FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ"

Seweryn Mazurek
8 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Ankieta rekrutacyjna. 2. Oświadczenie o posiadaniu zatrudnienia poza rolnictwem. 3. Oświadczeniu o zajmowaniu się rękodziełem lub rzemiosłem. * Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM ** Wszystkie dokumenty muszą być kompletnie wypełnione (brak np. numeru NIP może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) *** Do formularza niezbędne jest załączenie: kserokopii dwóch stron dowodu osobistego (z adnotacją Poświadczam zgodność z oryginałem data i podpis) kserokopii odcinka wpłaty KRUS za III kwartał 2011 r. (z adnotacją Poświadczam zgodność z oryginałem data i podpis) kserokopii nakazu płatniczego za 2011 r. (z adnotacją Poświadczam zgodność z oryginałem data i podpis) w przypadku osób korzystających ze świadczeń pomocy społecznej - zaświadczenie z GOPS. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z KOMPLETEM DOKUMENTÓW NALEŻY ZŁOŻYĆ W BIURZE PROJEKTU (BRZYSKA 11A) OSOBIŚCIE LUB DROGĄ POCZTOWĄ, LUB W URZĘDACH GMIN: JODŁOWA, BRZOSTEK, BRZYSKA, PILZNO, SKOŁYSZYN W PRZYPADKU ZŁOŻENIA FORMULARZA ZA POŚREDNICTWEM POCZTY DOKUMENTY TRZEBA BĘDZIE DOSTARCZYĆ W CIĄGU 2 DNI OD DNIA ZAKOŃCZENIA TERMINU REKRUTACJI. DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ.

2 A N K I E T A R E K R U T A C Y J N A D O P R O J E K T U Działanie 9.5 POKL: Nr umowy: UDA-POKL /10-00 Okres realizacji projektu: r r. I. DANE PODSTAWOWE: 1. Nazwisko: 2. Imiona: 3. Płeć: Kobieta Mężczyzna 4. Data i miejsce urodzenia: dzień miesiąc rok w 5. Nr PESEL: 6. Nr NIP: 7. Numer telefonu domowego: 8. Numer telefonu komórkowego: 9. Adres II. DANE ADRESOWE: 10. Adres zameldowania: ulica nr domu nr lokalu kod poczta.miejscowość. powiat województwo 11. Adres zamieszkania (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania): ulica nr domu nr lokalu. kod miejscowość województwo. 12. Miejsce zamieszkania: Jodłowa Brzostek Brzyska Pilzno Skołyszyn

3 III. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE plakaty ulotki przekaz słowny (od znajomych, rodziny) ARiMR, KRUS, Ośrodek Doradztwa Rolniczego Urząd Gminy strona internetowa inne (jakie?) IV. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Ja niżej podpisany/a oświadczam, że * : 1. Deklaruję udział w projekcie Agroturystyka inwestycją w przyszłość. 2. Jestem rolnikiem/domownikiem /małżonkiem rolnika w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników. 3. Jestem ubezpieczony w KRUS. 4. Korzystam ze świadczeń pomocy społecznej w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w.. 5. Zajmuję się rękodziełem/rzemiosłem * 6. Posiadam inne zatrudnienie poza rolnictwem. 7. Deklaruję zainteresowanie podjęciem zatrudnienia w sferze agroturystyki. 8. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. 9. Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. 10. Zostałem poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa. 11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji uczestników do projektu pt. Agroturystyka inwestycją w przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: a) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; *

4 b) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; c) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; d) mam prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania. 12. Jestem świadomy/a, iż złożenie Ankiety Rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 13. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.. /Miejscowość, data/. /podpis/ * niepotrzebne skreślić

5 PROJEKT: Działanie 9.5 POKL: Nr umowy: Okres realizacji projektu: r r.. miejscowość, data Imię i Nazwisko Adres OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ZATRUDNIENIA POZA RONICTWEM Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż posiadam inne zatrudnienie poza rolnictwem. Zatrudniona/y jestem w... Data i podpis

6 PROJEKT: Działanie 9.5 POKL: Nr umowy: Okres realizacji projektu: r r. Imię i Nazwisko Adres. miejscowość, data OŚWIADCZENIE O ZAJMOWANIU SIĘ RĘKODZIEŁEM I RZEMIOSŁEM Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż zajmuję się rękodziełem/rzemiosłem * we własnym zakresie... Data i podpis * niepotrzebne skreślić

Podobne dokumenty

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Podniesienie kwalifikacji zawodowych szansą na znalezienie pracy poza rolnictwem Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM Wszystkie dokumenty muszą być kompletnie