MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.13.2014 PROTOKÓŁ kontroli problemowej przeprowadzonej 4 kwietnia 2014 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy HOLI MED Spółka z Ograniczaną Odpowiedzialnością, Dębno 380, 32-852 Dębno, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego HOLI MED Sp. z o. o. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, Dębno 380, 32-852 Dębno. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Elżbieta Bielaszka, starszy inspektor Barbara Gąsior, na podstawie upoważnienia nr 75/14 z dnia 20 marca 2014 r. wydanego przez Kierownika Oddziału w Wydziale Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: HOLI MED Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: HOLI MED Sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej. Kierownikiem Podmiotu jest lek. Paweł Juza (Prezes Zarządu Spółki z Ograniczoną Odpowiedzialnością). Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej i położniczej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2013 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 4 kwietnia 2014 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: 1. Barbara Juza upoważniona do reprezentowania Podmiotu w trakcie kontroli (upoważnienie stanowi załącznik do protokołu), 2. Marta Przeklasa lic. pielęgniarstwa, pielęgniarka rodzinna, 3. Jolanta Bratko położna rodzinna. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). 2. Podmiot jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 000000022756 i rozpoczął działalność 1 stycznia 2009 r., co jest zgodne z wpisem do księgi rejestrowej. 3. Podmiot wpisany jest do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000291122 (stan na 3 kwietnia 2014 r.) w zakresie prowadzenia działalności jest m.in.: praktyka lekarska ogólna, praktyka lekarska dentysty, działalność fizjoterapeutyczna, praktyka pielęgniarek i położnych, pozostała działalność w zakresie opieki zdrowotnej gdzie indziej niesklasyfikowana oraz pozostała pomoc.
Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie funkcjonuje jednostka organizacyjna pod nazwą: HOLI MED Sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej wraz z komórkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej: a) Poradnia lekarza rodzinnego, b) Poradnia pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, c) Poradnia położnej środowiskowo-rodzinnej, d) Punkt szczepień, e) Gabinet zabiegowy, f) Punkt poboru materiału do badań. 2. W trakcie kontroli przedstawiony został regulamin organizacyjny podpisany przez Kierownika Przedsiębiorstwa 31 maja 2012 r. Regulamin organizacyjny zawiera strukturę organizacyjną Przedsiębiorstwa, w której wykazana jest faktycznie funkcjonująca jednostka wraz z komórkami organizacyjnymi. Regulamin zawiera m.in. zapisy odnośnie zadań realizowanych przez Podmiot w zakresie udzielania świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Do regulaminu organizacyjnego dołączony jest cennik o wysokości opłat za świadczenie medyczne (Załącznik Nr 1) i Cennik za badania diagnostyczne (załącznik Nr 2). Regulamin zawiera zapisy odnośnie wysokości opłat za udostępnienie kserokopii dokumentacji medycznej. Regulamin organizacyjny opracowany jest zgodnie z aktualnym stanem prawnym. 3. W kontrolowanym okresie Podmiot posiadał zawarte umowy ubezpieczenia OC z INTER POLSKA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Aktualna Polisa seria PL nr 1726 zawarta na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania kontynuacji ubezpieczenia wraz z wnioskiem o wpis zmian ze stosownym oświadczeniem, w momencie wygaśnięcia umowy oraz zawarcia nowej. 4. Podmiot posiada prawo własności do zajmowanego lokalu Akt notarialny Repertorium A Nr 16260/2007 z 2 października 2007 r. 5. Podmiot posiada wydaną przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Brzesku Decyzję znak: NZ-421-63/13 z 23 października 2013 r. stwierdzającą, że warunki ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne zapewniono dla pomieszczeń i urządzeń przynależnych do poradni (gabinetu) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, poradni (gabinetu) podstawowej opieki zdrowotnej, poradni (gabinetu) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, poradni (gabinetu) położnej podstawowej opieki zdrowotnej, poradni położniczo-ginekologicznej, poradni stomatologicznej, punktu pobrań materiału do badań, pracowni USG, gabinetu diagnostycznozabiegowego dla poradni położniczo-ginekologicznej i punktu szczepień, spełniają wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012, poz. 739). Ww. Decyzja została złożona do organu rejestrowego. 6. Przedsiębiorstwo zlokalizowane jest na parterze wolnostojącego budynku, w skład którego wchodzą pomieszczenia użytkowane w ramach POZ: 4 gabinety lekarskie (w tym 1 dla dzieci zdrowych), punkt szczepień (posiadający połączenie wewnętrzne z gabinetem lekarskim), gabinet zabiegowy, gabinet wspólny dla pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej i położnej środowiskowo-rodzinnej, punkt poboru materiału do badań i rejestracja ogólna. Ponadto w budynku znajdują się poczekalnie dla pacjentów, pomieszczenia sanitarne odrębne dla pacjentów (przystosowane dla osób niepełnosprawnych) i personelu medycznego, pomieszczenie socjalne i administracyjne, oraz pomieszczenia gospodarcze. 2
7. W kontrolowanym okresie Podmiot posiadał podpisane umowy z podwykonawcami: a) Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej w Brzesku na badania RTG, umowa DAM-SO-4230-32/13 z 20 lutego 2013 r., zawarta na okres od 20 lutego 2013 r. do 31 grudnia 2015 r., b) Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej w Brzesku na badanie skuteczności sterylizacji sporal, umowa DAM-SO-4230-46/13 z 7 listopada 2013 r., zawarta na okres od 7 listopada 2013 r. do 31 grudnia 2015 r., c) Szpitalem Specjalistycznym im. E. Szczeklika w Tarnowie na badania analityczne i RTG, umowa nr 5/2009 z 4 grudnia 2008 r. wraz z aneksem, zawarta na okres od 1 stycznia 2009 r. 31 grudnia 2015 r., d) Wojnickim Centrum Medycznym w Wojniczu na usługi transportowe - transport chorych w zakresie podstawowym, umowa o współpracy zawarta 30 listopada 2011 r., na okres od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2015 r. 8. Przedstawiono umowę nr 890/08 zawartą 6 listopada 2008 r., na czas nieokreślony, z Małopolską Kolumną Transportu Sanitarnego Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Tarnowie, na odpłatne świadczenie usług transportowych na wywóz odpadów medycznych o kodzie 180 103 i ich spalanie. 9. W Przedsiębiorstwie świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są bezpłatnie pacjentom ubezpieczonym oraz uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów na podstawie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia Umowy Nr 065/200/POZ/03/2011 z 11 stycznia 2012 r. wraz z aneksami, na okres od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2015 r. o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia: lekarza, pielęgniarki i położnej). 10. W Przedsiębiorstwie świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej udzielane są przez: a) 4 lekarzy medycyny, zatrudnionych na umowy cywilno-prawne, w tym: 1 z IIº specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych Kierownik Przedsiębiorstwa, 1 specjalistę w dziedzinie medycyny rodzinnej, 1 specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych, specjalistę diabetologii, 1 specjalistę w dziedzinie pediatrii, b) 1 licencjatka pielęgniarstwa (umowa o pracę-etat), posiadającą kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, kurs kwalifikacyjny w środowisku nauczania i wychowania, kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych, c) 1 położną (umowa o pracę-etat), posiadającą kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych oraz kurs specjalistyczny do pobierania materiału do badań, d) 1 technika analityki medycznej (umowa o pracę-etat). Ponadto w Przedsiębiorstwie zatrudniona jest na umowę o pracę w wymiarze etatu rejestratorka. W trakcie kontroli przedstawiono kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe pracowników, tj.: dyplomy ukończenia szkół lub studiów, prawa wykonywania zawodu oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. 11. Podmiot leczniczy udziela świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej codziennie od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej objętych jest 2750 osób, opieką pielęgniarki rodzinnej objętych jest 2587 osób, a opieką położnej rodzinnej objętych jest 1355 kobiet. 3
Lekarze, pielęgniarka i położna podstawowej opieki zdrowotnej zatrudnieni w komórkach organizacyjnych Podmiotu, pracują według harmonogramów pracy (harmonogramy pracy stanowią załącznik Nr 1 do listy kontrolnej). Poradnia lekarza rodzinnego i gabinet zabiegowy czynne są od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00, Punkt szczepień czynny jest w środę od 12.30 do 15.30 oraz czwartki od 14.00 do 16.00, Poradnia pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej czynna jest w poniedziałki, wtorki i piątki od 10.25 do 18.00, środy od 10.25 do 12.30 i od 15.30 do 18.00 oraz czwartki od 10.25 do 14.00 i od 16.00 do 18.00, Poradnia położnej środowiskoworodzinnej czynna jest poniedziałki i wtorki od 8.00 do 15.35, środy od 10.25 do 14.00, czwartki od 11.25 do 16.00 i piątki od 10.25 do 18.00 i Punkt poboru materiału do badań czynny jest od poniedziałku do piątku od 8.00 do 15.45 (przyjmowanie materiału do badań analitycznych od godziny 8.00 do 10.00). 12. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety/poradnie, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Skontrolowano nesesery pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej i położnej środowiskowo-rodzinnej wyposażenie zgodnie z wymogami prawnymi. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a i 4b do listy kontrolnej. 13. Aparatura medyczna znajdująca się na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, to: USG Mindray DC-6 Expert, USG Mindray SA 9900, EKG Aspekt-500 i KTG Contec. W trakcie kontroli przedstawiono dokumentację potwierdzającą sprawność techniczną sprzętu i aparatury medycznej wykorzystywanych w kontrolowanych komórkach organizacyjnych Przedsiębiorstwa (serwisowanie ww. sprzętu odbyło się 31 marca 2014 r.). Obsługę techniczną urządzeń medycznych, aparatury medycznej i innego sprzętu medycznego, realizuje dla Podmiotu Zakład Techniki Medycznej Sp. z o. o. Oddział w Tarnowie, po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym. 14. Dokumentacja medyczna prowadzona jest w wersji elektronicznej (system Kamsoft) i w wersji papierowej. Dokumentacja medyczna jest zabezpieczona przed dostępem osób nieupoważnionych. Z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) dokumentację zbiorczą obejmującą: Księgę przyjęć, Księgę zabiegów, Księga poboru materiału do badań i Kartoteki środowisk epidemiologicznych. Ponadto przedstawiono: Księgę ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Dziennik pracy terenowej pielęgniarki, Dziennik Położnej cz. I. Księga przyjęć zawiera: prawidłowe oznaczenie kontrolowanej jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, numer kolejny wpisu, datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta, numer PESEL, adres zamieszkania pacjenta, oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. Księga zabiegów zawiera oznaczenie Podmiotu, numer kolejny pacjenta w księdze, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, adnotacje o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, oznaczenia osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg. Księga poboru materiału do badań zawiera oznaczenie Podmiotu, numer kolejny pacjenta w księdze, datę pobrania materiału do badania, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego badanie (za wyjątkiem wykonywania badania odpłatnie), rodzaj pobranego materiał, kod paskowy oraz podpis osoby pobierającej materiał do badań. Kartoteki środowisk epidemiologicznych zawierają oznaczenie: Podmiotu, pacjenta i środowiska epidemiologicznego, dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem oraz ocenę warunków socjalnych w środowisku. 4
Księga ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Dziennik pracy terenowej pielęgniarki oraz Dziennik Położnej cz. I zawierają oznaczenie: Podmiotu, pacjenta, osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego oraz rodzaj i zakres świadczenia, b) dokumentację indywidualną prowadzoną w postaci: historii zdrowia i choroby, karty uodpornienia, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karty opieki nad kobietą ciężarną, karty wizyty patronażowej u noworodka i położnicy. Skontrolowano po 20 historii zdrowia i choroby dorosłych i dzieci, które zawierały oznaczenie Podmiotu, dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące: ogólnego stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, porad ambulatoryjnych, wizyt patronażowych i opieki środowiskowej, wyniki badań i karty leczenia szpitalnego, oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielanych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej. W 20 skontrolowanych kartach uodpornienia znajdowały się wpisy wykonanych szczepień ochronnych. Dokumentacja pielęgniarki rodzinnej i położnej rodzinnej (skontrolowano po 10 wybranych kart) posiadała wymagane wpisy. Dokumentacja medyczna prowadzona jest zgodnie ze stanem prawnym. 15. Na tablicach informacyjnych i wywieszkach podana jest do wiadomości publicznej informacja o zakresie i rodzaju udzielanych w Podmiocie świadczeń zdrowotnych oraz informacja nt. danych podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej pacjentom zadeklarowanym do Podmiotu. Ponadto umieszczone są informacje o: możliwości złożenia skarg i wniosków, udostępnianiu dokumentacji medycznej, Rzeczniku praw pacjenta, karta praw pacjenta, cenniki usług medycznych oraz harmonogramy pracy personelu medycznego (zgodnie ze stanem faktycznym). 16. Kierownik Podmiotu w sprawach skarg i wniosków przyjmuje w środy od godziny 14.00 do 15.00. Książka skarg i wniosków znajduje się w rejestracji. W okresie objętym kontrolą do Podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 17. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). Lista kontrolna podpisana przez Kierownika Podmiotu, stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli z datą 4 kwietnia 2014 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/nie wniesiono zastrzeżeń.* 5
Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących (-) z up. Barbara Juza Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej HOLI-MED Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością 32-852 Dębno 380 Tel. 146650145 NIP:8733154482 REGON: 120547582 Tarnów, dnia 15 kwietnia 2014 r. * niepotrzebne skreślić 6