Denerwacja nerek stan wiedzy Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii

Transkrypt

1 Denerwacja nerek stan wiedzy 2013 Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii Katowice, 21 listopada 2013

2 2009 Lancet. 2009;373: Pierwsza ocena Lancet, 2009: - Pierwsze badanie u ludzi, nierandomizowane - 45 chorych z opornym NT (skurczowe RR 160 mmhg, 3 leki hipotensyjne, włączając diuretyk; egfr 45 ml/min) - Okres obserwacja 12 miesięcy

3 2012

4 publikacji denerwacja nerek modele zwierzęce publikacje Pierwsze badanie u ludzi publikacji publikacji Stanowiska Wytyczne > Denerwacja nerek - publikacje / rok

5 Denerwacja nerek (ablacja nerwów nerkowych) Denerwacja nerek stan wiedzy 2013 Ocena chorych przed kwalifikacją do zabiegu Liczebność grup badanych i czas obserwacji Zagadnienia: non-responders / ABPM / funkcja nerek Wpływ na powikłania narządowe i ryzyko sercowo-naczyniowe Konieczność badań z randomizacją / porównujących z inną terapią Dotychczas oceniono jedynie u chorych z opornym NT

6 Denerwacja nerek (ablacja nerwów nerkowych) Co wiemy czego jeszcze nie wiemy? Ocena chorych przed kwalifikacją do zabiegu Liczebność grup badanych i czas obserwacji Zagadnienia: non-responders / ABPM / funkcja nerek Wpływ na powikłania narządowe i ryzyko sercowo-naczyniowe Konieczność badań z randomizacją / porównujących z inną terapią Dotychczas oceniono jedynie u chorych z opornym NT

7 Denerwacja nerek (ablacja nerwów nerkowych) Co wiemy czego jeszcze nie wiemy Ocena chorych przed kwalifikacją do zabiegu Małe badane grupy, obserwacja odległa Ocena skuteczności zabiegu non-responders / ABPM / funkcja nerek Wpływ na powikłania narządowe i ryzyko sercowo-naczyniowe Konieczność badań z randomizacją / porównujących z inną terapią Dotychczas oceniono jedynie u chorych z opornym NT

8 Badania Symplicity HTN-1 i Symplicity HTN-2 Kryteria włączania / wyłączania Kryteria włączenia : Skurczowe RR (pom. kliniczne) 160 mmhg ( 150 mmhg cukrzyca typu 2) pomimo >3 leków hipotensyjnych egfr 45 ml/min/1.73m 2 Wiek 18 lat Odpowiednia anatomia tętnic nerkowych Kryteria wyłączenia: Cukrzyca typu 1 Ciąża, planowanie ciąży, karmienie piersią Niestabilna hemodynamicznie zastawkowa choroba serca Zawał serca, niestabilna choroba wieńcowa, udar mózgu lub TIA w okresie 6 miesięcy przed włączeniem Przeciwwskazania do wykonania badania MRI

9 POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM OCENA I WPŁYW NA STYL ŻYCIA Otyłość Brak aktywności fizycznej Nadmierne spożycie alkoholu Wysoka podaż sodu OGRANICZENIE SUBSTANCJI MOGĄCYCH WPŁYWAĆ NA SKUTECZNOŚĆ HIPOTENSYJNĄ NLPZ, Sympatykomimetyki, Substancje stymulujące, Dousnta antykoncepcja, Pochodne efedryny, Preparaty lukrecji BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Modyfikacja leczenia diuretykiem, dołączenie antagonisty RM, odpowiednie leczenie skojarzone, diuretyki pętlowe SKIEROWANIE DO SPECJALISTY Podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie oporne pomimo podjętych działań

10 Oporne NT potwierdzone w ABPM 62,5% (7,6% wszystkich chorych) Oporne NT w pomiarach klinicznych 12,2% chorych na NT Persell SD, Hypertension 2011; de la Sierra, Hypertension 2011

11 POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM OCENA I WPŁYW NA STYL ŻYCIA Otyłość Brak aktywności fizycznej Nadmierne spożycie alkoholu Wysoka podaż sodu OGRANICZENIE SUBSTANCJI MOGĄCYCH WPŁYWAĆ NA SKUTECZNOŚĆ HIPOTENSYJNĄ NLPZ, Sympatykomimetyki, Substancje stymulujące, Dousnta antykoncepcja, Pochodne efedryny, Preparaty lukrecji BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Modyfikacja leczenia diuretykiem, dołączenie antagonisty RM, odpowiednie leczenie skojarzone, diuretyki pętlowe SKIEROWANIE DO SPECJALISTY Podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie oporne pomimo podjętych działań BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty

12 Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego, wtórnych postaci NT oraz czynników współistniejących 204 chorych z prawdziwie opornym NT

13 Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego, wtórnych postaci NT oraz stanów współistniejących u chorych z prawdziwie opornym NT Obturacyjny bezdech senny 72 Zespół metaboliczny 66 Świeżo wykryta cukrzyca Pierwotny hiperaldosteronizm Zwężenie tęnicy nerkowej 5 Zespół Cushinga Inne wtórne postaci NT 1 2 Zaburzenia nastroju o typie depresji Nadmierne spożycie soli Florczak E, Prejbisz A, Szwench-Pietrasz E i wsp. J Hum Hypertens 2013; 27:

14 Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) u chorych z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym % chorych OBS (AHI 5) 45 % chorych umiarkowany / ciężki OBS 40 (%) <30% chorych bez OBS 27, ,6 26,5 Bez OBS Łagodny OBS Umiarkowany OBS Ciężki OBS Florczak E, Prejbisz A, Szwench-Pietrasz E i wsp. J Hum Hypertens 2013; 27:

15 Częstość występowania wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego u chorych z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym Pierwotny aldosteronizm 15,7% Zwężenie tętnicy nerkowej Zespół Cushinga 5,4% 1% 24% Inne 1,9% Częstość (%) Florczak E, Prejbisz A, Szwench-Pietrasz E i wsp. J Hum Hypertens 2013; 27:

16 POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM OCENA I WPŁYW NA STYL ŻYCIA Otyłość Brak aktywności fizycznej Nadmierne spożycie alkoholu Wysoka podaż sodu OGRANICZENIE SUBSTANCJI MOGĄCYCH WPŁYWAĆ NA SKUTECZNOŚĆ HIPOTENSYJNĄ NLPZ, Sympatykomimetyki, Substancje stymulujące, Dousnta antykoncepcja, Pochodne efedryny, Preparaty lukrecji BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Modyfikacja leczenia diuretykiem, dołączenie antagonisty RM, odpowiednie leczenie skojarzone, diuretyki pętlowe KWALIFIKACJA DO ZABIEGU DENERWACJI NEREK SKIEROWANIE DO SPECJALISTY Podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie oporne pomimo podjętych działań

17 1209 chorych na NT 1209 chorych na NT kierowani do ośrodka specjalistycznego Paryż, Francja 200 chorych oporne NT Skurczowe RR > chorych 113 chorych wtórne NT GFR > 45 Oporne RR w ABPM Odpowiednia anatomia tt nerkowych 15 chorych Azizi i wsp. J Am Coll Cardiol 2012

18 Denerwacja nerek (ablacja nerwów nerkowych) Co wiemy czego jeszcze nie wiemy? Ocena chorych przed kwalifikacją do zabiegu Liczebność grup badanych i czas obserwacji Zagadnienia: non-responders / ABPM / funkcja nerek Wpływ na powikłania narządowe i ryzyko sercowo-naczyniowe Konieczność badań z randomizacją / porównujących z inną terapią Dotychczas oceniono jedynie u chorych z opornym NT

19 Lancet. 2009;373: Pierwsza ocena Lancet, 2009: - Pierwsze badanie u ludzi, nierandomizowane - 45 chorych z opornym NT (skurczowe RR 160 mmhg, 3 leki hipotensyjne, włączając diuretyk; egfr 45 ml/min) - Okres obserwacja 12 miesięcy Przedłużona obserwacja większej grupy chorych (Symplicity HTN-1): -Powiększona grupa chorych (n=153) - 24-miesięczny okres obserwacji Hypertension 2011

20 Wyniki badania HTN-3 Wiosna 2014

21 Zmiana wysokości RR (mmhg) DENERWACJA NEREK SIMPLICITY HTN 1 Wpływ na wysokość ciśnienia tętniczego 3 lata obserwacji 10 6 miesięcy (n = 144) 1 rok (n = 132) 2 lata (n = 105) 3 lata (n = 88) Skurczowe Rozkurczowe p <0.01 dla wszystkich obserwacji Krum i wsp. Lancet 2013

22 Denerwacja nerek (ablacja nerwów nerkowych) Co wiemy czego jeszcze nie wiemy Ocena chorych przed kwalifikacją do zabiegu Liczebność grup badanych i czas obserwacji Zagadnienia: non-responders / ABPM / funkcja nerek Wpływ na powikłania narządowe i ryzyko sercowo-naczyniowe Konieczność badań z randomizacją / porównujących z inną terapią Dotychczas oceniono jedynie u chorych z opornym NT

23

24 Obniżenie RR (mm Hg) DENERWACJA NEREK SIMPLICITY HTN 1 Wpływ na wysokość ciśnienia tętniczego chorych obniżenie sys RR < 10 mm Hg (13%) Obserwacja (miesiące) Skurczowe RR Rozkurczowe RR P<0.001 n=45 Krum et al. Lancet. 2009;373(9671):

25 DENERWACJA NEREK SIMPLICITY HTN 1 Odsetek chorych u których obserwowano odpowiedź na leczenie Obniżenie skurczowego RR (pom. klin.) 10 mmhg 100% 93% 90% 85% 81% 83% 80% 69% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% chorych, którzy ukończyli 3-letni okres obserwacji? Miesiące Krum i wsp. Lancet 2013

26

27 Obniżenie RR (mm Hg) SIMPLICITY HTN 2 Wpływ RDN na wysokość RR w ABPM Zmiana RR (ABPM) RDN vs kontrola 6 miesięcy Grupa RDN Grupa kontrola P=0,014 P=0, Skurczowe Rozkurczowe 20 chorych RDN 25 chorych kontrola Lancet 2010

28 Obniżenie RR (mm Hg) Denerwacja nerek Wpływ RDN na wysokość RR w ABPM Zmiana RR - 6-miesięczny okres obserwacji (n=100) Okres dnia Okres nocy 0-2 P=0,001 P=0,001 P=0,004 P=0, Skurczowe RR Rozkurczowe RR Mahfould i wsp. Circulation 2013

29

30 DENERWACJA NEREK SIMPLICITY HTN 1 Wpływ na funkcję nerek egfr Zmiana egfr po 6 mies Przed zabiegiem 6 miesięcy po zabiegu Odsetek chorych (%) Zmniejszenie >20% Brak zmian Wzrost >20% Krum et al. Lancet. 2009;373(9671):

31 Wpływ na GFR cystatyny C Po 3 miesiącach Po 6 miesiącach Wpływ na wskaźnik oporowości Po 3 miesiącach Po 6 miesiącach 0-0,005-0, ,015 P=0,037 P=-0, , ,025 Hypertension 2012

32 Denerwacja nerek (ablacja nerwów nerkowych) Co wiemy czego jeszcze nie wiemy Ocena chorych przed kwalifikacją do zabiegu Małe badane grupy, obserwacja odległa Ocena skuteczności zabiegu non-responders / ABPM / funkcja nerek Wpływ na powikłania narządowe i ryzyko sercowo-naczyniowe Konieczność badań m.in. z randomizacją / porównujących z inną terapią Dotychczas oceniono jedynie u chorych z opornym NT

33

34 Obniżenie RR sys (mm Hg) ASPIRANT Spironolakton u chorych z opornym NT 111 chorych z opornym NT (3 leki hipotensyjne w tym diuretyk) Spironolakton vs placebo 8 tygodni obserwacji ABPM RR sys 24h ABPM RR sys dzień ABPM RR sys noc RR sys pom kliniczn P<0,01 P<0,05 P<0,05 P<0,05-16 Placebo Spironolakton Vaclavik J i wsp. Hypertension 2011

35 Spironolakton/eplerenon w terapii chorych na NT oporne vs RDN Nishizaka Chapman Rodilla De Souza HTN N Leczenie hipotensyjne 3 leki Diuretyk IKA/sartan 3 leki (1/2 chorych IKA) 3 leki IKA/sartan 3 leki Diuretyk 3 leki Diuretyk Wyjściowe RR(mm Hg) 163/91 157/85 168/85 169/92 175/97 Antagonista aldosteronu (dawka) Spironolakton 12,5-50 mg Spironlakton 25 mg Spironolakton 32 mg Spironolakton 50 mg RDN Okres obserwacji (mies.) Obniżenie RR (mm Hg) 25/12 22/9 28/12 14/7 22/10 Januszewicz A & Prejbisz A zmodyf.

36 Denerwacja nerek (ablacja nerwów nerkowych) Co wiemy czego jeszcze nie wiemy Ocena chorych przed kwalifikacją do zabiegu Małe badane grupy, obserwacja odległa Ocena skuteczności zabiegu non-responders / ABPM / funkcja nerek Wpływ na powikłania narządowe i ryzyko sercowo-naczyniowe Konieczność badań z randomizacją / porównujących z inną terapią Dotychczas oceniono jedynie u chorych z opornym NT

37

38 J Hypertens 2010

39

40 7 chorych z przewlekłą niewydolnością serca ocena bezpieczeństwa RDN Int J Cardiol 2012

41 7 chorych z przewlekłą niewydolnością serca ocena bezpieczeństwa RDN 6-minutowy test marszu Int J Cardiol 2012

42

43 ESH/ESC 2013 NT oporne denerwacja tętnic nerkowych IIb C W przypadku nieskuteczności farmakoterapii można rozważyć procedury inwazyjne, takie jak odnerwienie nerek i stymulację baroreceptorów szyjnych Powyższe procedury doświadczenie operatorzy Diagnostyka i obserwacja wyspecjalizowany ośrodek I C IIb Inwazyjne sposoby postępowanie jedynie u chorych z: rzeczywiście opornym nadciśnieniem tętniczym klinicznym RR skurczowym 160 lub rozkurczowym 100 mm Hg oraz podwyższonym RR w ABPM C Mancia G i wsp., J Hypertens 2013

44 Instytut Kardiologii w Warszawie Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Zakład Radiologii Klinika Nadciśnienia Tętniczego

45 Stanowiska ekspertów, wytyczne ESH/ESC Kryteria kliniczne rozważenie denerwacji tętnic nerkowych Skurczowe RR (pomiary kliniczne) Rozkurczowe RR (pomiary kliniczne) Wykluczenie rzekomej oporności Konsensus Ekspertów ESC 160 mmhg 150 mmhg DM2 TAK ABPM Konsensus Ekspertów ESH 160 mmhg 150 mmhg DM2 TAK ABPM i pomiary domowe Konsensus Polskich Ekspertów 160 mmhg TAK ABPM Zalecenia ESH/ESC 160 mmhg 100 mmhg TAK - ABPM Schemat leczenia 3 leki włączając diuretyk 3 (lepiej r 4) leki włączając diuretyk 3 leki włączając diuretyk 3 leki włączając diuretyk Stosowanie spironolaktonu egfr Wprowadzenie zasad modyfikacji stylu życia Wykluczenie wtórnych postaci NT - TAK (jeśli możliwe) ml/min/ ml/min/ ml/min/1.73 m2 m2 m2 TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK

46

47