Żylna choroba zakrzepowo zatorowa zatorowość płucna, zakrzepica żylna

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Żylna choroba zakrzepowo zatorowa zatorowość płucna, zakrzepica żylna"

Tadeusz Tomaszewski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Żylna choroba zakrzepowo zatorowa zatorowość płucna, zakrzepica żylna Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zakrzepowej Szpital Dzieciątka Jezus

Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki

3 Szpital kantonalny Szwajcaria OZP 19/970 AUTOPSJI OK.2% ZGONÓW

4 Ankieta wysłana do 310 lekarzy z 22 instytucji Ankieta o 3 błędach Informacja o 669 przypadkach

5 Żylna choroba zakrzepowo - zatorowa zatorowość płucna i/lub zakrzepica żylna zapadalność roczna 0,5-1 przypadek/1000/rok źródło 80% spływ żyły głównej dolnej 20% spływ żyły głównej górnej ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (5)

przypadek/1000/rok źródło 80% spływ żyły głównej dolnej

6 zatorowość zniszczenie zastawek Zakrzepica żył zespół pozakrzepowy trwała inwalidyzacja zatorowość płucna zgon 3-30% ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (6)

7 objawy zakrzepicy żylnej ból obrzęk zaczerwienienie ucieplenie ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (7)

8 Etiologia żylnej choroby zakrzepowozatorowej Triada Virchowa Zastój żylny Uszkodzenie śródbłonka unieruchomienie (udar mózgu, urazy, niewydolność serca, podeszły wiek) zabiegi na żyłach przebyta DVT uraz znieczulenie posocznica urazy rdzenia zapalenie naczyń ciąża Stany nadkrzepliwości nowotwory, estrogeny, zakażenia, trombofilie ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (8)

żyłach przebyta DVT uraz znieczulenie posocznica urazy rdzenia zapalenie naczyń ciąża Stany

9 Zatorowość płucna, zakrzepica żylna czynniki ryzyka diagnostyka rokowanie / ocena ryzyka leczenie ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (10)

10 Silne czynniki ryzyka (ryzyko > 10x) złamanie (biodro, noga) wymiana stawu biodrowego lub kolanowego duże zabiegi chirurgiczne duże urazy urazy rdzenia kręgowego ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism Circulation Circulation(11) June June 17, 2003

chirurgiczne duże urazy urazy rdzenia kręgowego ESC Guidelines

11 Umiarkowane czynniki ryzyka (ryzyko 2 9) artroskopia stawu kolanowego wkłucia centralne Chemioterapia niewydolność serca / niewydolność oddechowa hormonalna terapia zastępcza / doustna antykoncepcja nowotwory niedowład ciąża połóg przebyty epizod ŻChZZ trombofilia ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism Circulation (12) June 17, 2003

terapia zastępcza / doustna antykoncepcja nowotwory niedowład ciąża połóg przebyty

12 czynniki ryzyka ZP Wrodzone lub nabyte zaburzenia układu krzepnięcia zwiększające zagrożenie zakrzepica żylną Pewne przyczyny trombofilii niedobór antytrombiny czynnik V Leiden (APC-R) mutacja protrombiny 20210A Zesp. antyfosfolipidpwy: antykoagulant tocznia, p-ciała antykardiolipinowe (trombofilia nabyta) niedobór białka C niedobór białka S Niektóre postacie dysfibrynogenemii (bardzo rzadko) Homocystynuria homozygotyczny niedobór β-syntazy cystationinowej (bardzo rzadko) ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (13)

antyfosfolipidpwy: antykoagulant tocznia, p-ciała antykardiolipinowe (trombofilia nabyta) niedobór białka C niedobór białka S

13 Roczne ryzyko DVT na DVT a doustna antykoncepcja i mutacja Leiden czynnika V 28,5/ ,7/ /10000 Doustna antykoncepcja Czynnik V Leiden Doustna antykoncepcja + czynnik V Leiden ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (14)

