Czy ponawiane leczenie chirurgiczne przynosi korzyść chorym na raka jajnika?

Czy ponawiane leczenie chirurgiczne przynosi korzyść chorym na raka jajnika? 1 1,2 1,2 Jan Kornafel, Marcin Jędryka, Marcin Ekiert, 2 Barbara Rossochacka-Rostalska 1 2 Katedra Onkologii, Klinika Onkologii Ginekologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA JAJNIKA PIERWOTNA OPERACJA CYTOREDUKCYJNA /primary, optimal cytoreductive surgery/ OPERACJA ODROCZONA /interval cytoreductive surgery/ OPERACJA DRUGIEGO WGLĄDU /second-look operation/ WTÓRNA OPERACJA CYTOREDUKCYJNA /secondary cytoreductive surgery/ OPERACJE PALIATYWNE

Bristow R.E., et al. J Clin Oncol, 2002; 20: 1248-1259 metaanaliza dotycząca pierwotnej cytoredukcji u chorych na zaawansowanego raka jajnika 6885 pts /typowa sekwencja: operacja, chemioterapia z platyną i taksoidami/ osiągnięcie optymalnej cytoredukcji dzięki pierwotnej operacji wiąże się z przeżyciem o 11 miesięcy (50%) dłuższym niż osiągnięcie suboptymalnej cytoredukcji; każde zwiększenie stopnia cytoredukcji o 10% zwiększa przeżycie o 5,5%; najlepsze wyniki zauważalne w ośrodkach o wyszkolonej (!) kadrze, znającej cele cytoredukcji i techniki resekcyjne;

Zaawansowany rak jajnika Optymalna pierwotna cytoredukcja Neoadjuwantowa CHTH Odroczona chirurgia po pierwotnej, nieoptymalnej cytoredukcji Uzupełniająca CHTH Optymalna cytoredukcja + uzupełniająca CHTH Uzupełniająca CHTH O B S E R W A C J A W Z N O W A Czas wolny od choroby Wtórna optymalna cytoredukcja + uzupełniająca CHTH Wtórna suboptymalna cytoredukcja + uzupełniająca CHTH Ponawiana, wtórna cytoredukcja + CHTH O B S E R W A C J A W Z N O W A Przeżycie całkowite Czas wolny od choroby Leczenie paliatywne

WZNOWA u pacjentki z rakiem jajnika Wybór postępowania: wtórna cytoredukcja + uzupełniająca CHTH vs. CHTH? Kto może odnieść korzyść z cytoredukcyjnej chirurgii wznowy? Jaka wtórna chirurgia da korzyść chorej? Ograniczenia i powikłania ponawianej chirurgii cytoredukcyjnej w raku jajnika

guzki otrzewnej krezki jelita cienkiego (materiał własny)

Czy wtórna chirurgia cytoredukcyjna we wznowie raka jajnika daje korzyść chorym? Analiza materiału własnego (Klinika Onkologii Ginekologicznej AM Wrocław) 216 pacjentek poddanych operacji wtórnej (różnych rodzajów) w latach 2001 2005, sposród 270 kobiet pierwotnie operowanych w latach 2000-2004 z powodu zaawansowanego raka jajnika (III i IV stopień) Analiza dotyczyła wybranej z powyższej populacji grupy ponawianych, wtórnych operacji cytoredukcyjnych optymalnych i suboptymalnych w aspekcie długości czasu wolnego od choroby (PFS progression free survival) oraz całkowitego przeżycia (OS overall survival) W tym okresie wartość 5-letnich przeżyć względnych chorych na raka jajnika wyniosła 43,6% na Dolnym Śląsku (vs. 42,0% tych przeżyć ogółem w Polsce, vs. 36,5% w Europie) dane wg Dolnośląskiego Rejestru Nowotworów (www.dco.com.pl/drn)

Kryteria kwalifikacji do grup badanych Przypadki wznowy zaawansowanego raka jajnika, gdzie pierwotnie uzyskano pełną remisję po leczeniu I rzutu drogą optymalnej cytoredukcji (Complete Debulking CD: n = 19) lub stosując chirurgię interwałową (IVS Interval Surgery IVS: n = 18) PFS po I rzutowym leczeniu > 6 m-cy Wtórne operacje cytoredukcyjne były optymalne (brak makroskopowo mas resztkowych nowotworu) lub suboptymalne (średnica pozostawionego guza < 2 cm) Pacjentki operowane i kontrolowane w jednym ośrodku (DCO Wrocław), czas obserwacji przynajmniej 5 lat

