA PP_32

33 Ticaglerol Lekarz może zalecić przerwanie stosowania leku Brilique na 7 dni przed planowanym zabiegiem. PP_33

34 UWAGA U chorych po niedawnym OZW czy po implantacji stentów tt wieńcowych nie można zastąpić leczenia p-płytkowego leczeniem heparynami Heparyny do prewencji zakrzepicy żylnej a nie w stencie PP_34

35 Bezpieczne przeprowadzenie chorego w okresie zabiegu PP_35

36 ASA + CLO - ASA + CLO - ASA - CLO - ASA + CLO + ASA + CLO - ASA + CLO - ASA + CLO - ASA + CLO - ASA + CLO + PP_36

37 NIE ODSTAWIAJMY LECZENIA p-krzepliwego lub p-płytkowego 12 mcy po ozw (DAPT) 3 (6) mce po implantacje stentu 3 mce po zatorowości Mechaniczna zastawka serca Chory z MP wysokiego ryzyka udaru np. juz po udarze Zawsze decyzje indywidualne PP_37

38 Jedyne randomizowne badanie oceniające ryzyko okołooperacyjnych krwawień podczas stosowania aspiryny 75mg/d Bez zwiększenia liczby krwawien!!! Br J Anaesth. 2010;104: PP_38

39 The increase of MACE might be due to the perioperative discontinuation of antiplatelet therapy. MACE rate was 2.6% in the overall population, which increased to 13.3% in patients undergoing early surgery Risk of perioperative MACE is higher within the first months after stent implantation PP_39

40 Planowe zabiegi Elective non-cardiac surgery could be performed reasonably safely in carefully selected patients when: at least six months have elapsed since DES implantation from 46 to 180 days after BMS implantation. PP_40

41 PP_41 Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel during the week preceding a surgical intervention is an accepted contraindication to any form of regional anaesthesia.

42 Leczenie antyagregacyjne aspiryna/klopidogrel U poddawanych zabiegom o małym ryzyku krwawienia (zabiegi stomatologiczne, w obrębie skóry, operacja zaćmy) nie ma potrzeby odstawiania przewlekle stosowanej aspiryny. Leczenie antyagregacyjne powinno zostać przywrócone w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu. Uwaga aspiryna stosowana w prewencji pierwotnej może być odstawiona PP_42