14 słabe czynniki ryzyka (ryzyko 2x) unieruchomienie w łóżku 3 dni unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróż) wiek (pow.40 rż.) operacje laparoskopowe otyłość żylakowatość podudzi ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism Circulation Circulation(15) June June 17, 2003

) operacje laparoskopowe otyłość żylakowatość podudzi ESC

15 40% chorych z ZP nie ma klasycznych czynników ryzyka ŻChZZ EHJ 1997 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (16)

16 Tragedia wydarzyła się podczas zgrupowania w Portugalii. Wybitna polska lekkoatletka, mistrzyni olimpijska z Sydney w rzucie młotem poczuła się źle w czasie treningu Po przewiezieniu do szpitala straciła przytomność i mimo trwającej ponad godzinę reanimacji zmarła. Miała 26 lat. Prawdopodobną przyczyną jej śmierci był zator płucny

się źle w czasie treningu Po przewiezieniu do szpitala straciła przytomność i mimo

17 ZP % Objawy podmiotowe Duszność 70 Bóle w klp 64 Zasłabnięcie 28 Krwioplucoie 21 Niepokój Potliwość Tachypnoe Objawy przedmiotowe 64 Tachycardia 52 rzężenia 48 Temp. >38 st.c 44 Objawy ZZŻ 33 Obrzęki kkd 32 Hipotonia <100mmHg 18 Wzmocnienie II t nad TP cwał 10 6 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (19) Prejbisz 1975

18 ZP Wieńcowe 10% % Objawy podmiotowe Duszność 70 Bóle w klp 64 Zasłabnięcie 28 Krwioplucoie 21 Niepokój Potliwość Tachypnoe Objawy przedmiotowe 64 Tachycardia 52 rzężenia 48 Temp. >38 st.c 44 Objawy ZZŻ 33 Obrzęki kkd 32 Hipotonia <100mmHg 18 Wzmocnienie II t nad TP cwał 10 6 zawał serca? ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (20) Prejbisz 1975

19 ZP opłucnowe % Objawy podmiotowe Duszność 70 Bóle w klp 64 Zasłabnięcie 28 Krwioplucoie 21 Niepokój Potliwość Tachypnoe Objawy przedmiotowe 64 Tachycardia 52 rzężenia 48 Temp. >38 st.c 44 Objawy ZZŻ 33 Obrzęki kkd 32 Hipotoinia <100mmHg 18 Wzmocnienie II t nad TP cwał 10 6 zapalenie płuc? ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (21) Prejbisz 1975

20 duszność u 65 letniej kobiety po cholecystektomii 70% (4 doba po operacji) gorączka 38,5oC 44% świsty i furczenia 48% gazometria po2 88mmHg, pco2 42mmHG rtg klp... nieostre oddechowo... chora z dusznoscią... ale... zagęszczenia miąższowe 40% (zapalne?)... ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (22) 17%

42mmHG rtg klp... nieostre oddechowo... chora z dusznoscią... ale.

21 Potwierdzenie ZP u chorych z jej klinicznym podejrzeniem % potwierdzona ZP ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (23)

23 Strategia diagnostyki i leczenia oparta na ocenie ryzyka Ciężkość ZP powinna być rozumiana jako indywidualnie oceniane ryzyko wczesnego zgonu, a nie jako liczba i wielkość skrzeplin w krążeniu płucnym. Dlatego też w obecnych zaleceniach zamieniono potencjalnie mylące określenia masywna, submasywa, niemasywna ZP określeniem ryzyka wczesnego zgonu ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (27)

24 Konsekwencje hemodynamiczne ZP wielkość i liczba zatorów współistniejące schorzenia płuc i serca. ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (28)

25 Ocena ciężkości ZP wskaźniki ryzyka śmiertelność wysoka > 15% pośrednia nie wysoka 3 15% niska < 1% Kliniczne Dysfunkcja PK (wstrząs hipotonia) + uszkodzenie mięśnia (+)* (+)* Potencjale leczenie tromboliza lub embolektomia hospitalizacja wczesny wypis lub leczenie ambulatoryjne ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (29)

26 spiralne CT ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (34)

