Pojedynczy guzek płuca

Transkrypt

1 Pojedynczy guzek płuca

2 Postępowanie z pojedynczymi guzkami płuca: punkt widzenia torakochirurga Operować, czy nie operować? 1. Jeśli nie operować, to co dalej? - w ogóle nie obserwować? - obserwować? (co to znaczy?) - wykonać BAC, FOB? 2. Jeśli operować, to: - wykonać torakotomię czy VT? - jak zlokalizować guzek podczas VT? - jaki zakres resekcji dla NDRP?

3 Postępowanie z pojedynczymi guzkami płuca Janusz Kowalewski Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy Centrum Onkologii Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

4 Przewidywanie złośliwego procesu w guzku płuca 3 niezależne prognostyczne czynniki radiologiczne na 22 analizowane cechy: - Wielkość guzka, - Nierówny brzeg, wieniec promienisty, halo - Lokalizacja guzka w górnym płacie. Swensen S.: Arch. Intern. Med.: 1997; 28; Gould M.K.: Ann Int Med. 2003; 138(9):724-32

5 Przewidywanie złośliwego procesu w guzku płuca 3 niezależne prognostyczne czynniki kliniczne na 14 analizowanych cech: - Wiek > 50 lat, - Narażenie na dym tytoniowy, - Wywiad onkologiczny: - dotyczący chorego, - dotyczący rodziny.

6 Wzmocnienie guzka w CT CT wzmocnienie po podaniu kontrastu Łagodne: średnio 12 HU, Złośliwe: średnio 40 HU, 20 HU próg wskazujący złośliwość 100% czułość, 77% specyficzność, 93% dokładność.

7 Rozstrzygnięcie na podstawie obrazu klinicznego, RTG i CT Guzek łagodny czy złośliwy?: Rozstrzygniecie odbywa się tylko na zasadzie określenia prawdopodobieństwa. Charakter 40-60% guzków < 3 cm pozostaje niejednoznaczny Eur J Nucl Med. Mol Imaging 2004; 231:

8 Prawdopodobieństwo złośliwego charakteru: wielkość guzka < 10 mm 0, 69% - 5,0% mm - 25,0% mm - 33,0% Radiology 2003; 226; Radiology 2005; 235; J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128; , Lung Cancer 2002; 35;

9 Type 5: tentacle and polygonal Furuja K. et al. Acta Radiol. 40, ; Charakter zapalny w 80%

10 Type 1: round Furuja K. et al. Acta Radiol. 40, ; Charakter złośliwy w 34 %

11 Type 2: lobulated Furuja K. et al. Acta Radiol. 40, ; Charakter złośliwy w 82%

12 Type 4: ragged Furuja K. et al. Acta Radiol. 40, ; Charakter złośliwy w 93%

13 Type 3: densely spiculated Furuja K. et al. Acta Radiol. 40, ; Charakter złośliwy w 97%

14 Type 6: halo Furuja K. et al. Acta Radiol. 40, ; Charakter złośliwy w 100%

15 Analiza poprzednich zdjęć!!! Czas podwojenia objętości guzka: V=4/3 r 3 40 dni < T 1 < 360 dni: guzki złośliwe T 2 < 30 dni lub T 2 > 480 dni: guzki łagodne Wzrost średnicy guzka z 8 mm do 10 mm oznacza podwojenie objętości guzka

16 Całkowicie uwapniony guzek średnicy 8 mm. Płytka wapniowa na opłucnej ściennej. Nie operowany.

17 Duże centralne uwapnienie w guzku 13 x 18 mm Zmiana łagodna. Nie operowany.

18 Wybór dalszego sposobu postępowania musi uwzględnić: Rolę chorego: - stan ogólny operacyjność, - wolę współpracy, Wyszkolenie zespołu lekarskiego, Infrastrukturę techniczną szpitala, Możliwości wykonywania badań kontrolnych. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2005; 17;

19 Podjęcie decyzji: 1. Określenie prawdopodobieństwa występowania złośliwego utkania w guzku na podstawie istniejących badań. 2. Ustalenie - wspólnie z chorym! - czy są wskazane dalsze badania diagnostyczne. 3. Decyzja: a) aktywna obserwacja, b] inne specjalistyczne badania, c] operacja ( jaka? )

20 Rozstrzygnięcie poprzez aktywną obserwację chorego KT klatki piersiowej po: 1 miesiącu, 2 miesiącach, 4 miesiącach, 6 miesiącach, Co 3 miesiące do 2 lat Tan B.B et al. Chest 2003; 123 (1);

21 Metoda podziału rekurencyjnego Analiza krzywych ROC Odróżnienie guzków (łagodny/złośliwy): Prawidłowo: 91,67% złośliwych, 100% łagodnych. - CEA, NSE, Ca wielkość zmiany, - lokalizacja, Punkty odcięcia dla zmian złośliwych: - wiek 56,5 lat - wielkość guzka w CT 1,45 cm. A. Szlachcinska, Rozprawa Doktorska, Lodz; 2008; Promotor: Prof. J. Kozak.

22 Jakie znaczenie w diagnostyce guzków płuca ma PET? PET CT dla wszystkich guzów płuc 1-3 cm Czułość dla zmian złośliwych: 0,9 Czułość dla zmian łagodnych: 0,72

23 Positron emission tomography

24 M. lat 67, 26 miesięcy po wycięciu żołądka z powodu raka. Guzek 13 mm. SUV 4,7. Przerzut.

25 Guzek 11 x 9 mm. Stan po resekcji esicy przed 9 miesiącami. PET przed 4 miesiącami - SUV 3,5 Obecnie SUV 4,3. Operowany: tuberculoma.

26 Znaczenie PET dla guzków < 1 cm Nie ma istotnych publikacji, które wybiórczo analizowałyby rolę PET w identyfikacji guzków < 10 mm. Według American College of Chest Physicians PET nie jest zalecany do identyfikacji guzków < 10 mm. PET ma znaczenie, gdy przypadkowo zidentyfikuje się towarzyszącą zmianę nowotworową. Chest 2003; 123;

27 Rozstrzygnięcie na podstawie BAC Wynik BAC jest dodatni i wskazuje na nowotwór złośliwy. Badanie trudne technicznie. Wyszkolony zespół: radiolog-patolog. Niski odsetek rozstrzygnięć 5-35 %. Ann Thorac Surg 2006; 81: World J Surg 2001; 25;

28 BAC pod kontrolą USG Tylko dla zmian położonych podopłucnowo

29 Schemat postępowania z pojedynczym guzkiem płuca - nowym, - bez zwapnień, - u dorosłego pacjenta, - bez nowotworu złośliwego w wywiadzie. Ann Int Med 2003; 138:

30 Schemat postępowania z pojedynczym guzkiem płuca 1. Resekcja guzka Złoty standard diagnostyczny, definitywne leczenie zmian złośliwych, niepotrzebna w przypadku zmian łagodnych. 2. BAC. Procedura inwazyjna (powikłania), często niediagnostyczna, bardzo rzadko rozpoznanie zmian łagodnych 3. Aktywna obserwacja. Uniknięcie operacji przy zmianach łagodnych, opóźnienie leczenia przy zmianach złośliwych

31 Niskie prawdopodobieństwo radiologiczne i kliniczne złośliwości guzka

32 Umiarkowane prawdopodobieństwo radiologiczne i kliniczne złośliwości guzka

33 Wysokie prawdopodobieństwo radiologiczne i kliniczne złośliwości guzka

34 Rozstrzygnięcie poprzez operacyjne usunięcie guzka U chorych bez obciążeń i zgadzających się na operację: bez wykonywania dalszych specjalistycznych badań ( PET, BAC, FOB, markery) U chorych obciążonych lub podchodzących do operacji z rezerwą: po wykonaniu tych badań World J Surg 2001; 25;

35 Zasady leczenia operacyjnego: Dostęp operacyjny? Identyfikacja guzka podczas tzw. operacji małoinwazyjnych? Zakres resekcji miąższu płucnego przy stwierdzeniu NDRP?

36 Identyfikacja guzka

37 Identyfikacja guzka

38 Zakres resekcji miąższu płuca po stwierdzeniu NDRP < 30mm. Wycięcie płata płuca? Mniejszy zakres resekcji? Znaczenie usuwania węzłów chłonnych? Wszystko zależy od wielkości guzka!!!

39 Korzyści z resekcji płata W przypadku mniejszej resekcji: - 3 x częstsze nawroty miejscowe, - 50% wzrost ogólnej śmiertelności z powodu NDRP Lobektomia złoty standard Ginsberg RJ. Lung Cancer Study Group (T1No) Ann Thorac Surg 1995; 60:

40 Korzyści z mniejszej resekcji: Analiza śmiertelności okołooperacyjnej po 2200 resekcjach miąższu płucnego: Pneumonektomia: 6,2% Lobektomia: 2,9% Mniejsze resekcje: 1,4% Semin. Thorac Cardiovasc Surg 2005; 17:

41 Sublobar resections in IA NSCLC ct1nomo, o średnicy 2cm. I - Mniejsze resekcje (n = 305), II - Lobektomia (n = 266), 5 letni czas wolny od nawrotu i 5 letnie przeżycie były podobne: I: 85,9%; 89,6%. II: 83,4%; 89,1% Pooperacyjna funkcja płuc znacznie lepsza w grupie I J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(4):

42 Sublobar resections in IA NSCLC Segmentektomia powinna być wykonana jeżeli tylko jest to możliwe, nie resekcja brzeżna - oszczędza miąższ płuca, - nie zmniejsza przeżycia w porównaniu z lobektomią. Ann Thorac Surg 2004; 78; Sienel W. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:

43 Sublobar resections in IA NSCLC Multicenter study 291 patients T 1 No I: Lobar resection: 167 p. II: Sublobar resection: 124 p. (60 p. + bth.) 154 guzki 2-3cm, 137 < 2cm. II: Bez bth: 17,2%, z bth: 3,3% wznowa miejsc. Dla guzków <2cm przeżycia te same w I i II gr. Dla guzków 2-3cm I: 70,0 msc. II: 44,7 msc. J Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129(2);

44 Sublobar resections in I NSCLC 1273 cosecutive patients. 5-year cancer-specific survivals: Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: Lob. Seg. Wedge T 20 mm 92,4% 96,7% 85,7% 21mm <T 30 mm 87,4% 84,6% 39,4% T > 30 mm 81,3% 62,9% 0,0%

45 Warunki pozwalające na resekcję mniejszą niż wycięcie płata płuca w przypadku NDRP Obwodowa lokalizacja guzka - 1/3 obwodowa, Średnica guzka < 2 cm, Obraz guzka w formie mlecznej szyby w CT Margines odcięcia 1 cm, Segmentektomia! - nie resekcja brzeżna -, Usunięcie w. chłonnych wnęki i śródpiersia, Wiek chorego > 75 lat,

46 Zasady postępowania z pojedynczym guzkiem płuca Określenie prawdopodobieństwa istnienia zmiany złośliwej w guzku. Uwzględnienie roli chorego w planowaniu badań diagnostycznych i leczeniu. Uwzględnienie określonych miejscowych realiów w zakresie dalszych możliwości diagnostycznych i leczniczych.

47 Dziękuję za uwagę