Nr umowy:uda-pokl /10-00

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Podniesienie kwalifikacji zawodowych szansą na znalezienie pracy poza rolnictwem 1. Ankieta rekrutacyjna. 2. Oświadczenie o dochodzie na osobę. 3. Oświadczenie o wykształceniu. 4. Oświadczenie o zamiarze podjęcia zatrudnienia w obszarach niezwiązanych z działalnością rolniczą lub zamiarze podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. 5. Oświadczeniu o kwalifikowaniu się do projektu. * Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM ** Wszystkie dokumenty muszą być kompletnie wypełnione (brak np. numeru NIP może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane (imię i nazwisko) *** Do formularza niezbędne jest załączenie: kserokopii dwóch stron dowodu osobistego (z adnotacją Poświadczam zgodność z oryginałem data i podpis) kserokopii dokumentu potwierdzającego posiadanie statusu rolnika (np. zaświadczenie z KRUS, kopia nakazu płatniczego z adnotacją Poświadczam zgodność z oryginałem data i podpis) lub oświadczenie potwierdzające status domownika FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z KOMPLETEM DOKUMENTÓW NALEŻY ZŁOŻYĆ W BIURZE PROJEKTU OSOBIŚCIE LUB DROGĄ POCZTOWĄ. DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ.

2 A N K I E T A R E K R U T A C Y J N A D O P R O J E K T U Podniesienie kwalifikacji zawodowych szansą na znalezienie pracy poza rolnictwem Działanie POKL: I. DANE PODSTAWOWE: Okres realizacji projektu: r r. 1. Nazwisko: 2. Imiona: 3. Płeć: Kobieta Mężczyzna 4. Data i miejsce urodzenia: dzień miesiąc rok w 5. Nr PESEL: 6. Nr NIP: 7. Numer telefonu domowego: 8. Numer telefonu komórkowego: 9. Adres II. DANE ADRESOWE: 10. Adres zameldowania: ulica nr domu nr lokalu kod poczta.miejscowość. powiat województwo 11. Adres zamieszkania (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania): ulica nr domu nr lokalu. kod miejscowość województwo. 12. Miejsce zamieszkania: obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców 13. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną: tak nie

3 III. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE plakaty ulotki przekaz słowny (od znajomych, rodziny) ARMiR, KRUS, Ośrodek Doradztwa Rolniczego Urząd Gminy Starostwo strona internetowa prasa: Tytuł radio: Nazwa inne (jakie?) IV. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Deklaruję udział w projekcie Podniesienie kwalifikacji zawodowych szansą na znalezienie pracy poza rolnictwem. 2. Jestem ubezpieczony w KRUS.-( w przypadku rolników) 3. Jestem domownikiem rolnika w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników. 4. Deklaruję zamiar podjęcia zatrudnienia w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą lub podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. 5. Nie jestem emerytem/tką oraz nie posiadam prawa do świadczeń i zasiłków przedemerytalnych oraz nie pobieram renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy. 6. Nie jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. 7. Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umowy prawa cywilnego. 8. Nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej. 9. Nie opłacam składki ZUS. 10. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych. 11. Nie jestem studentem studiów dziennych. 12. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie. 13. Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu.

4 14. Zostałem poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa. 15. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 16. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji uczestników do projektu pt. Podniesienie kwalifikacji zawodowych szansą na znalezienie pracy poza rolnictwem realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Lisa Kuli 20, Rzeszów b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; c) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania. 17. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 18. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. 19. Jestem świadomy/a, iż złożenie Ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 20. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych... /Miejscowość, data/ /podpis/

5 ... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWANIU SIĘ DO PROJEKTU Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: Ja niżej podpisany / podpisana oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Beneficjentów Ostatecznych projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie, tj. spełniam łącznie następujące wymogi (należy postawić znak x w odpowiednim kwadracie przy każdym z trzech punktów): I. Jestem: pełnoletnim mieszkańcem obszarów wiejskich na terenie woj. podkarpackiego (w rozumieniu k.c.) II. Jestem: rolnikiem (pełnoletnią osobą fizyczną, zamieszkującą i prowadzącą na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w swoim posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych, lub osobą, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia i że nie jestem emerytem, uczniem szkoły dziennej, studentem studiów dziennych ani osobą zarejestrowaną jako bezrobotna domownikiem osobą bliską rolnikowi, która: a) ukończyła 16 lat, b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, c) stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy nie jestem emerytem, uczniem szkoły dziennej, ani studentem studiów dziennych III. oraz z własnej inicjatywy jestem zainteresowany nabyciem, podwyższeniem lub uzupełnieniem kwalifikacji i umiejętności deklaruję zamiar podjęcia zatrudnienia w sferze pozarolniczej nie pozostaję w stosunku pracy, stosunku służbowym, ani nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy cywilnoprawnej nie jestem ubezpieczony/a w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (w zakresie żadnego z ubezpieczeń społecznych) kwalifikuję się do ubezpieczenia w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego nie jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy właściwym dla mojego miejsca zameldowania stałego lub czasowego nie posiadam zarejestrowanej działalności gospodarczej nie mam ustalonego prawa do emerytury nie jestem studentem/studentką studiów dziennych nie kształcę się w systemie dziennym w szkole dla osób dorosłych... Data i Podpis

6 . Imię i Nazwisko Adres... miejscowość, data O Ś W I A D C Z E N I E O D O C H O D Z I E Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: Ja niżej podpisana/y.. oświadczam, iż dochód w mojej rodzinie na osobę mieści się w granicach zł 200 zł- 300 zł 300 zł 500 zł Powyżej 500 Inna.. Data i podpis

7 . Imię i Nazwisko Adres... miejscowość, data O Ś W I A D C Z E N I E O W Y K S Z T A Ł C E N I U Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż posiadam wykształcenie... Data i podpis

8 . miejscowość, data Imię i Nazwisko Adres O Ś W I A D C Z E N I E O Z A M I A R Z E P O D J Ę C I A Z A T R U D N I E N I A Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż po zakończonych szkoleniach zamierzam podjąć pracę w obszarach niezwiązanych z działalnością rolniczą lub otworzyć pozarolniczą działalność gospodarczą... Data i podpis

9 O Ś W I A D C Z E N I E P O T W I E R D Z A J Ą C E S T A T U S D O M O W N I K A Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż jestem domownikiem rolnika w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r... Data i podpis