Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Franciszek Milewski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 - Formularz zgłoszeniowy Numer: Podpis os. przyjmującej: Data i godzina wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Dziecko mobilizuje nie hamuje! współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Formularz zgłoszeniowy składa się z następujących dokumentów: a) Formularz zgłoszeniowy: część A - Formularz rekrutacyjny, część B - Oświadczenie Kandydata o spełnianiu warunków uczestnictwa, część C - Oświadczenie Kandydata do Projektu. b) Załączniki do formularza zgłoszeniowego: kompletny Formularz zgłoszeniowy (załącznik nr 1 do Regulaminu) wraz z wymaganymi załącznikami, tzn.: zaświadczenie o zatrudnieniu (dot. osób przebywających na urlopach macierzyńskich/wychowawczych) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego wydane nie wcześniej niż 0 dni przed dniem złożenia w biurze Projektu formularza zgłoszeniowego (dot. osób bezrobotnych) Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (wszystkie pola wypełnione, brak np. numeru PESEL może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane imieniem i nazwiskiem. Kserokopie powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Przez potwierdzenie za zgodność z oryginałem rozumie się umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli Potwierdzam za zgodność z oryginałem lub Za zgodność z oryginałem wraz z aktualną datą i czytelnym podpisem (imię i nazwisko). KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (tj. zawierający dokumenty wskazane powyżej w pkt. a i b, NALEŻY ZŁOŻYĆ OSOBIŚCIE W BIURZE PROJEKTU WYSŁAĆ DROGĄ POCZTOWĄ NA ADRES BIURA PROJEKTU

5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Formularz zgłoszeniowy składa się z następujących dokumentów: a) Formularz zgłoszeniowy: część

2 Tytuł Projektu: Dziecko mobilizuje nie hamuje! Nr Projektu: WND-POKL /12 Okres realizacji Projektu: od r. do r. Część A: FORMULARZ REKRUTACYJNY Lp. I II Dane podstawowe Dane kontaktowe Lp. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Płeć 4 PESEL Wiek w chwili przystąpienia 5 do Projektu (Proszę podać liczbę lat) Wykształcenie Czy sprawuje Pani/Pan opiekę nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną 1? Adres zamieszkania (Proszę uzupełnić wszystkie wymagane dane) Kobieta Mężczyzna wyższe (osoby, które ukończyły studia wyższe, studia podyplomowe, uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) pomaturalne (osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych) ponadgimnazjalne: średnie (posiadają osoby, które ukończyły szkołę średnią - liceum, technikum) zasadnicze zawodowe, zawodowe (osoby, które ukończyły szkołę zawodową) gimnazjalne (osoby, które ukończyły gimnazjum) podstawowe (osoby, które ukończyły szkołę podstawową) brak tak nie ulica/miejscowość, nr domu....., nr lokalu...., kod pocztowy..., miejscowość., województwo, 1 Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika Projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).

1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Płeć 4 PESEL Wiek w chwili przystąpienia 5 do Projektu (Proszę podać liczbę lat) 6 7 1 Wykształcenie Czy sprawuje Pani/Pan opiekę nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną 1?

3 2 Adres do korespondencji (Proszę wpisać w przypadku innego niż zamieszkania) ulica/miejscowość, nr domu....., nr lokalu...., kod pocztowy..., miejscowość., województwo, 1. Dane dziecka Obszar - dotyczy faktycznego miejsca zamieszkania uczestnika Projektu 4 Powiat 5 Telefon stacjonarny 6 Telefon komórkowy 7 Adres poczty 1 Imię (imiona) dziecka 2 Nazwisko dziecka Płeć dziecka 4 PESEL wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) Dziewczynka Chłopczyk III 5 Wiek dziecka w chwili oddania do żłobka 1 Imię (imiona) dziecka 2 Nazwisko dziecka 2. Dane dziecka Płeć dziecka 4 PESEL Dziewczynka Chłopczyk 5 Wiek dziecka w chwili oddania do żłobka IV Status Kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do Projektu 1 Należę do następującej grupy (Proszę zaznaczyć odpowiednią grupę) bezrobotni (osoby zarejestrowane w PUP) długotrwale bezrobotni (osoby zarejestrowane w PUP łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat), nieaktywni zawodowo (osoby pozostającą bez zatrudnienia, które jednocześnie nie zaliczają się do kategorii bezrobotnych), zatrudnieni przebywający na urlopie macierzyńskim zatrudnieni przebywający na urlopie wychowawczym innej..

Płeć dziecka 4 PESEL wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys.

4 V VI Oświadczenie Czy zamierza Pan/i podjąć pracę po przerwie związanej z urodzeniem i/lub wychowaniem dzieci Proszę podać informację, jakie podjął/ęła Pan/i działania w kierunku zapewnienia opieki nad dzieckiem. Tak Nie 1., 2.,.., 4.., 5..., VII Źródło informacji o Projekcie VIII Dodatkowe kryteria Prasa Plakaty/ulotki Internet Rodzina/znajomi Inne ( jakie?): posiadam orzeczenie o znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności (przedkładam Orzeczenie o niepełnosprawności) ojciec samotnie wychowujący dziecko matka samotnie wychowująca dziecko posiadam więcej niż jedno dziecko W załączeniu przedkładam: zaświadczenie o zatrudnieniu (dot. osób przebywających na urlopach macierzyńskich/wychowawczych) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego wydane nie wcześniej niż 0 dni przed dniem złożenia w biurze Projektu formularza zgłoszeniowego (dot. osób bezrobotnych) oświadczenie o statusie osoby nieaktywnej zawodowo wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu Zostałem/am uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)

): posiadam orzeczenie o znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności (przedkładam Orzeczenie o niepełnosprawności) ojciec samotnie wychowujący dziecko matka samotnie wychowująca dziecko

5 Część B OŚWIADCZENIE KANDYDATA O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UCZESTNICTWA Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) o numerze PESEL Oświadczam, że: zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie Dziecko mobilizuje nie hamuje! zawartymi w Regulaminie Projektu i deklaruję chęć uczestnictwa w nim, oświadczam, że kwalifikuję się do grupy uczestników ww. Projektu, tj. spełniam następujące wymogi (należy postawić znak "x" w odpowiednim kwadracie przy każdym z punktów): zamierzam podjąć pracę po przerwie związanej z urodzeniem dziecka i/lub wychowaniem dzieci, posiadam status osoby zatrudnionej (tzn. przebywam na urlopie macierzyńskim/wychowawczym)/posiadam status osoby bezrobotnej (jestem zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy)/jestem nieaktywna/y zawodowo (niewłaściwe skreślić) posiadam dziecko w wieku od 6 m-cy do lat. Oświadczam, że znajduję się w szczególnie niekorzystnej sytuacji, tj. należe do grupy preferowanej w ramach realizacji ww. Projektu (należy postawić znak "x" w odpowiednim kwadracie przy każdym z punktów): Posiadam orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopień niepełnosprawności (dołączam kserokopię orzeczenia Komisji Lekarskiej) Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko Posiadam dziecko więcej niż jedno dziecko zostałam/em poinformowana/y o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, jestem świadom/a, iż złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie, wyrażam zgodę na dokumentowanie uczestnictwa mojego dziecka w żłobku w formie zdjęć, filmów itp., wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania Projektu, oświadczam, że wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. Zostałem/am uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)

zawartymi w Regulaminie Projektu i deklaruję chęć uczestnictwa w nim, oświadczam, że kwalifikuję się do grupy uczestników ww. Projektu, tj.

6 Część C OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu, pt. Dziecko mobilizuje nie hamuje! oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 2 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Dziecko mobilizuje nie hamuje! ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1//5, Warszawa, beneficjentowi realizującemu Projekt - Securedyne Systems Dawid Baranowski, os. Teatralne 29/18, Kraków oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)

Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 2 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.

Podobne dokumenty

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą