Nowe wytyczne ACCP. Jak długo stosować leczenie przeciwzakrzepowe po ostrym epizodzie zatorowości płucnej? Bożena Sobkowicz

Transkrypt

1 Nowe wytyczne ACCP Jak długo stosować leczenie przeciwzakrzepowe po ostrym epizodzie zatorowości płucnej? Bożena Sobkowicz Klinika Kardiologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2 Konflikt interesów Brak konfliktu interesów dotyczącego obecnej prezentacji Honoraria za wykłady od firm: Actelion Bayer Orphan

3

4 Nowości i najważniejsze problemy Nacisk na ocenę korzyści i ryzyka terapii przeciwzakrzepowej Uwzględnienie preferencje chorego Nowe leki przeciwzakrzepowe Rola aspiryny w prewencji ŻChZZ (zaakceptowana jako opcja w dużych zabiegach ortopedycznych) Nowy rozdział dotyczący rozpoznawania ZŻG Rygorystyczne wyłączenie osób z konfliktem interesów

5 Klasa rekomendacji, poziom wiarygodności 1 A Silna rekomendacja, wysokiej jakości dowody 1B Silna rekomendacja, średniej wiarygodności dowody Korzyść przewyższa ryzyko Korzyść przewyższa ryzyko 1C 2A 2B 2C Silna rekomendacja, słabej lub bardzo słabej jakości dowody Słaba rekomendacja, wysokiej jakości dowody Słaba rekomendacja, średniej jakości dowody Słaba rekomendacja, niskiej lub bardzo niskiej jakości dowody Korzyść przewyższa ryzyko Korzyść zrównoważona z ryzykiem Korzyść zrównoważona z ryzykiem Niepewność co do relacji korzyść ryzyko

6 Rekomendacje dotyczą żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Takie samo postępowanie w przypadku zatorowości płucnej jak zapalenia żył głębokich

7 Jak długo leczyć po ostrym epizodzie? Do czasu ustąpienia, gdy ryzyko nawrotu ŻChZZ przewyższa ryzyko powikłań krwotocznych Preferencje pacjenta (nawet jeśli powyższe nie jest spełnione) ryzyko krwawienia ryzyko nawrotu

8 Od czego zależy ryzyko nawrotu? Efektywności leczenia ostrego opizodu (czasu trwania terapii) Indywidualnego ryzyka pacjenta: Czynniki odwracalne Najniższe ryzyko gdy po operacji chirurgicznej Czynny nowotwór roczne ryzyko nawrotu 15% roczna śmiertelność 40% Niesprowokowana ŻChZZ

9 Ryzyko nawrotu ŻChZZ po zaprzestaniu antykoagulacji

10 Przesłanki z badań randomizowanych dotyczących ryzyka nawrotu ŻChZZ ZŻG przy braku leczenia - 20% ryzyko nawrotu w ciągu 3 miesięcy Proxymalna ZŻG 5 x większe ryzyko nawrotu niż dystalna Kolejny epizod zwiększa ryzyko ZŻG o 50% Gdy pierwszym epizodem ZP = 3 x większa szansa, że w przypadku nawrotu będzie to ZP

11 Niesprowokowana (idiopatyczna) ŻChZZ ocena ryzyka nawrotu D-dimery po miesiącu zaprzestania terapii antykoagulacyjnej Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych Trombofilia wrodzona Płeć (męska!) Rasa azjatycka Rezydualna skrzeplina w proksymalnej żyle 9th Edition of ACCP guidelines. Chest 2012; 144 sup; 2

12 Jak długo leczyć antykoagulacyjnie? Podczas terapii długoterminowej relacja korzyść/ryzyko powinna być regularnie oceniana > 2 ŻChZZ - jak długo antykoagulować? % miesięcy na stałe 0 nawroty ŻChZZ krwawienia Shulman, NEJM 1997; 336: 393

13 A JAK OCENIĆ RYZYKO KRWAWIENIA?

14 Ryzyko krwawienia podczas terapii antykoagulacyjnej Wiek > 75 lat Wiek > 65 lat Krwawienie w wywiadzie Nowotwór Obecność przerzutów Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Trombocytopenia Przebyty udar Cukrzyca Anemia Terapia przeciwpłytkowa Zła kontrola leczenia Choroby towarzyszące Niedawno przebyta operacja Częste upadki Nadużywanie alkoholu Średnie ryzyko 1 czynnik Duże ryzyko 2 czynniki 9th Edition of ACCP guidelines. Chest 2012; 144 sup; 2

15 Skala HAS-BLED?? Wytyczne ESC leczenia AF,

16 Roczna obserwacja chorych z pierwszym epizodem ŻChZZ w zależności od długości antykoagulacji 3 miesiące (n=369) 6 miesięcy (n=380) Zgon z powodu ZP 2 (0,5%) 3 (0,8%) Nawrót ŻChZZ po zakończeniu leczenia Duże krwawienia (nie zakończone zgonem) Zdarzenia niepożądane związane z ZP/ZŻG oraz leczeniem (w trakcie leczenia + FU) (2%) 31 (8%) 35 (9%) Wnioski: 6 miesięczne leczenie tylko nieznacznie (jeśli w ogóle) zmniejszyło ryzyko nawrotu. Campbell; BMJ 2007; 334: 674

17 Znaczenie 5 letniej antykoagulacji: prewencja kolejnego epizodu/ryzyko krwawienia 9th Edition of ACCP guidelines. Chest 2012; 144 sup; 2

18 Wnioski z badań randomizowanych i metaanaliz na temat długości antykoagulacji Terapia antykoagulacyjna 6 miesięcy zwiększa ryzyko dużego krwawienia 2,5 x Antykoagulacja zabezpiecza przed nawrotem ŻChZZ ale po jej zaprzestaniu nie ma znaczenia jak długo trwała Ryzyko nawrotu PE lub ZŻG w ciągu 2 lat po odstawieniu terapii nie różniło się istotnie w grupie leczonej 3 miesiące w porównaniu z grupą leczoną 6 miesięcy

19 Rekomendacje dla chorych ze znanym, przemijającym czynnikiem ryzyka Czas trwania leczenia Klasa/poziom zaleceń ZP - ryzyko związane z operacją chirurgiczną: 3 miesiące 1 B ZP inny nie związany z operacją, przemijający czynnik ryzyka 3 miesiące 1 B 9th Edition of ACCP guidelines. Chest 2012; 144 sup; 2

20 Rekomendacje dla chorych z idiopatycznym (niesprowokowanym ZP) Czas trwania leczenia Klasa/poziom zaleceń Wstępne leczenie Co najmniej 3 miesiące Po 3 miesiącach ocena korzyści/ryzyka dalszej terapii 1 B Pierwszy epizod ZP (niskie/umiarkowane ryzyko krwawienia) > 3 miesięcy 2B wysokie ryzyko krwawienia 3 miesiące 1 B Kolejny niesprowokowany epizod ŻChZZ (niskie/umiarkowane ryzyko krwawienia) > 3 miesięcy 1 B wysokie ryzyko krwawienia 3 miesiące 2 B 9th Edition of ACCP guidelines. Chest 2012; 144 sup; 2

21 Preferencje chorego a wydłużenie czasu trwania leczenia Niewiele badań na ten temat Nieoczekiwanie różne potrzeby: Lęk przed nawrotem choroby Lęk przed krwawieniem Obawa przed zespołem pozakrzepowym Uciążliwość terapii Koszt terapii, płatnik Bardzo istotne gdy rekomendacja słaba Mniej istotne gdy silna rekomendacja

22 Pacjenci z nowotworem (czynnym, postępującym, którzy byli leczeni w ciągu ostatnich 3 miesięcy) Wysoka śmiertelność (40% w ciągu roku od ŻChZZ) Brak randomizowanych badań Dlaczego LMWH: Inny mechanizm zakrzepicy Ewentualność inwazyjnych procedur (konieczność szybkiego odwrócenia terapii) Chemioterapia (trombocytopenia, wymioty, anoreksja) Ryzyko krwawienia

23 Rekomendacje dla chorych z zatorem płucnym i nowotworem Antykoagulacja długoterminowa (1B) Preferowana LMWH (2B) (szczególnie gdy: rozsiany proces, agresywna chemioterapia, uszkodzenie wątroby, rozległy ŻChZZ, brak chęci do monitorwania INR) Lek drugiego wyboru: antagonista Vit K Coroczna kontrola i ponowna ocena wskazań do antykoagulacji

24 Nowe leki przeciwkrzepliwe (dabigatran, rivaroxaban) Dowody na większą skuteczność niż LMWH oraz ant Vit. K Łatwiejsze w stosowaniu Słaba rekomendacja dla LMWH i ant VitK (2C) Brak rekomendacji co do przewagi jednego nowego leku nad drugim 9th Edition of ACCP guidelines. Chest 2012; 144 sup; 2

25 Dabigatran vs Warfaryna badanie RE-COVER 2493 chorych z ostrym epizodem ŻChZZ (31% miało ZP) 6 miesięcy leczenia: Dabigatran 2 x 150 mg vs. Warfaryna Ryzyko nawrotu ŻChZZ Ryzyko krwawienia P<0.001 Schulman; NEJM 2009; 361:2342

26 Rivaroxaban vs terapia standardowa badanie Einstein 4832 chorych z ZP Rivaroxaban 2 x 15 mg vs LMWH + AntVitK 3,6 12 miesięcy Rivaroxaban - istotnie mniej dużych krwawień Badacze Einstein; NEJM 2012; 366:1287

27 Idiopatyczna zatorowość płucna Badania wyjściowe Po 2 tyg.

28 Leczenie asymptomatycznego zatoru do tętnicy płucnej Stwierdza się u 1% pacjentów pozaszpitalnych i 4% pacjentów szpitalnych Upewnić się, ze tak jest naprawdę (zrobić dodatkowe badania) Leczyć tak samo jak objawową ZP (2B)

29 Ryzyko ŻChZZ w przypadku dalekich podróży > 8 godzin (2C) Oceń ryzyko: Czynna choroba nowotworowa Ciąża, stosowanie estrogenów Niedawno przebyta operacja lub uraz Trombofilia Znaczna otyłość Prewencja dla osób z czynnikami ryzyka: Chodzenie w czasie lotu, częste napinanie mięśni k. dolnych Uciskowe podkolanówki Miejsce przy przejściu Nie zaleca się prewencyjnego stosowania ASA lub LMWH

30 Nawroty ŻChZZ ZP 2,5 % rocznie w przypadku odwracalnych czynników ryzyka 4,5 % gdy ZP idiopatyczne Kovacs; J Thromb Haemost 2010; 8:1926

31 Podstawowe zalecenia Zalecenie lek czas Klasa pozio m Czynnik odwracalny DTA 3 miesiące I A Idiopatyczna ZP DTA 3 miesiące I A Drugi epizod idiopatycznej ZP DTA przewlekle I A LMWH 6 miesięcy Nowotwór LMWH /DTA Na stałe lub do wyleczenia I C DTA = doustna terapia antykoagulacyjna

32 Czy leczyć każdą trombofilię genetycznie uwarunkowaną po pierwszym epizodzie ŻChZZ? TAK Antykoagulant toczniowy Niedobór białka C lub S Homozygoty pod względem cz. V Leiden lub PTG20210A NIE Heterozygoty cz. V Leiden Mutacja genu protrombiny G20210A