Strona 1 Załącznik nr 1a- Formularz zgłoszeniowy do Projektu Przedsiębiorca Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (braki mogą skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane (imię i nazwisko). Przez potwierdzenie za zgodność z oryginałem rozumie się: umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli Potwierdzam zgodność z oryginałem lub Za zgodność z oryginałem wraz z datą i czytelnym podpisem Zgłaszającego/kierowanego pracownika (imię i nazwisko) oraz pieczęci firmowej w przypadku kserokopii dokumentów firmowych. KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI NALEŻY ZŁOŻYĆ OSOBIŚCIE W BIURZE PROJEKTU LUB WYSŁAĆ DROGĄ POCZTOWĄ Lp. Nazwa dokumentu TAK NIE 1. Regulamin Projektu 2. Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Przedsiębiorca 3. Wniosek o udzielenie pomocy de minimis 3.a Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych 4. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis 5. Oświadczenie określające przynależność do danej kategorii przedsiębiorstw 6. 7. 8. 9. 10. Aktualny wydruk z Centralnej Informacji KRS lub z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wygenerowany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wymaganych dokumentów WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY data i godzina wpływu podpis osoby przyjmującej pieczęć Beneficjenta
Strona 2 Dane podstawowe WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA dokument nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU - PRZEDSIĘBIORCA 1. Tytuł projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001 2. Nr projektu POKL.08.01.01-18-212/13 3. Priorytet VIII Regionalne Kadry Gospodarki 4. Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 5. Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw 6. Okres realizacji 01.06.2014 28.02.2015 Lp. Nazwa Opis 1. 2. NIP Nazwa przedsiębiorstwa 3. REGON 4. Forma prawna 5. Branża 6. 7. Kod PKD + opis, w ramach którego prowadzona jest działalność gospodarcza (produkcyjna, usługowa, handlowa) kwalifikująca do udziału w Projekcie:. Wielkość przedsiębiorstwa 1 mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo 8. Typ przedsiębiorstwa przedsiębiorstwo niezależne nie posiada 25% lub więcej udziałów lub głosów w innym przedsiębiorstwie; inne przedsiębiorstwa lub podmioty publiczne nie posiadają, samodzielnie lub wspólnie z jednym lub kilkoma przedsiębiorstwami związanymi lub podmiotami publicznymi 25% lub więcej udziałów lub głosów w przedsiębiorstwie wnioskodawcy; nie sporządza skonsolidowanych sprawozdań finansowych i nie jest ujęte w sprawozdaniach finansowych przedsiębiorstwa, które sporządza sprawozdania skonsolidowane 1 Mikroprzedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniało średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, usług, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro; Małe przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniało średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, usług, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro; Średnie przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniało średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, usług, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.
Strona 3 Dane osoby kontakt owej Adres siedziby/ oddziału przedsię biorstwa 9. Nr KRS lub EDG 1. Ulica 2. Nr budynku 3. Nr lokalu 4. Miejscowość przedsiębiorstwo partnerskie posiada 25% lub więcej udziałów lub głosów w drugim przedsiębiorstwie lub drugie przedsiębiorstwo posiada 25% lub więcej udziałów lub głosów w przedsiębiorstwie wnioskodawcy; przedsiębiorstwa nie są przedsiębiorstwami związanymi, w poniższym rozumieniu, co oznacza, między innymi, że głosy jednego przedsiębiorstwa w drugim nie przekraczają 50% łącznej liczby głosów; przedsiębiorstwo wnioskodawcy nie sporządza skonsolidowanych sprawozdań finansowych, obejmujących, na zasadzie konsolidacji, dane innego przedsiębiorstwa oraz nie jest ujęte, na zasadzie konsolidacji, w sprawozdaniach skonsolidowanych innego przedsiębiorstwa lub przedsiębiorstwa z nim związanego przedsiębiorstwo związane przedsiębiorstwa, które tworzą grupę, w której jedno przedsiębiorstwo kontroluje, bezpośrednio lub pośrednio, większość praw głosu w innym przedsiębiorstwie (za pośrednictwem umów lub, w niektórych przypadkach, osób fizycznych jako udziałowców) lub wywiera dominujący wpływ na to przedsiębiorstwo 5. Obszar obszar miejski obszar wiejski 6. Kod pocztowy/poczta 7. Gmina 8. Kod Gminy 9. Powiat 10. Województwo 1. Imię i nazwisko 2. Telefon kontaktowy 3. Adres e-mail Źródło informacji o projekcie Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie Prasa plakaty/ulotki strona internetowa Beneficjenta inne (jakie?):.
Strona 4 Przedsiębiorstwo ma obowiązek składania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (tj. Dz.U. z 2009 r., Nr 152, poz. 1223 ze zm.): Czy w okresie 2007-2012 przedsiębiorstwo korzystało ze wsparcia w ramach projektów szkoleniowych realizowanych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddziałania 8.1.1 i 8.1.2 PO KL przez WUP Rzeszów? Czy brak możliwości uczestnictwa w w/w Projekcie spowoduje zaniechanie wdrożenia procedur ISO 14001 ze względu na ograniczenia finansowe przedsiębiorstwa? Czy planowane przez Przedsiębiorstwo wdrożenie procedur ISO 14001 podyktowane jest wymogiem stawianym przez potencjalnych partnerów handlowych? tak 2 tak tak tak Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z 4rt. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Jednocześnie świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że: a. przedsiębiorstwo przynależy do grupy docelowej określonej we wniosku o dofinansowanie projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, nr POKL.08.01.01-18-212/13 realizowanym przez Abakus Konsulting Sp. z o. o. Sp. k., tj., tzn.: spełnia warunki def. jednego przedsiębiorstwa zalicza się do grupy firm mikro, małych i średnich zgodnie z klasyfikacją MŚP w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. zmieniającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE;/ Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1224/2013 z dnia 29 listopada 2013 r. zmieniające rozporządzenie (WE) nr 800/2008 w odniesieniu do okresu jego stosowania;) prowadzi działalność gospodarczą i posiada jednostkę organizacyjną (siedzibę lub oddział) na obszarze województwa podkarpackiego, korzystało ze wsparcia w ramach projektów szkoleniowych realizowanych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddziałania 8.1.1 i 8.1.2 PO KL w latach 2007 2012 przez WUP Rzeszów prowadzi działalność w branżach przechodzących procesy adaptacyjne i modernizacyjne: - przemysł elektromaszynowy, w tym szczególnie lotniczy, sprzętu AGD, maszyn budowlanych (budowlanodrogowych, budowlanych, do prac ziemnych, rolniczych, itd.), - przemysł związany z infrastrukturą ochrony środowiska, - przemysł urządzeń służących do pozyskiwania i wykorzystywania źródeł odnawialnej energii, - przemysł naftowy, - usługi, w tym szczególnie usługi turystyczne i informatyczne, - przemysł włókienniczy, odzieżowy, budownictwo, przemysł wydobywczy, wyrobów gumowych, samochodowy i części samochodowych. prowadzi działalności w sektorze wykluczonym z możliwości uzyskania pomocy publicznej (Rozporządzenie Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych),/ Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1224/2013 z dnia 29 listopada 2013 r. zmieniające rozporządzenie (WE) nr 800/2008 w odniesieniu do okresu jego stosowania;) 2 Należy przedłożyć sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości.
Strona 5 jest podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem (w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz.U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404), bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymał pomoc de minimis z różnych źródeł i różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku wsparcia działalności w sektorze transportu drogowego towarów dla jednego przedsiębiorstwa równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielania pomocy (wyjątek wśród przedsiębiorstw działających w sektorze transportu drogowego towarów stanowi przedsiębiorstwo, które prowadzi dodatkową działalność gospodarczą zapewniające rozdzielenie organizacyjne obu działalności lub wyodrębnienie przychodów i kosztów w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, w odniesieniu do której stosuje się limit 200 000 euro) b. dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe, c. zobowiązuję się do powiadomienia Beneficjenta Projektu o ewentualnej rezygnacji z udziału w Projekcie, d. zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji zawartymi w Regulaminie Projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, w tym z kryteriami kwalifikacji do udziału w tym Projekcie i akceptuję ich warunki, e. zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i ze środków Budżetu Państwa oraz zostałem/am poinformowany, że szkolenie/doradztwo jest finansowane w ramach pomocy de minimis, f. wyrażam zgodę na udział przedsiębiorstwa w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania projektu oraz po jego zakończeniu, g. na dzień rekrutacji do ww. Projektu nie ciąży na przedsiębiorstwie obowiązek zwrotu pomocy 3 wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem; h. pomoc de minimis, o jaką się ubiegam nie dotyczy działalności podlegających wykluczeniu z możliwości uzyskania pomocy de minimis wymienionych w art. 1 i 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; /CZYTELNY podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa, pieczęć firmowa/ 3 Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008) oraz par. 2a ust. 1 pkt. 4 Rozporządzenia MRR z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. Nr 90, poz. 557 ze zm.).
Strona 6 WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA dokument nr 2 OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO PRZEDSIĘBIORCY O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, ul. płk. L. Lisa-Kuli 20, 35-025 Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu Projekt Abakus Konsulting Sp. z o. o. Sp. k., ul. Legionów 31, 35-111 Rzeszów oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. 5) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL, 6) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu, 7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. /CZYTELNY podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa, pieczęć firmowa/
Strona 7 WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA dokument nr 3 LISTA IMIENNA PRACOWNIKÓW PRZEDSIĘBIORSTWA KIEROWANYCH DO PROJEKTU Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001.. /pieczęć przedsiębiorstwa/.. Lp. Imię i Nazwisko Stanowisko Pełniona funkcja Adres miejsca pracy 1. 2. Oświadczam, że: wymienieni wyżej Pracownicy wyrażają zgodę na uczestnictwo w Projekcie oraz są uprawnieni do uczestnictwa w Projekcie; zostali poinformowani, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i środków Budżetu Państwa; mają świadomość, że szkolenie/doradztwo może odbywać się w miejscowości innej niż ich miejsce zatrudnienia; wyrażają zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się po zakończeniu udziału w szkoleniu/doradztwie. /CZYTELNY podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa, pieczęć firmowa/