FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY

/ pieczęć wykonawcy / Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Lp. Nazwa leku upra wnie nia Ilość w opakowaniu Szacun kowe zużycie w okresie trwania umowy VAT Razem odpłatność DPS za 1 opakowanie + odpłatność mieszkańca za 1 opakowanie Netto za 1 Brutto za 1 op op Wartość: DPS+mieszkaniec Odpłatność DPS za 1 opakowanie brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Abilify 0,015 P 28 15 2 Acard 0,075 30 5 3 Acard 0,075 60 40 4 ACC 600 0,6 10 1 5 Aclotin 0,25 20 4 6 Aclotin 0,25 60 6 7 Apo clodin 0,25 30 38 8 Acidum folicum 5mg 30 2 9 Acidum folicum 15mg 30 6 10 Acespargin 0,25 30 7 11 Acenocumarol WZF 4mg 60 5 Netto (7x5) Brutto (8x5) Odpłatność mieszkańca za 1 opakowanie brutto

12 Anesteloc 20 28 15 13 Anesteloc 40 28 15 14 Amaryl 0,003 30 1 15 Ampril 5mg 30 10 16 Amlopin 5mg 30 22 17 Amlozek 5mg 30 2 18 Amlozek 10mg 30 5 19 Alvesco 80 P 120 2 dawek 20 Alvesco 80 P 60 3 dawek 21 Alvesco 160 P 120 5 dawek 22 Alvesco 160 P 60 5 dawek 23 Atoris 20 30 9 24 Aphtin-płyn 10g 20 25 ApoDoxan 2 P 30 16 26 ApoDoxsan 4 P 30 10 27 ApoDoxan 2 30 3 28 ApoDoksan 4 30 2 29 Apo Simva 20 30 27 30 Asmenol 0,01 P 28 2 31 Asmenol 0,01 28 2

32 Aspargin 50 35 33 Argosulfan 2% 40g 2 34 Augmentin SR 28 2 1g+0,625g 35 Amotaks1,0 16 2 36 Augmentin 1,0 14 8 37 Amoksiklav 1,0 14 2 38 Absenor 0,3 P 100 7 39 Absenor 0,3 100 2 40 Accupro 10mg 30 7 41 Akineton 0,002 P 50 3 42 Alfadiol 0,25 100 3 43 Alzdone 0,01 28 6 44 Andepin 0,02 30 8 45 Aldan 5mg 30 4 46 Altacet żel 75g 5 47 Agen 5 30 4 48 Atrovent N aer P 200 6 dawek 49 Avaron 3mg P 30 4 50 Axura 0,01 56 2 51 Axtil(Meramyl) 0,01 30 10

52 Axtil (Meramyl)0,0025 30 5 53 Axtil (Meramyl)0,005 30 5 54 Aqua pro in 10ml 1 50 55 Atarax 0,025 25 10 56 Atarax 0,01 25 10 57 Alantan maść 30g 2 58 Alantan zasypka 100g 2 59 Aqua Gel śr 6,5 10szt 2 60 Aqua Gel 12 x 10cm 10szt 5 61 Aqua Gel 12 x 24 5szt 10 62 Batrafen lakier 3g 1 63 Bactrim forte 10 2 64 Baclofen 10 mg 50 5 65 Baktigras opatrunek 10 5 10x10 66 Bactroban maść 15g 2 67 Baneocin maść 20g 2 68 Bedicort G krem 15g 3 69 Bedicort G maść 15g 6 70 Betadrin krople do oczu 2x5ml 2 71 Betaloc ZOK 50 28 32 72 Beto ZK 25 28 2

73 Beto ZK 50 28 17 74 Beto ZK 100 28 5 75 Betaserc 24 50 20 76 Betaserc 24 20 5 77 Betaserc 8mg 100 1 78 Bisocard 5mg 30 40 79 Biostymina 10amp. a 8 1ml 80 Bisopromerck 5 30 1 81 Bioprazol 20 28 5 82 Bisacodyl 0,005 tabletki 30 1 83 Bisacodyl 10mg czopki 5 3 84 Bromocorn 2,5mg 30 1 85 Bromergon 2,5mg 30 4 86 Buderhin aer 200dawek 10ml 3 87 Butapirazol 0,25 czopki 5 1 88 Berodual N aer 200 1 dawek 89 Biseptol 960 10 2 90 Biofuroxym 1,5g 1amp 10 91 Biofuroxym 0,75 1amp 5 92 Borasol 3% płyn 500g 2

93 Benzyna med 85g 10 94 Calcium 10% 5ml 10 amp 2 95 Calperos 500 30 2 96 Calperos 1000 100 1 97 Cardiamid 15ml 5 98 Cardiofil 60 10 99 Carbo med. 0,3 20 6 100 Cavinton forte 90 27 101 Cavinton forte 30 2 102 Celipres 100 30 8 103 Cerkoderm 30% krem 50ml 1 104 Clonazepam 1mg/ml P 10 2 105 Clonazepam 0,5 P 30 30 106 Clonazepam 2mg P 30 150 107 Clonazepam 2mg 30 20 108 Cloranxen5 30 2 109 Cloranxen 10 30 12 110 Clopixol 0,025 P 100 1 111 Clopixol depot P 1amp 108 200mg/ml 112 Clemastin syrop 100ml 2 113 Clemastin tabl. 1mg 30 2

114 Clexane 0,4 10 3 115 Clexane 0,6 10 3 116 Clexane 0,8 10 3 117 Clexane forte 12g/0,8ml 10 1 118 Clobederm maść 0,5mg/g 25g 2 119 Cipropol 0,5 10 5 120 Cipronex 0,5 10 2 121 Convulex 0,3 P 100 2 122 Convulex 0,5 P 100 2 123 Convulex 0,3 100 1 124 Convulex 0,5 100 1 125 Concor Cor 2,5 28 2 126 Concor Cor 5 28 2 127 Controloc 0,04 28 20 128 Controloc 0,02 28 10 129 Contix 20 28 5 130 Contix 40 28 5 131 Coronal 5 30 11 132 Corhydron 100 5amp 1 133 Comfeel 10 x 10 1 20 134 Chlorprothixen 0,05 50 8

135 Chlorprothixen 15 50 2 136 Chlorchinaldin maść 20g 2 137 Chlorchinaldin H maść 5 g 2 138 Clotrimazol 0,1g tabletki 6 2 139 Clotrimazol krem 20g 2 140 Corneregel 5g 1 141 Colon C 90g 6 142 Colon C 180g 10 143 Crestor 0,01 28 2 144 Cromohexal 2% krople 10ml 2 do oczu 145 Cusicrom 4% krople do 10ml 2 oczu 146 Cyclonamine 12,5 amp 5 1 2ml 147 Czopki glicerynowe 2g 10 1 148 Dalacin C 0,3g 16 1 149 Debridat 0,1 30 2 150 Depakine Chr 300 P 30 230 151 Depakine Chr 500 P 30 290 152 Depakine Chronosphere 250 153 Depakine Chronosphere 500 P 30 10 P 30 46

154 Depakine Chr 300 30 50 155 Depakine Chr 500 30 50 156 Depakine Chronosphere 30 15 250 157 Depakine Chronosphere 30 10 500 158 Depo-Provera 0,15/1ml 1 8 159 Dermobaza krem 25g 5 160 Dermovate 25g 5 161 Dermovate maść 25g 5 162 Dermazin krem 1% 50g 5 163 Duphalac syrop 150ml 3 164 Duofilm 15ml 1 165 Decaldol 50mg/1ml 5 90 166 Dexapolcort aer do skóry 16,25 2 0,28mg/g 167 Deflegmin retard 0,75 10 7 168 Dicloziaja żel 1% 100g 1 169 Dicloziaja żel 1% 50g 1 170 Dicloratio roztwór do 3 amp 1 wstrzykiwania 2ml 171 Digoxin 0,25 30 22 172 Digoxin 0,1 30 14

173 Diosminex 0,5 30 2 174 Diphergan 10mg 20 2 175 Dicortineff zawiesina 5ml 3 176 Diuresin SR 1,5mg 30 25 177 Diuver 5mg 30 17 178 Diaprel MR 0,03 P 60 11 179 Diaprel MR 0,03 P 90 10 180 Donecept 0,01 P 28 5 181 Donesyn 0,01 P 28 38 182 Donesyn 5mg P 28 2 183 Donepex 0,01 P 28 4 184 Doxium 500 30 14 185 Duomox 1,0 20 10 186 Dicloberl retard 0,1g 20 3 187 Dicloziaja żel 50g 1 188 Efectin ER 75 P 28 32 189 Effox long 50 30 12 190 Effox 0,02 50 2 191 Enarenal 10mg 60 1 192 Enarenal 5mg 60 33 193 Emofix maść hemostat 30g 1

194 Echinacea tabletki 50 2 195 Echinacea succ 50ml 20 196 Elocom maść 30g 2 197 Elocom płyn 20ml 2 198 Elosone-krem 15g 2 199 Etform 500 60 1 200 Espumisan 0,04 100 2 201 Engerix B szczepionka 1 1 0,02mg 202 Essentiale forte 50 20 203 Euphyllin CR ret 0,25 30 1 204 Euphyllin CR ret 0,25 30 2 205 Euthyrox N 25 P 50 20 206 Euthyrox N 50 P 50 16 207 Euthyrox N 75 P 50 2 208 Exelon 4,5 P 28 8 209 Exelon 4,6 system P 30 8 transdermalny 210 Exelon 9,5 system P 30 2 transtermalny 211 Falvit 30 4 212 Falvit 60 10 213 Fastum 2,5% żel 50g 2

214 Ferrum lek 50mg/5ml 100ml 5 215 Ferrum lek 0,1 30 7 216 Finaride 5mg 30 18 217 Filomag B6 75 3 218 Fluanxol depot P 1amp.a1 16 0,02g/1ml ml 219 Fokusin 0,4 P 30 2 220 Fokusin 0,4 P 90 2 221 Fokusin 0,4 30 2 222 Fokusin 0,4 90 2 223 Forcid 1000 14 2 224 Foradil P 30 2 225 Fortrans 4saszetki 2 226 Flavamed 60mg 10 10 227 Flonidan 10mg 30 5 228 Fluconazol syrop 150 4 229 Flegamina 0,008g 20 4 230 Flegamina syrop 120ml 2 231 Flixotide aer 250mg P 120dawe 4 k 232 Furosemid 30 7 233 Furagin 0,05 30 5

234 Fraxiparina 0,3 10 2 235 Fraxiparina 0,4 10 2 236 Fraxiparina 0,6 10 2 237 Fraxiparina 0,8 10 2 238 Fraxodi 11,400jm axa 10 1 0,6ml 239 Gabapentin teva 100 P 100 10 240 Gabapentin teva 300 P 100 17 241 Gabapentin teva 400 P 100 3 242 Gabapentin teva 100 100 1 243 Gabapentin teva 300 100 1 244 Gabapentin teva 400 100 1 245 Gasek 10 14 5 246 Gasek 20 28 18 247 Glucophage 0,5 P 30 5 248 Glucophage 0,85 P 30 5 249 Glucophage 1000 P 30 20 250 Glucophage XR 0,5 30 1 251 Glucagen Hypo Kit 1mg P 1 4 252 Gentamycin 80mg/2ml 10 1 253 Grofibrat 200 0,2g 30 4 254 Gynoflor 6 1

255 Glucosum 5% 500ml 1 30 256 Glukosum 20% 10ml 10amp 2 257 Haloperidol 1mg P 40 5 258 Haloperidol 5mg P 30 5 259 Haloperidol WZF 10 5 5mg/1ml 260 Haloperidol 1mg 40 10 261 Haloperidol 5mg 30 10 262 Hepatil 0,15g 40 15 263 Heviran 0,4g 30 2 264 Hydroxyzina 10mg 30 30 265 Hydroxyzina 25mg 30 190 266 Hydroxyzina syrop 200ml 12 2mg/ml 267 Hydrocortison 0,02 20 1 268 Hydrochlorothiazid 12,5 30 13 269 Histimerc 30 5 0,016(Histigen) 270 Insulina Humulin M3 P 5x3ml 8 pen 271 Insulina Mixtard 30 P 5x3ml 6 penfil 272 Insulina Novo Mix 50 P 5x3ml 9 273 Insulina Novo Rapid P 5x3ml 3

274 Insulina Gensulin M30 P 5x3 10 275 Ibuprom 50 20 276 IPP 0,02 28 3 277 Yasnal 5mg P 28 4 278 Yasnal 10mg P 28 7 279 Kalipoz prol. 0,75 60 20 280 Kalipoz prol. 0,75 30 10 281 Kaldyum 100 8 282 Ketonal Duo 30 2 283 Ketonal forte 0,1 30 2 284 Ketrel 25mg P 30 8 285 Ketrel 200mg P 60 2 286 Ketrel 100mg P 60 30 287 Ketrel 200mg 60 2 288 Ketrel 25mg 60 2 289 Ketrel 100mg 60 2 290 Ketokonazol 0,2g 10 1 291 Ketokonazol 0,2g 20 1 292 Klarin Activ z luteiną 60 2 293 Klozapol 0,025 P 50 10 294 Klozapol 0,1 P 50 130

295 Klozapol 0,025 50 5 296 Klozapol 0,1 50 5 297 Kreon 10.000 20 20 298 Krem z Wit.A 25g 6 299 Krople żołądkowe 35g 5 300 Krople miętowe 35g 5 301 Krople walerianowe 35g 5 302 Lactovaginal 10 2 303 Laktuloza syrop 150ml 300 304 Lanzul 30 28 40 305 Lamotrix 25 P 30 20 306 Linex forte 21 50 307 Liv 52 100 6 308 Lignocainum 10amp 1 hydrochloricum 2% 309 Lignocaina A żel 30g 1 310 Lignocaina U żel 30g 1 311 Lipancrea 16tys.j 60 15 312 Linomag krem 30g 2 313 Lipanthyl supra 215 30 3 314 Lipanthyl 267M 30 8 315 Lipanthyl supra 0,16 30 1

316 Lioton 1000 żel 50g 2 317 Loperamid 2mg 30 8 318 Lorafen 0,001 25 1 319 Lorafen 2,5 25 15 320 Loratadyna 10mg 30 2 321 Lucetam 0,8 60 15 322 Lucetam 1,2 60 10 323 Lancet microlet 200 2 324 Larus 0,02g tabletki 30 2 powlekane 325 Madopar 125 P 100 5 326 Madopar 62,5 P 100 4 327 Madopar 250 P 100 8 328 Madopar HBS P 100 6 329 Madopar 125 100 2 330 Madopar 62,5 100 2 331 Madopar 250 100 2 332 Madopar HBS 100 2 333 Magne B6 50 3 334 Maść z vit A 25g 4 335 Memotropil 0,8 60 50 336 Memotropil 1,2 60 60

337 Metocard 0,05 30 4 338 Matazydyna 20 60 26 339 Metoprolol 50 30 10 340 Metizol 0,005 50 2 341 Melobax 15mg 10 1 342 Minesulin 0,1 30 1 343 Microgynon 21 63(3x21) 8 344 Milurit 100 50 5 345 Mirtagen 0,03 30 2 346 Movalis 15 20 1 347 Metoclopramid tabl. 50 25 348 Metoclopramid 2ml amp. 5 1 349 Mydocalm forte 0,15 30 1 350 Miansegen 0,01 P 30 4 (Miansemerc 0,01) 351 Miflonide 400mg 60 1 352 MIG 0,4 10 1 353 Mirtamerck(Mirtagen)0,3 30 2 354 Nasonex spray 1 1 50mg/doze120 dawek 355 Naproxen Pabi tabl. 0,5 20 1 356 Naproxen 1,2% żel 50g 2

357 Neurontin 100 P 100 20 358 Neurontin 300 P 100 10 359 Neurontin 400 P 100 12 360 Neurontin 100 100 2 361 Neurontin 300 100 2 362 Neurontin 400 100 2 363 Neomycyna maść do 3g 2 oczu 0,5% 364 No-spa forte 20 15 365 No-spa amp 2ml 5 2 366 Nolpaza 40 28 14 367 Nolpaza 20 28 8 368 Normodypina 0,005 30 2 369 Nitrazepam 5mg 20 30 370 Nitrendypina 0,01 30 2 371 Nifuroxazyd syrop 100g 3 220mg/5ml 372 Nilogrin 0,01 30 2 373 Nystatyna 2.400.000 j.m./24ml zawiesina 374 Na Cl 0,9% 10ml (natrium chloratum) 375 Na Cl 0,9% 500ml (natrium chloratum) 1 flakon 2 1 30 1 40

376 Na Cl 10% 10ml 10amp 1 (natrium chloratum) 377 Nifuroxazyd 4% 100g 2 zawiesina 378 Nifuroxazyd 0,1 24 2 379 Nimesil 0,1saszetki 30 2 380 Nizoral saszetki 1 5 381 Nootropil 0,8 90 10 382 Nootropil 1,2 60 10 383 Nootropil sol 20% 150ml 5 384 Nalewka gorzka 35g 1 385 Nutridrink waniliowy 200 ml 10 386 Nutridrink truskawkowy 200 ml 10 387 Nutridrink czekoladowy 200ml 10 388 Nutridrink owoce 200ml 10 tropikalne 389 Nervosol 35g 2 390 Oftophenazol do oczu 2x5ml 3 391 Olzapin 5mg P 28 60 392 Olzapin 10mg P 28 150 393 Omnic 0,4 P 30 10 394 Omnic ocas 0,4 P 30 5 395 Omnic ocas 0,4 30 2

396 Otinum krople do uszu 10g 2 397 Otrex 600 30 2 398 Otrivin 0,1% 10ml 1 399 One Touch Horizon P 50 12 (paski testowe) 400 Oranex 0,5 3 4 401 Ortanol 20 28 15 402 Oxycardil 60 0,06 60 8 403 Oxazepam 0,01 20 80 404 Ospamox 0,5 16 2 405 Ospen 1500 12 5 406 Octenisept 250ml 10 407 Ozonella len 100ml 3 408 Quinax krople do oczu 15ml 2 409 Quentapil 0,025 30 2 410 Papaweryna 0,04/2ml 10amp 2 411 Pabi Dexamethason 20 8 0,001 412 Panzol 20 28 14 413 Panzol 40 28 10 414 Pernazin 25mg P 20 115 415 Pernazin 0,1 P 30 112

416 Polprazol 20 28 26 417 Polprazol 40 28 4 418 Polocard 0,15 60 2 419 Polocard 75 60 20 420 Polfilin 0,4 60 15 421 Poltram combo 10 1 422 Posterisan maść 25g 1 423 Posterisan czopki 10 1 424 Pimafucort krem 15g 2 425 Pimafucort maść 15g 3 426 Piramil 2,5mg 30 2 427 Piramil 5mg 30 12 428 Piramil 10 mg 30 4 429 Phlebodia 600 30 25 430 Promazin 50mg 60 15 431 Promazin 100mg 60 35 432 Proxacin 500 10 2 433 Prestarium 5mg 30 10 434 Pulsaren 20 30 10 435 Pyralgina 0,5 6 10 436 Pyralgin 2ml 5 6

437 Pyralgin 5ml 5 4 438 Pyoctamina 1% rozt.spir 20ml 1 439 Płyn 1 10 wieloelektrolitowy500ml 440 Ranigast 0,15 30 10 441 Raphacholin C 30 2 442 Refastin 100mg 20 2 443 Relanium 2mg 20 10 444 Relanium 5mg 20 70 445 Relanium 10mg/2ml 5 5 446 Relset 2mg/1ml 1 3 mikrowlewka 447 Remo-Wax krople do 10ml 1 uszu 448 Rectostop maść 50ml 1 449 Rispolept 1mg P 20 12 450 Rispolept 1mg 20 2 451 Rispolept 2mg P 20 10 452 Rispolept 2mg 20 2 453 Rispolept 3mg P 20 10 454 Rispolept 3mg 20 2 455 Risperidon 1mg P 20 70

456 Risperidon 1mg 20 2 457 Risperidon 2mg P 20 35 458 Risperidon 2mg 20 5 459 Risperidon 3mg P 20 15 460 Risperidon 3mg 20 5 461 Risset 1mg P 20 10 462 Risset 1mg 20 3 463 Rispolept Consta 25mg P 1 52 464 Rispolept Consta 37,5mg P 1 140 465 Rispolept Consta 50mg P 1 30 466 Rivel żel 0,1% 100g 2 467 Rivanol 5 4 468 Rutinacea 60 1 469 Rutinoscorbin 90 15 470 Rowatinex 50 1 471 Rowatinex 30 1 472 Rosucard 10mg 30 8 473 Rosucard 20mg 30 4 474 Rowachol 30 1 475 Rowachol 50 1 476 Salicylol płyn 100g 2

477 Scorbolamid 20 1 478 Selgres 5 P 50 22 479 Seretide dysk 500 P 1 1 60dawek 480 Segan 5mg P 60 4 481 Siofor 500 P 30 3 482 Siofor 850 P 30 4 483 Siofor 1000 P 60 2 484 Siofor 1000 P 90 2 485 Silimax 30 15 486 Singulair 10 P 28 6 487 Singulair 10 28 1 488 Simvachol 0,02 28 1 489 Simvacard 0,02 28 6 490 SimvaHexal 10 30 10 491 SimvaHexal 20 30 15 492 Sorel plus maść 30g 3 493 Solian 0,2 P 30 18 494 Solian 0,4 P 30 4 495 Staweran 40 20 22 496 Spamilan 10 P 30 4 497 Spamilan 10 30 1

498 Spiriva P 30 2 499 Spironol 25mg 20 30 500 Sulfacetamid 10% krople 2x5ml 3 do oczu 501 Sulfacetamid minims 12 2 0,5ml 502 Sufasalazin EN500 50 10 503 Suvardio 0,01 28 4 504 Sulpiryd 0,1g P 24 35 505 Sulpiryd 0,2g P 30 4 506 Sulpiryd 0,05g P 24 2 507 Symglic 1mg 30 11 508 Skin Protect 120ml 5 (Novoscabin) płyn 509 Tranxene 5mg 30 12 510 Tranxene 50 5fiolek 3 511 TTszczep.tężc.adsorbow 1amp 3 ana 512 Tegretol syrop P 250ml 1 513 Tegretol CR 200 P 50 30 514 Tegretol CR 400 P 30 65 515 Tertensif SR 30 16 516 Tardyferon 0,08 30 2

517 Taninal 0,5g 20 3 518 Theovent 0,3g 50 1 519 Theovent 0,3g 50 1 520 Thiamazol 10mg 50 8 521 Thiamazol 20mg 50 1 522 Tisercin 25mg P 50 100 523 Tiapridal 100 20 130 524 Tialorid 5mg 50 15 525 Tialorid mitte 50 4 526 Tolperis 0,05 30 2 527 Tobrex maść 3,5g 2 528 Tritace 2,5comb 28 3 529 Tritace 5 28 5 530 Tritace 10 28 3 531 Trilafon enanthate P 10amp 4 inj.100mg/1ml 532 Triderm krem 15g 2 533 Triderm maść 15g 2 534 Tulip 10 30 5 535 Tulip 20 30 26 536 Torecan 6,5mg czopki 6 1 537 Uro-up 30 40

538 Unidox 0,1 10 5 539 Urinal 60 25 540 Urosept 60 10 541 Vagothyl 360mg/1g But.50g 1 542 Vasilip 20 28 4 543 Valsacor 160 28 2 544 Venlectine 0,075 28 10 545 Varixinal 30 5 546 Varixinal 60 7 547 Varixinal 90 10 548 Venotonin 65 6 549 Ventolin 1 1 0,1mg200dawek 550 Venoruton forte 30 12 551 Verospiron 0,025 20 2 552 Verospiron 0,5 30 2 553 Vinpoton 5mg 90 20 554 Vitabutin 30 15 555 Vitreolent krople 10ml 8 556 Vitaral 30 5 557 Vitaral 60 10 558 Vivacor 6,25 P 30 10

559 Vivacor 6,25 30 2 560 Vivace 2,5 30 6 561 Vivace 2,5 30 3 562 Vitamina B comp. 50 60 563 Vitamina B1 forte 50 15 564 Vitamina C 0,1 50 3 565 Vitamina PP 0,2 20 2 566 Wyciąg ze skrzypu 100 6 567 Wazelina biała 250g 2 568 Zdrovit lacium 20 2 569 Zalasta 10mg P 28 5 570 Zalasta 5mg P 28 5 571 Zalasta 10mg tabletki P 28 40 ulegające rozpadowi w jamie ustnej 572 Zafiron 0,012 P 60 5 573 Zaldiar Effervescent 20 3 574 Zeldox 0,08 P 56 2 575 Zocor 20 28 10 576 Zoxiderm emulsja 150ml 4 577 Zyrtec 0,01 20 2 578 Zyrtec 0,01 30 10

579 Xenna ekstra 10 1 580 Xefo Rapid 8mg 20 1 581 Xifaxan 0,2g 12 3 582 Pernazin 0,1 30 5 583 Permazin 0,025 20 5 584 Protevasc SR 35mg 60 1 585 Protevasc SR 35mg 30 1 RAZEM Miejscowość i data:....... Podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej