Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Data i godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU: Eko - aktywni realizowanego przez AMD GROUP Michał Drymajło w partnerstwie z Danish Technological Institute Polska Sp. z o.o. Nr umowy: POKL /13 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet II. Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących, Działanie 2.1. Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki, Poddziałanie Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach. Dokumenty niezbędne do zgłoszenia udziału w projekcie: 1. Formularz zgłoszeniowy. 2. Wniosek o udzielenie pomocy de minimis. - Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej pomocy de minimisw bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych (w przypadku otrzymania pomocy de minimis obowiązkowo należy dołączyć zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis). 3. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. 4. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wygenerowane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wymaganych dokumentów. Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (wszystkie pola wypełnione, brak np. numeru PESEL może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane (imię i nazwisko). Przez potwierdzenie za zgodność z oryginałem rozumie się umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli Potwierdzam za zgodność z oryginałem lub Za zgodność z oryginałem wraz z datą, czytelnym podpisem Zgłaszającego/delegowanego pracownika (imię i nazwisko)oraz pieczęcią firmową w przypadku kserokopii dokumentów firmowych. KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI MOŻNA ZŁOŻYĆ: -OSOBIŚCIE W BIURZE PROJEKTU AMD GROUP ORAZ BIURACH ZAMIEJSCOWYCH, -OSOBIŚCIE W BIURZE PARTNERA DTI LUB W BIURACH ZAMIEJSCOWYCH, - ZA POSREDNICTWEM POCZTY TRADYCYJNEJ ADRESY DOSTĘPNE NA STRONIE INTERNETOWEJ PROSIMY O ZACHOWANIE KOPII SKAŁADANYCH DOKUMENTÓW PONIEWAŻ ORGINAŁ NIE PODLEGA ZWROTOWI.

2 CZĘŚĆ I: DANE PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZAJĄCEGO DANE PRZEDSIĘBIORSTWA Nazwa przedsiębiorstwa Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Adres przedsiębiorstwa Kod pocztowy Poczta Obszar miejski Obszar wiejski Powiat Województwo NIP Tel. kontaktowy Regon Adres Osoba do kontaktu Branża PKD (główny przedmiot działalności przedsiębiorstwa wg PKD 2007) WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA (proszę zaznaczyć właściwe) MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EURO) MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EURO) ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EURO a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EURO) DUŻE PRZEDSIĘBIORSTWO (przedsiębiorstwo zatrudniające powyżej 250 pracowników i którego roczny obrót powyżej 50 milionów EURO a/lub całkowity bilans roczny przekracza 43 miliony EURO.

3 Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie na podstawie rocznych jednostek roboczych (RJR) Do RJR wlicza się pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, ale także właścicieli i partnerów prowadzących regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiących z niego korzyści finansowe. Do RJR nie wilcza się pracowników przebywających na urlopach macierzyńskich i wychowawczych, a także zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego. Natomiast należy wliczyć pracowników zatrudnionych na niepełnych etatach oraz pracowników sezonowych, które są ułamkowymi częściami jednostek RJR. Przykład wyliczenia RJR: Liczba Rocznych Jednostek Roboczych (RJR) sposób kalkulacji Stan zatrudnienia w przedsiębiorstwie w danym roku : a. Pracownicy zatrudnieni na pełen etat w ciągu całego roku - 4 osoby b. Pracownicy sezonowi zatrudnieni na pełen etat przez 2 miesiące w ciągu danego roku 3 osoby Typ przedsiębiorstwa (proszę zaznaczyć właściwe) Przedsiębiorstwo Organizacja pozarządowa Jednostka naukowo -badawcza Partner społeczno -gospodarczy Uczelnia Instytucja wspierająca ekonomię społeczną Inna (jaka) Źródło informacji o projekcie Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Prasa Rodzina/znajomi Strona internetowa projektu Plakaty/ulotki Radio Inna (jakie) Liczba delegowanych do udziału w projekcie pracowników Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem udziału w projekcie Eko-aktywni oraz akceptuję wszystkie jego zapisy. Tak Nie.... Miejscowość i data Pieczęć i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

4 CZĘŚĆ II: KADRA DELEGOWANA /KADRA ZARZĄDZAJĄCA* *Prosimy o wypełnienie tabeli dla każdego zgłaszanego kandydata osobno. DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Miejscowość i województwo urodzenia PESEL Wykształcenie (zaznaczyć właściwe poprzez postawienie znaku x): Ulica Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkołypodstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym. Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym. ADRES ZAMIESZKANIA Numer domu Numer lokalu Miejscowość Obszar (zaznaczyć właściwe poprzez postawienie znaku x): Kod pocztowy Powiat Obszar miejski Obszar wiejski Poczta Województwo Tel. kontaktowy Stacjonarny Adres

5 Komórkowy Adres do korespondencji (Wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) DANE DODATKOWE Zatrudniony w Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem udziału w projekcie Eko-aktywni oraz akceptuję wszystkie jego zapisy. Tak Nie 1. Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eko-aktywni realizowanym przez AMD GROUP Michał Drymajło w partnerstwie z DanishTechnologicalInstitute Polska Sp. z o. o.oraz zasadami udziału w ww. projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim. 2. Zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie. 3. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 4. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 5. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych w ramach projektu. 7. Zobowiązuję się do aktualizacji podanych danych kontaktowych w czasie trwania projektu. 2. Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych: - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji do projektu pt. Ekoaktywni realizowanego w ramach Podziałania POKL, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r nr 101, poz. 926 ze zm. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Instytucja Zarządzająca Programem Operacyjnym Kapitał Ludzki. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z przywołanej powyższej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. 3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. (Miejsce i data)... Pieczęć i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa.. Czytelny podpis pracownika

6 Deklaracja uczestnictwa w usłudze szkoleniowo-doradczej realizowanej w ramach projektu Eko-aktywni Ja, (Imię)... (Nazwisko)... deklaruję gotowość do uczestnictwa w projekcie szkoleniowo-doradczym Eko-aktywni, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, na podstawie umowy nr UDA- POKL /13, zawartej pomiędzy Polską Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości aamd GROUP Michał Drymajło, od dnia podpisania deklaracji do dnia r. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie Eko-aktywni, tj: a. jestem pracującą osobą pełnoletnią, b. jestem delegowanym pracownikiem z MSP, właścicielem/współwłaścicielem przedsiębiorstwa MSP lub samozatrudnionym, c. w przypadku bycia pracownikiem, wykonuję pracę na podstawie umowy o pracę, mianowania, powołania, wyboru lub spółdzielczej umowy o pracę na rzecz mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa, d. jestem zatrudniony w przedsiębiorstwie, mającym siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie informacje podane w formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i pozostają aktualne na dzień podpisania niniejszej deklaracji. (Miejsce i data).. Czytelny podpis pracownika

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU EKO-AKTYWNI W związku z przystąpieniem do projektu Eko-aktywni, nr umowy: UDA-POKL /13, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwojupełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Eko-aktywni ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pańskiej 81/83, beneficjentowi realizującemu projekt - AMD GROUP Michał Drymajło z siedzibą przy ul. Krakowska 18g/54, Rzeszów a także partnerowi projektu Danish Technological Institute Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy ), przy ulicy Królowej Marysieńki 90 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta (partnera) uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (Miejsce i data).. Czytelny podpis pracownika

8 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Niniejszym oświadczam, iż wskazane/wskazana poniżej osoby/osoba, których dane zostały podane w części II Formularza zgłaszającego, L.p. Imię i Nazwisko Stanowisko Forma zatrudnienia są/jest pracownikami/pracownikiem/właścicielem... (pełna nazwa i adres zakładu pracy) będącym przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (D.U. Nr 173, poz z poźn. zm.). Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy-pracodawcy wraz z pieczęcią zakładu pracy

9 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA miejscowość i data... pieczęć przedsiębiorstwa Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że: 1. Posiadam stosowne uprawnienia do reprezentowania przedsiębiorstwa, w imieniu u którego występuję. 2. Dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są prawdziwe. 3. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie projektu i akceptujęjego warunki. 4. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt Eko aktywni jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz zostałem/am poinformowany, iż wsparcie przewidziane w projekcie udzielane jest w ramach pomocy de minimis. 5. Wyrażam zgodę na udział przedsiębiorstwa w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania projektu. 6. Przedsiębiorstwo przynależy do grupy docelowej określonej we wniosku o dofinansowanie projektu: Eko-aktywni Spełnia warunki zakwalifikowania firmy jako mikro, małe lub średnie przedsiębiorstwo, 1 Posiada siedzibę na terenie Rzeczypospolitej Polskiej Wydelegowane osoby są pracownikami przedsiębiorstwa zgodnie z KP 7. Oświadczam, że w ujęciu definicji jednego przedsiębiorstwa przedsiębiorstwo nie prowadzi działalności w sektorze wykluczonym z możliwości uzyskania pomocy publicznej o którym mowa w Regulaminie (Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 czerwca 2014 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie udzielenia przez Polska Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej w ramach programu operacyjnego Kapitał Ludzki. 8. Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie podlega wykluczeniu z uczestnictwa w projekcie o którym mowa w 4 Regulaminu rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie tj. nie jesteśmy: a) przedsiębiorcą będącym osobą fizyczną, który został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, b) podmiotem niebędącym osobą fizyczną, w którym osoba będąca członkiem jego organów zarządzających bądź wspólnikiem została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, o których mowa w pkt. a, c) podmiotem, który: posiada zaległości z tytułu należności publicznoprawnych lub pozostaje pod zarządem komisarycznym bądź znajdują się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub 1 Zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3), dalej: uchylone GBER, oraz Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z dnia r.)

10 w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie wsparcia lub pożyczki naruszył w sposób istotny umowę zawartą z PARP lub został wykluczony z możliwości otrzymania środków na podstawie art. 207 ustawy o finansach publicznych. oraz d) przedsiębiorcą zajmującym się przetwarzaniem i wprowadzaniem do obrotu produktów rolnych określonych w art. 2 pkt 22 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008, jeżeli: wartość pomocy byłaby ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorcę objętego pomocą lub przyznanie pomocy zależałoby od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców, e) podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem z wyjątkiem pomocy de minimis o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 30 czerwca 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie udzielenia przez Polska Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej w ramach programu operacyjnego Kapitał Ludzki. f) podmiotem, które otrzymały pomoc de minimis w danym roku oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych z różnych źródeł i różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą o którą się ubiega, przekracza równowartość kwoty euro, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego towarów euro. 9. Wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów we wskazanym przez Organizatora terminie. Czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa