FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód Projekt nr WND-POKL /13 Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód realizowany jest przez WKK Sp. z o.o., w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie. Numer: Data i godzina wpływu: Podpis os. przyjmującej: *Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie na komputerze lub drukowanymi literami) **Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (wszystkie pola wypełnione, brak np. numeru PESEL może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane. ***Przez potwierdzenie za zgodność z oryginałem rozumie się umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli Potwierdzam za zgodność z oryginałem lub Za zgodność z oryginałem wraz z czytelnym podpisem. KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (tj. zawierający dokumenty wypełnione zgodnie z instrukcją) NALEŻY ZŁOŻYĆ W BIURZE PROJEKTU OSOBIŚCIE lub przesłać DROGĄ POCZTOWĄ.

2 Część I. DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Imię (imiona) Nazwisko Płeć Data urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu Dane podstawowe PESEL NIP Wykształcenie Brak formalnego wykształcenia Podstawowe (na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (na poziomie szkoły średniej średnie lub zasadnicze zawodowe ) Pomaturalne (na poziomie powyżej szkoły średniej, które nie jest wykształceniem wyższym ) Wyższe pełne i ukończone (na poziomie szkoły wyższej) Sprawuję opiekę nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną: Tak Nie Ulica Nr domu Nr lokalu Adres zamieszkania (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) Miejscowość Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Jestem mieszkańcem obszaru: miejskiego (gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszkańców) wiejskiego (gminy wiejskie, gminy wiejsko miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Adres do korespondencji Wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania

3 Telefon stacjonarny Dane kontaktowe Telefon komórkowy Adres poczty Źródło informacji o projekcie Status kandydata na rynku pracy Można wybrać więcej niż jedną odpowiedź Należę do grupy: (proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź) PUP-y Prasa Plakat/ulotka Internet Rodzina/znajomi Inne ( jakie?):.. Osób bezrobotnych 1, które utraciły pracę z przyczyn zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu. (Osoby wg. definicji - zarejestrowane we właściwym PUP.) Jestem zarejestrowany/-a w PUP: z prawem do zasiłku bez prawa do zasiłku Osób nieaktywnych zawodowo 2, które utraciły pracę z przyczyn zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu. (Osoby wg. definicji - niezarejestrowane we właściwym PUP.) Ostatnie miejsce pracy: Doświadczenie zawodowe Należy podać pełne dane Ostatnio zajmowane stanowisko:..... Okres zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy:.... Forma zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy 3 : Staż pracy (w latach): Zawód wyuczony: 1 Osoba bezrobotna oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), która utraciła pracę z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu, w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w formie studiów niestacjonarnych, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukującą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - która ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. 2 Osoba nieaktywna zawodowo- to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Osoba, która zawiesiła działalność gospodarczą (ale jej nie wyrejestrowała) funkcjonuje jako podmiot gospodarczy i w związku z powyższym nie może być traktowana jako osoba nieaktywna zawodowo. 3 Umowa o pracę, powołania, mianowania, wyboru, spółdzielcza umowa o pracę, umowa zlecenie właściwe wpisać

4 Część II. OKREŚLENIE POTRZEB SZKOLENIOWYCH UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU MOTYWACJA, PREDYSPOZYCJE, POTRZEBY SZKOLENIOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU ( PROSZĘ WSTAWIĆ X PRZY WYBRANEJ ODPOWIEDZI I UZASADNIĆ JEJ WYBÓR) (w skali od 1/bardzo nisko do 5/bardzo wysoko): Jak ocenia Pan/- i swoją motywację do zmiany/nabycia/ uzupełnienia kwalifikacji zawodowych? Uzasadnij:... (w skali od 1/bardzo nisko do 5/bardzo wysoko): Jak ocenia Pan/- i swoją motywację do podjęcia trzymiesięcznego stażu w ramach Projektu? Uzasadnij:... (w skali od 1/bardzo nisko do 5/bardzo wysoko): Jak ocenia Pan/- i swoją motywację do podjęcia zatrudnienia po ukończeniu stażu? Uzasadnij:

5 ... (w skali od 1/nie spełnił oczekiwań do 5/w pełni spełnił oczekiwania): W jakim stopniu udział w projekcie spełnił Pana/-i oczekiwania w kwestii zwiększenia swojej konkurencyjności na rynku pracy? Uzasadnij:... Jakie są Pana/- i predyspozycje do wykonywania zawodów wymienionych w oferowanych przez Beneficjenta? (proszę wybrać 1 z oferowanych szkoleń zawodowych oraz uzasadnić swój wybór) Pracownik biurowy Merchandiser Opiekun osób starszych, chorych, niepełnosprawnych w skali od 1/bardzo niskie do 5/bardzo wysokie): Uzasadnij:... Część III. OŚWIADCZENIE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1). Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. 2). Oświadczam, że akceptuje postanowienia zawarte Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. 3).Zostałem poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4).Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 5).Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym w celu monitoringu i ewaluacji projektu. 6).Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 7). Oświadczam, że nie byłem(am) karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są prawdziwe (Miejscowość i data) (Czytelny podpis kandydata/ki)

6 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA Ja, niżej podpisany/a :.. (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że zamieszkuję na terenie powiatu radomskiego /powiatu Miasta Radom/szydłowieckiego/przysuskiego/zwoleńskiego/kozienickiego/lipskiego/białobrzeskiego* pod adresem: ADRES ZAMIESZKANIA: WOJEWÓDZTWO:.. POWIAT: MIEJSCOWOŚĆ:.. ULICA: NR DOMU/MIESZKANIA: KOD POCZTOWY: (Miejscowość i data) (Czytelny podpis kandydata/ki) niepotrzebne skreślić

7 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - WKK Sp. z o. o., ul. Henryka Pobożnego 14, Rzeszów. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania (Miejscowość i data) (Czytelny podpis kandydata/ki)

8 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie OŚWIADCZENIE O NIEPOZOSTAWANIU W STOSUNKU PRACY LUB INNYM Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... (seria i numer dowodu) wydanym przez... świadomy odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie pozostaję i nie pozostawałem w ciągu ostatnich 2 lat poprzedzających przystąpienie do projektu w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z WKK Sp. z o. o. oraz z Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów Unijnych i instytucjami wobec niego nadrzędnymi, a także nie łączył i łączy mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem beneficjenta: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa do drugiego stopnia, - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli (Miejscowość i data) (Czytelny podpis kandydata/ki)