27 Zakrzepica żylna u chorych z ZP u ok. 70% ch. z ZP można potwierdzić ZŻ obiektywnymi metodami 50% chorych z ZŻ segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP Flebografia praktycznie nie jest stosowana Usg najczęściej wykonywane ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (36)

28 Wczesna śmiertelność w OZP Wysokiego ryzyka 4.5% (108pts) n-wys ryzyka 95.5% (2284pts) Wysokie R ZP n=108 Wysokie R ZP n=108 Niewysokie R a ZP n=2284 OZP wysokiego ryzyka Niewysokie R ZP n=2284 Śmiertelność Częstość > 15% 5-10% 90-95% OZP niewysokiego ryzyka Pośredniego Kucher N et al, Circulation % Do 50% Niskiego Pozostali (39) ESC Guidelines on<1% Acute Pulmonary Embolism

29 Podejrzenie zatorowości płucnej (ZP) Oceń kliniczną ciężkość podejrzewanej ZP tak Wstrząs lub hipotonia * nie Wysokiego ryzyka (>15%) Niewysokiego ryzyka ( wczesnego zgonu zależnego od ZP) Obowiązują odmienne strategie postępowania

30 Leczenie Zatorowości Płucnej profilaktyka pierwotna Leczenie ostry okres Leczenie długotrwałe 5 dni Prof.pierw. leczenie, min 3m-ce Leczenie bezterminowe bezterminowo profilaktyka wtórna * Okresowa ocena ryzyka i zysków leczenia

31 Leczenie ZP niewysokiego ryzyka leczenie rozpocząć natychmiast przy istotnym podejrzeniu ZP (pośrednie i wysokie prawdopodobieństwo) Heparyna drobnocząsteczkowa Fondaparinux antagoniści vit.k (nowotwory heparyna drobnocząsteczkowa UFH- niewyd.nerek, wysokie ryzyko krwawienia leczenie w ostrej fazie INR 2.5 ( ) NOWE LEKI tzw. Leczenie długoterminowe 5 dni ^gatrany i ^bany co najmniej 3 miesiące * Leczenie przedłużone bezterminowo* z oszacowaniem w regularnych odstępach czasu bilansu korzyść-ryzyko kontynuacji takiego leczenia

32 Ryzyko nawrotu ŻChZZ Nowotwór RR 3.0 Przebyta ŻChZZ płeć (M vs K) RR 1.5 RR 1.6 przeciwciała antyfosfolipidowe wrodzona trombofilia resztkowe skrzepliny (ZŻ) lub przeciążenie PK (ZP) ujemny D-dimer RR 2.0 RR 1.5 RR 1.5 RR 0.4 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (43)

33 przewlekła niewydolność żylną po zakrzepicy żylnej 1 rok 7,3% 5 lat 14.3% 10 lat 19,7% 20 lat 26,8% 20 lat (owrzodzenia) 4% ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (44)

34 Zespół pozakrzepowy rozpoznawanie ból, obrzęk kończyny, >6mcy od ZŻ, trwający>1 m-ca objawy niewydolności żylnej (doppler) teleangiektazje poszerzenie naczyń żylnych przebarwienia sinica lipodermatosclerosis owrzodzenie wyleczone/aktywne nie każdy chory z niewydolnością żylną rozwinie zespół pozakrzepowy. ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (45)

35 Zespół pozakrzepowy leczenie stosowanie pończoch elastycznych z uciskiem 30-40mmHg w kostce przez 2 lata po epizodzie ZŻ (46)2004 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism Zalecenia ACCP

36 Zmniejszenie śmiertelności ZP nie leczonej (nie rozpoznanej) 30% Rozpoznanej i leczonej ok.5% Poprawa diagnostyki

Podobne dokumenty

Zatorowość płucna. patofizjologia, diagnostyka i leczenie

Zatorowość płucna. patofizjologia, diagnostyka i leczenie Zatorowość płucna patofizjologia, diagnostyka i leczenie Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM w Warszawie Epidemiologia Patofizjologia Typowy obraz kliniczny