DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU"

Kinga Michalina Janiszewska
7 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr POKL /13 pt: Aktywni bez barier, współfinansowanego przez Unię Europejską (UE) w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) (POKL) Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, realizowanego przez Agencję Rozwoju Roztocza Sp. z o.o. w Partnerstwie z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Tomaszowie Lubelskim DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Data wpływu kompletu dokumentów:. Podpis osoby przyjmującej: Imię:.. Nazwisko:.. Płeć *: Kobieta Mężczyzna PESEL: Wiek w chwili przystąpienia do projektu: Korzystam ze świadczeń socjalnych Nie korzystam ze świadczeń socjalnych Korzystam z pomocy społecznej z powodu przemocy w rodzinie Nie korzystam z pomocy społecznej z powodu przemocy w rodzinie WYKSZTAŁCENIE: Gimnazjalne i niższe Zasadnicze zawodowe Średnie Wyższe STAŻ PRACY: brak do 1 roku 1 2 lata 2 4 lata CZAS POZOSTAWANIA BEZ PRACY: do 6 m - cy 6 12 m - cy m - cy powyżej 24 m - cy STATUS: Osoba bezrobotna Osoba nieaktywna zawodowo * proszę wstawić X w odpowiedniej pozycji

2 ADRES ZAMIESZKANIA Ulica:. Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy:.. Miejscowość: Powiat:.. Województwo:.. Obszar (wiejski/miejski): DANE KONTAKTOWE Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: PROJEKT OBEJMUJE NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA: Zadanie 1 Aktywni bez barier - poradnictwo psychologiczne i psychospołeczne, prowadzące do integracji 1. Poradnictwo psychologiczne - indywidualne spotkania z psychologiem dla 50 UP, 2. Psychospołeczne grupy wsparcia dla 50 UP, Zadanie 2 Aktywni bez barier poradnictwo zawodowe oraz szkolenia umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji zawodowych 3. Poradnictwo zawodowe- indywidualne spotkania z doradcą zawodowym dla 50 UP, 4. Badania lekarskie - dla 50 UP, 5. Szkolenie umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji i kompetencji zawodowych Operator obrabiarek CNC dla 10 UP, 6. Szkolenie umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji i kompetencji zawodowych Opiekun/- ka osób starszych i dzieci z językiem obcym dla 10 UP, 7. Szkolenie umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji i kompetencji zawodowych Pracownik obsługi biurowej dla 10 UP, 8. Szkolenie umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji i kompetencji zawodowych Sprzedawca z obsługą kasy fiskalnej dla 10 UP,

3 9. Szkolenie umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji i kompetencji zawodowych Pracownik ochrony I stopnia dla 10 UP 10. Wyżywienie dla uczestników szkoleń Operator obrabiarek CNC, Opiekun/-ka osób starszych i dzieci z językiem obcym, Pracownik obsługi biurowej, Sprzedawca z obsługą kasy fiskalnej, Pracownik ochrony I stopnia 11. Stypendium dla uczestników szkoleń Operator obrabiarek CNC, Opiekun/- ka osób starszych i dzieci z językiem obcym, Pracownik obsługi biurowej, Sprzedawca z obsługą kasy fiskalnej, Pracownik ochrony I stopnia 12. Składki na ubezpieczenie społeczne od wypłaconych stypendiów dla uczestników szkoleń Operator obrabiarek CNC, Opiekun/- ka osób starszych i dzieci z językiem obcym, Pracownik obsługi biurowej, Sprzedawca z obsługą kasy fiskalnej, Pracownik ochrony I stopnia 13. Egzamin teoretyczny i/lub praktyczny mający na celu weryfikację umiejętności, kompetencji i kwalifikacji zawodowych, nabytych w wyniku uczestnictwa w szkoleniu. Zadanie 3 Aktywni bez barier szkolenia umożliwiające rozwijanie umiejętności i kompetencji społecznych oraz pośrednictwo pracy 14. Szkolenie umożliwiające rozwijanie umiejętności i kompetencji społecznych, niezbędnych na rynku pracy z zakresu umiejętności pracy w zespole dla 50 UP, 15. Szkolenie umożliwiające rozwijanie umiejętności i kompetencji społecznych, niezbędnych na rynku pracy z zakresu kształtowania postaw aktywności i samodzielności dla 50 UP, 16. Szkolenie umożliwiające rozwijanie umiejętności i kompetencji społecznych, niezbędnych na rynku pracy z zakresu tworzenia dokumentów aplikacyjnych, odbywania rozmowy kwalifikacyjnej dla 50 UP, 17. Stypendium dla uczestników szkoleń umożliwiających rozwijanie umiejętności i kompetencji społecznych, niezbędnych na rynku pracy-dla 50 UP 18. Składki na ubezpieczenie społeczne od wypłaconych stypendiów dla uczestników szkoleń umożliwiających rozwijanie umiejętności i kompetencji społecznych, niezbędnych na rynku pracy- dla50 UP 19. Pośrednictwo pracy indywidualne spotkania z pośrednikiem pracy dla 50 UP, Zadanie 4 Aktywni bez barier -staże 20. Stypendium stażowe -6 m-cy dla 50 UP. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U.1997 Nr 88, poz.553 z poźn. zm) 2 oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Tomaszów Lubelski,... miejscowość, data... Czytelny podpis Uczestnika/-czki Projektu *Niepotrzebne skreślić

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/-CZKI PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Aktywni bez barier oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Aktywni bez barier, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie, ul. Obywatelska 4, Lublin beneficjentowi realizującemu projekt - Agencja Rozwoju Roztocza Sp. z o. o.,, Lider, Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej, ul, Papieża Jana Pawła II 12, - Partner oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

5 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Ja niżej podpisany/-na.. wyrażam zgodę na udział w Projekcie Aktywni bez barier. 2. Zapoznałem/-am się z Regulaminem realizacji Projektu Aktywni bez barier i akceptuję jego treść. 3. Zostałem/-am poinformowany/-na, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego PO KL. 4. Zobowiązuję się do aktywnego udziału we wszystkich działaniach przewidzianych w ramach Projektu oraz do ich ukończenia, zgodnie z założeniami projektowymi. 5. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu oraz po jego zakończeniu. 6. Oświadczam, że jestem osobą spełniającą kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. 7. Zostałem/-łam pouczony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... miejscowość, data. Czytelny podpis Uczestnika/-czki Projektu *Niepotrzebne skreślić

6 KARTA KWALIFIKACYJNA Na podstawie przeprowadzonego procesu rekrutacji oraz przedstawionych dokumentów Komisja Rekrutacyjna:.. (imię i nazwisko Uczestnika/-czki Projektu) PESEL do udziału w Projekcie Aktywni bez barier (*zaznaczyć x) Czas pozostawania bez pracy Wykształcenie Staż pracy do 6-m-cy 2 pkt pkt. gimnazjalne i niższe zasadnicze zawodowe 8 pkt. brak 8 pkt. 6 pkt. do 1 roku 6 pkt pkt. średnie 4 pkt. 1-2 lata 4 pkt. powyżej 24 8 pkt. wyższe 2 pkt. 2-4 lata 2 pkt. Ilość punktów: Ilość punktów: Ilość punktów: Ilość punktów łącznie:. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 1. Przewodniczący 2. Członek Komisji 3. Członek Komisji 4. Członek Komisji

7 KARTA PRZEKAZANIA UCZESTNIKOWI/-CZCE PROJEKTU INFORMACJI O ZAKWALIFIKOWANIU / NIEZAKWAILIFIKOWANIU* DO PROJEKTU Data przekazania informacji Sposób kontaktu kontakt telefoniczny pismo nr ** Podpis Kierownika/Koordynatora projektu * / ** proszę niewłaściwe skreślić

Podobne dokumenty

REGULAMIN PROJEKTU. pt: Aktywni bez barier. Postanowienia ogólne

REGULAMIN PROJEKTU. pt: Aktywni bez barier. Postanowienia ogólne REGULAMIN PROJEKTU realizowanego w ramach Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja