DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA"

Marian Markowski
9 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA Deklaruję chęć przystąpienia.. (imię i nazwisko beneficjenta) do udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Rozwój Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół, w charakterze beneficjenta.

. (imię i nazwisko beneficjenta) do udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli

2 Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Dane osób objętych wsparciem, jako niepracujące oraz pracujące, które uczestniczą we wsparciu z własnej inicjatywy Dane wspólne Nazwa Lp. Tytuł projektu: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na 1 terenie Powiatu ego 2 Nr projektu PO KL / Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty 4 Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt 6 Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu 7 Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa Dane uczestnika Dane kontaktowe Dane dodatkowe 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą 7 zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20 Rodzaj przyznanego wsparcia 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie

5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt 6 Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu 7 Liczba dzieci w wieku od 3 do

3 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Uprzedzona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są prawdziwe () (czytelny podpis wypełniającego formularz)

odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że

4 Załącznik nr 3 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisana(y)... (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania) Nr PESEL.... a) dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego b) zostałam(em) poinformowana(y), iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym w ramach PO KL, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. c) zapoznałam(em) się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i w pełni go akceptuję. Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Uprzedzona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są prawdziwe...

współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym w ramach PO KL, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.

5 ANKIETA REKRUTACYJNA DLA NAUCZYCIELI/-LEK Proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź: W jakim stopniu identyfikuje się Pan/Pani z potrzebami wprowadzenia zmian w funkcjonowaniu systemu oświaty w szkole/przedszkolu, w którym jest Pan/Pani zatrudniony/-a? a) W wysokim b) W niskim Czy jest Pan/Pani gotowa do wdrożenia zmian do swojej praktyki nauczycielskiej? a) Tak b) Nie Czy jest Pan/Pani gotowa do współpracy z innymi szkołami/przedszkolami? a) Tak b) Nie Czy posiada Pan/Pani wykształcenie wyższe magisterskie lub licencjackie z przygotowaniem pedagogicznym? a) Tak b) Nie Czy jest Pan/Pani zatrudniona w jednej z placówek na terenie Powiatu ego? a) Tak b) Nie..

a) W wysokim b) W niskim Czy jest Pan/Pani gotowa do wdrożenia zmian do swojej praktyki nauczycielskiej?

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 4 W związku z przystąpieniem do projektu oświadczam, Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego PO KL /13-00 że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej- Departament Funduszy Strukturalnych, Ministerstwo Edukacji Narodowej, Al. Szucha 25, Warszawa; beneficjentowi realizującemu projekt Powiat, ul. Partyzantów 2,, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Poradnia Psychologiczno- Pedagogiczna w Chrzanowie,,. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;

Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt.

7 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKAPROJEKTU W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.

8 Załącznik nr 5 ZGODA BENEFICJENTA NA UPUBLICZNIENIE WIZERUNKU Wyrażam zgodę na upublicznienie wizerunku... (imię i nazwisko beneficjenta) w związku z udziałem w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. Wizerunek może być upubliczniany w celach promocyjnych, zamieszczany na stronach internetowych Projektu, oraz w broszurach, publikacjach i innych materiałach informacyjnopromocyjnych powstających w ramach projektu...

realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.

9 Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA DOTYCZĄCE INFORMACJI O WSPÓŁFINANSOWANIU ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ Ja niżej podpisany(a).. oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, iż wszystkie materiały promocyjne, które otrzymałem(am) lub otrzymam w ramach udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół, oraz materiały, pomoce dydaktyczne i sprzęty zakupione na zajęcia prowadzone w projekcie są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego..

doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie

10 Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA DOTYCZĄCE KORZYSTANIA ZE WSPARCIA Oświadczam, że. (imię i nazwisko beneficjenta) nie korzystam w żadnym innym projekcie współfinansowanym z funduszy strukturalnych i Funduszy Spójności z takiego rodzaju wsparcia, z jakiego korzysta w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół..

Spójności z takiego rodzaju wsparcia, z jakiego korzysta w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na

Podobne dokumenty

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania) Załącznik nr 8 Deklaracja uczestnictwa w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia w projekcie pn.: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego Ja niżej podpisana(y)...