Wyniki badania czas przeżycia (OS) Mediana OS całej grupy badanej wyniosła 58,0 m-cy OS podgrupy CD wyniósł 76,0 m-cy (mediana) OS podgrupy IVS wyniósł 55,0 m-cy (mediana) Czas przeżycia (OS) pacjentek, które przebyły ponawiane cytoredukcje w zależnosci od rodzaju pierwotnego leczenia: optymalna cytoredukcja vs. chirurgia odroczona 1,0 0,9 Prawdopodobieństwo przeżycia 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Czas [m ies.] p = 0,0977 Test log-rank interval surgery primary, com plete debulking

Wyniki badania czas wolny od choroby (PFS) PFS podgrupy CD po optymalnej wtórnej cytoredukcji wyniósł 30,0 m-cy (mediana) PFS podgrupy IVS po optymalnej wtórnej cytoredukcji wyniósł 16,0 m-cy (mediana) PFS podgrupy IVS po suboptymalnej, wtórnej cytoredukcji wyniósł 9,0 m-cy (mediana) Porównanie czasu wolne go od choroby (PFS) w zale znosci od rodzaju pierwotnego leczenia chirurgicznego (optymalna cytoredukcja vs. chirurgia odroczona) oraz rodzaju wtórne j chirurgii cytore dukcyjne j (optymalna v s. suboptymalna) 1,0 Prawdopodobi eństwo przeżyci a 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Czas [m ies.] p = 0,04 vs. p = 0,08 vs. p = 0,30 vs. Test log-rank primary optimal debulking with optimal secondary surgery interval surgery with optimal secondary debulking interval surgery with suboptimal secondary debulking

Wnioski z analizy własnego materiału Czasy przeżycia pacjentek, niezależnie od wykonanej optymalnej lub suboptymalnej cytoredukcji wtórnej, nie różniły się istotnie. Optymalna, wtórna cytoredukcja ponawiana po pierwotnie optymalnej chirurgii - wpływa na znamiennie dłuższy czas wolny od choroby w porównaniu do chorych leczonych pierwotnie chirurgia odroczoną, a następnie subotymalną wtórną cytoredukcją

kikut naczyń janikowych wraz z wyciętą wznową w jego końcówce /str. lewa/

Jaki rodzaj wtórnej chirurgii cytoredukcyjnej da korzyść chorej ze wznową? TYLKO OPTYMALNA, CAŁKOWITA CYTOREDUKCJA JAKO PONAWIANA CHIRURGIA WE WZNOWIE RAKA JAJNIKA JEST POWSZECHNIE UWAŻANA ZA KORZYSTYNĄ DLA CHOREJ Wg coraz liczniejszych autorów taka optymalna chirurgia wymaga usunięcia wszystkich makroskopowych zmian nowotworowych Jeśli całkowita cytoredukcja nie jest możliwa, jej suboptymalna postać wyrażona pozostawieniem zmian < 1 cm średnicy może też być korzystna dla pacjentki Próby agresywnej chirurgii, które nie prowadzą do uzyskania optymalnego lub suboptymalnego efektu, nie powinny być stosowane z wyjątkiem celów paliatywnych Eitan R & Chi D 2nd Edition of ESGO Textbook of Gynaecological Oncology 2011 Bristow RE et al. Gynecol Oncol 2009;112:265-274.

W Z N O W A wtórna cytoredukcja + CHTH vs. CHTH Optymalna kandydatka: Pojedyńcza zmiana Wielkość zmiany < 5 cm Brak wodobrzusza Brak nowotworowego rozsiewu drobnoguzkowego Większość pacjentek znajduje się pomiędzy skrajnymi parametrami klinicznymi Optymalna kandydatka: Liczne zmiany Duże zmiany guzowate ( bulky ) Ascites Obecny drobnoguzkowy rozsiew nowotworowy Eitan R & Chi D 2nd Edition of ESGO Textbook of Gynaecological Oncology 2011

Kto może odnieść korzyść z wtórnej chirurgii cytoredukcyjnej wznowy raka jajnika optymalne kryteria selekcji pacjentek Dobry stan ogólny Młodszy wiek Optymalna cytoredukcja podczas pierwotnej operacji Brak wodobrzusza Brak drobnoguzkowego rozsiewu nowotworu Całkowita remisja po zakończeniu I linii leczenia Długi okres wolny od choroby (optymalnie > 12 miesięcy) Brak przerzutów do miąższu narządów oraz poza jamę brzuszną Duża szansza uzyskania kompletnej cytoredukcji na podstawie przedoperacyjnych badań obrazowych Poziom CA-125 < 250 U/ml Eitan R & Chi D 2nd Edition of ESGO Textbook of Gynaecological Oncology 2011 Frederick PJ et al. Int J Gynecol Cancer 2011;5:831-836 Harter P et al. Ann Surg Oncol 2006;13:1702-1710, Int J Gynecol Cancer 2011;2:289-295 Chi D et al. Cancer 2006;106:1933-1939

Ewaluacja przedoperacyjnej selekcji pacjentek ze wznową raka jajnika spełniającej kryteria resekcyjności badania AGO-OVAR DESKTOP OVAR kompletna wtórna cytoredukcja znamiennym czynnikiem przedłużonego czasu przeżycia (45 vs. 19 m-cy), istotne czynniki przewidujące kompletność resekcji to: 1) dobry, ogólny status; 2) optymalna pierwotna cytoredukcja; 3) brak ascites lub < 500 ml (Harter P, du Bois, Hahmann M et al. Ann Surg Oncol 2006) DESKTOP II walidacja systemu punktowego przewidującego skuteczność wtórnej cytoredukcji 76% badanych pacjentów osiągnęło ten cel : 2 lub > na 3 pacjentki (pozytywna wartość predykcyjna) (mediana OS 42,3 m-ce vs. 17,7 m-cy przy pozostawionej zmianie < 1 cm vs. 7,7 m-cy gdy resztkowy guz > 1 cm) (Sehouli J, Richter R, Braicu EI et al. J Surg Oncol 2010)

Jakie jest zatem najlepsze postępowanie we wznowie raka jajnika? Odpowiedź mogą dać badania randomizowane - w toku GOG 213 - randomizacja chorych ze wznową resekcyjną do ramienia CHTH vs. SX i porównanie do grupy, która nie spełniała kryteriów optymalnej, wtórnej SX DESKTOP III randomizacja pacjentek platyno-wrażliwych ze wznową do CHTH vs. SX + CHTH w zależności od długości PFS (6-12 vs. > 12 m-cy)

Jakie są komplikacje przeprowadzania wtórnych operacji cytoredukcyjnych w raku jajnika? śmiertelność: 0,8 1,8% (liczona do 60 dni od operacji) krwotoki śród- i pooperacyjne - średnia utrata krwi 700 ml niedrożność pooperacyjna jelit rozejście się zespolenia jelitowego infekcja rany pooperacyjnej przetoki zakrzepica żylna i zatorowość niewydolność nerek zapalenie płuc ARDS Eitan R & Chi D 2nd Edition of ESGO Textbook of Gynaecological Oncology 2011

Warunki kwalifikacji do wtórnych operacji cytoredukcyjnych w raku jajnika kiedy chora powinna odnieść korzyść - podsumowanie indywidualizacja postępowania - selekcja przesłanki kliniczne do powodzenia wtórnej chirurgii dokładna informacja dla chorej i jej świadoma zgoda dobry stan chorej precyzyjna diagnostyka obrazowa przedoperacyjna doświadczony zespół chirurgiczny doświadczony zespół anestezjologiczny doświadczony zespół rehabilitacyjny

Konkluzja: Ponawiane operacje chirurgiczne we wznowie raka jajnikach w wyselekcjonowanych przypadkach mogą przynieść korzyść chorym brak dowodów kategorii I Dlatego najważniejsza dla losów pacjentki z rakiem jajnika jest: pierwotna, optymalna chirurgia cytoredukcyjna pierwotny zabieg operacyjny (maksymalna cytoredukcja - pozostawione zmiany < 0.5 cm), wykonany przez specjalistę ginekologii onkologicznej pozostaje najlepszym standardem postępowania u chorych na zaawansowanego raka jajnika I. Vergote ASCO 2004

Dziękujemy za uwagę! Most Zwierzyniecki we Wrocławiu w porannej, jesiennej mgle