KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO"

Wacława Kurek
9 lat temu
Przeglądów:

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami INFORMACJE PODSTAWOWE IMIONA I NAZWISKO PŁEĆ K M TEL.STACJONARNY TEL.KOMÓRKOWY MIEJSCE URODZENIA MIEJSCE ZAMIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ. WOJEWÓDZTWO MIEJSCOWOŚĆ. ULICA:. NR DOMU: NR LOKALU:. KOD POCZTOWY:.. POWIAT:. WOJ.:. ADRES KORESPONDENCYJNY Jeśli jest inny niż zamieszkania OBSZAR ZAMIESZKANIA : WIEJSKI MIEJSKI MIEJSCOWOŚĆ. ULICA NR DOMU: NR LOKALU:. KOD POCZTOWY.. POWIAT WOJ.:. INFORMACJE ODNOŚNIE MIEJSCA WYKONYWANEJ PRACY NAZWA.. ADRES: STANOWISKO WIELKOŚĆ NIP.. PKD

WOJEWÓDZTWO MIEJSCOWOŚĆ. ULICA:. NR DOMU: NR LOKALU:. KOD POCZTOWY:.. POWIAT:. WOJ.:. ADRES KORESPONDENCYJNY Jeśli jest inny niż zamieszkania OBSZAR ZAMIESZKANIA : WIEJSKI MIEJSKI MIEJSCOWOŚĆ.

2 PRZEDSIĘBIORSTWA WYRAŻAM CHĘĆ UCZESTNICTWA W NASTĘPUJĄCYM MODULE SZKOLENIOWYM MIKRO MAŁE ŚREDNIE 1. Certyfikowany administrator sieci LINUX 2. Certyfikowany administrator sieci Microsoft 3. Certyfikowany księgowy 4. Certyfikowany projektant stron internetowych 5. Europejski Certyfikat Kompetencji Biznesowych 6. Certyfikowany grafik wektorowy CAD 7. Zarządzanie projektami w metodologii PRINCE2 WYKSZTAŁCENIE ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE WYPEŁNIA PRACOWNI BIURA PROJEKTU BRAK PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONAD GIMNAZJALNE POMATURALNE WYŻSZE PLAKATY ULOTKI PRASA TYTUŁ RADIO INNE RODZAJ PRZYZNANEGO WSPARCIA: WYKORZYSTANIE WE WSPARCIU TECHNIK: e-learning DATA ROZPOCZĘCIA UDZIAŁU W PROJEKCIE: DATA ZAKOŃCZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE: ZAKOŃCZENIE UDZIAŁU WE WSPARCIU ZGODNIE Z ZAPLANOWANĄ ŚCIEŻKĄ UCZESTNICTWA TAK NIE. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Zarządzanie projektami w metodologii PRINCE2 WYKSZTAŁCENIE ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE WYPEŁNIA PRACOWNI BIURA PROJEKTU BRAK PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONAD GIMNAZJALNE POMATURALNE WYŻSZE PLAKATY

3 W ZWIĄZKU Z PRZYSTĄPIENIEM DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO REALIZOWANEGO PRZEZ GMINĘ KOŃSKOWOLA REALIZOWANEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH, OŚWIADCZAM, IŻ PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE : OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWAŻANIE DANYCH OSOBOWYCH 1. ADMISTRATOREM TAK ZEBRANYCH DANYCH OSOBOWYCH JEST MINISTER ROZWOJU REGIONALNEGO PEŁNIĄCY FUNKCJĘ INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ DLA PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI UL. WSPÓLNA 2/4, WARSZAWA 2. MOJE DANE OSOBOWE BĘDĄ PRZETWARZANE WYŁĄCZNIE W CELU UDZIELENIA WSPARCIA, REALIZACJI PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO, EWALUACJI, KONTROLI, MONITORINGU I SPRAWOZDAWCZOŚCI W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI 3. MOJE DANE OSOBOWE MOGĄ ZOSTAĆ UDOSTĘPNIONE INNYM PODMIOTOM WYŁĄCZNIE W CELU UDZIELENIA WSPARCIA, REALIZACJI PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO, EWALUACJI, KONTROLI I MONITORINGU I SPRAWOZDAWCZOŚCI W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI 4. PODANIE DANYCH JEST DOBROWOLNE, ACZKOLWIEK ODMOWA ICH PODANIA JEST RÓWNOZNACZNA Z BRAKIEM MOŻLIWOŚCI UDZIELENIA WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU 5. MAM PRAWO DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH I ICH POPRAWIANIA. MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

DANYCH OSOBOWYCH 1. ADMISTRATOREM TAK ZEBRANYCH DANYCH OSOBOWYCH JEST MINISTER ROZWOJU REGIONALNEGO PEŁNIĄCY FUNKCJĘ INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ DLA PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI UL.

4 JA NIŻEJ PODPISANY/A OŚWIADCZAM ŻE: ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z ZASADAMI UDZIAŁU W WW. PROJEKCIE ZAWARTYMI W REGULAMINIE PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO ZGODNIE Z JEGO WYMOGAMI JASTEM UPRAWNIONA/Y DO UCZESTNICTWA W NIM. JEDNOCZEŚNIE AKCETUJĘ WSZYSTKIE WARUNKI REGULAMINU. WYRAŻAM CHĘĆ UCZESTNICTWA W SZKOLENIU W (WYBRANYM PRZEZ SIEBIE JEDNYM Z NASTĘPUJĄCYCH MODUŁÓW SZKOLENIOWYCH: 1. Certyfikowany administrator sieci LINUX 2. Certyfikowany administrator sieci Microsoft 3. Certyfikowany księgowy 4. Certyfikowany projektant stron internetowych 5. Europejski Certyfikat Kompetencji Biznesowych 6. Certyfikowany grafik wektorowy CAD 7. Zarządzanie projektami w metodologii PRINCE2 WYRAŻAM ZGODĘ NA PROWADZENIE WOBEC MOJEJ OSOBY DALSZEGO POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO, MAJĄCEGO NA CELU OKREŚLENIE SPEŁNIENIA KRYTERIÓW REKRUTACJI ZOSTAŁĘM POINFORMOWANY/A ŻE PROJEKT JEST FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO MAM ŚWIADOMOŚĆ, ŻE SZKOLENIE MOŻE ODBYWAĆ SIĘ W MIEJSCOWOŚCI INNEJ OD MOJEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ W BADANIACH ANKIETOWYCH ORAZ TESTACH SPRAWDZAJĄCYCH POZIOM WIEDZY W TRAKCIE SZKOLEŃ MAM ŚWIADOMOŚĆ,ŻE ZŁOŻENIE FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z ZAKWALIFIKOWANIEM DO UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚWIADCZAM, ŻE NASZE PRZEDSIĘBIORSTWO NIE KORZYSTAŁO W LATACH ZE WSPARCIA W ZAKRESIE PROJEKTÓW SZKOLENIOWYCH W RAMACH PODDZIAŁANIA I POKL MAM ŚWIADOMOŚĆ IŻ WSZYSTKIE DOKUMENTY PRZEKAZANE GMINIE KOŃSKOWOLA STAJĄ SIĘ JEJ WŁASNOŚĆIĄ I NIE MAM PRAWA ŻĄDAĆ ICH ZWROTU UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZŁOŻENIE NIE PRAWDZIWEGO OŚWIADCZENIA LUB ZATAJENIE PRAWDY, OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE PRZEKAZANE PRZEZE MNIE W NINIEJSZYM FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM I JEGO ZAŁĄCZNIKACH SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

JEDNOCZEŚNIE AKCETUJĘ WSZYSTKIE WARUNKI REGULAMINU. WYRAŻAM CHĘĆ UCZESTNICTWA W SZKOLENIU W (WYBRANYM PRZEZ SIEBIE JEDNYM Z NASTĘPUJĄCYCH MODUŁÓW SZKOLENIOWYCH: 1.

5 OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I ZATRUDNIENIU NA TERENIE WOJ. LUBELSKIEGO Ja niżej podpisana/y..., legitymująca/y się dowodem osobistym...., oświadczam, iż jestem zatrudniona/y na terenie województwa lubelskiego w NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

..., oświadczam, iż jestem zatrudniona/y na terenie województwa lubelskiego w.

6 ..... Nazwa i adres beneficjenta Miejsce i data Oświadczenie o otrzymanej/niedotrzymanej pomocy de mini mis Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy de mini mis Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Razem: Ja, niżej podpisany, jestem świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne.. Podpis i pieczęć beneficjenta

W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy de mini mis Lp.

7 dotyczy kandydatów na uczestników projektu będących pracownikami przedsiębiorstw ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Formularz należy wypełnić drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem x (pieczęć zakładu pracy).. (miejscowość, data) Zaświadcza się, że Pan/Pani , zamieszkały/a w... legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) , jest zatrudniony/a w (nazwa, adres i NIP zakładu pracy) , na podstawie: umowy o pracę \ powołania \ wyboru \ mianowania spółdzielczej umowy o pracę na czas nieokreślony od. \ na czas określony od. do.. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro przedsiębiorstwo \ małe przedsiębiorstwo \ średnie przedsiębiorstwo Zaświadcza się, iż przedsiębiorstwo (nazwa i NIP)...., w którym jest zatrudniony/a Pan/i... nie korzystało w latach ze wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych w ramach Poddziałania i PO KL.. (podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu przedsiębiorstwa)

$..........., jest zatrudniony/a w (nazwa, adres i NIP zakładu pracy)................., na podstawie: umowy o pracę \ powołania \ wyboru \ mianowania spółdzielczej umowy o pracę na czas nieokreślony od.$

8 Oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez.. oświadczam że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych przedsiębiorstwo, którego byłem właścicielem nie otrzymało pomocy de minimis. UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39, oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro.. (miejscowość, data).. (podpis wnioskodawcy)

UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz.

Podobne dokumenty

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Miejsce