FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ANEKS DO UMOWY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE UCZESTNIKÓW SZKOLENIA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ANEKS DO UMOWY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE UCZESTNIKÓW SZKOLENIA"

Oskar Walczak
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 wzór Formularza uczestników szkolenia FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ANEKS DO UMOWY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE UCZESTNIKÓW SZKOLENIA Podkarpacka Akademia ICT Projekt realizowany pod nadzorem Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego UDA-POKL /12 PROSIMY O WERYFIKACJĘ DANYCH ZAWARTYCH W FORMULARZU. W PRZYPADKU BŁĘDNYCH DANYCH, PROSIMY O ICH PRZEKREŚLENIE, WPISANIE OBOK CZYTELNIE POPRAWNYCH DANYCH ORAZ ZAPARAFOWANIE KAśDEJ ZMIANY. WYBRANE SZKOLENIE zgłoszeniowego Aneks do umowy na udział w projekcie L.p. 1 Data szkolenia Liczba godzin Miejsce szkolenia Tytuł szkolenia Całkowity koszt szkolenia w ramach projektu Koszt ponoszony przez Zamawiającego (wkład prywatny Zamawiającego) Wysokość pomocy de minimis w PLN (netto) w PLN (brutto) 0 0 DANE ZAMAWIAJĄCEGO (PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA) PODSTAWOWE Pełna nazwa firmy NIP REGON DANE UCZESTNIKA SZKOLENIA PODSTAWOWE Imię (imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) Miejsce urodzenia miejscowość Miejsce urodzenia województwo ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE Ulica nr domu / nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Powiat Miasto Wieś Telefon stacjonarny (wraz z numerem kierunkowym) Telefon komórkowy - prywatny Adres poczty elektronicznej ( ) prywatny

2 INNE (proszę zaznaczyć właściwe) pracownik właściciel / współwłaściciel samozatrudnienie Wykształcenie wyŝsze pomaturaln e ponadgim nazjalne gimnazjaln e Podstawo we i niŝsze Zajmowane stanowisko Profil stanowiska Finanse Logistyka Księgow ość Kadry IT Administr acja Oświadczam, Ŝe: 1. Zostałem(am) poinformowany(a), iŝ projekt Podkarpacka Akademia ICT jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Zobowiązuję się do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji w 12 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie. PowyŜsze dane przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie Podkarpacka Akademia ICT odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 3. W związku z przystąpieniem do Projektu UDA-POKL /12 Podkarpacka Akademia ICT realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: - administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki - ul. Wspólna 2/4, Warszawa; - moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu UDA-POKL /12, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; - moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji Projektu UDA-POKL /12, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, - podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; - mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 4. Zostałem(am) poinformowany(a) o braku obowiązku uprzedniej notyfikacji pomocy do KE na podstawie z art. 38 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. Miejscowość i data podpisy osoby delegowanej na szkolenie pieczątka Zamawiającego (Firmy) podpisy osób upowaŝnionych do reprezentowania Zamawiającego (Firmy)

3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Podkarpacka Akademia ICT, oświadczam, Ŝe przyjmuję do wiadomości, iŝ: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Podkarpacka Akademia ICT, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy, ul. płk. L. Lisa-Kuli 20; Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu projekt Comarch Spółka Akcyjna, Kraków, Al. Jana Pawła II 39A (danych do przetwarzania nie powierza się podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestnicząą w realizacji projektu)., które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA ć CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niŝej podpisany(a), (imię i nazwisko) (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania kod) (telefon kontaktowy) PESEL WyraŜam zgodę na uczestnictwo w projekcie Podkarpacka Akademia ICT realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz oświadczam, Ŝe spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, poniewaŝ: - jestem pracownikiem mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa mającego siedzibę filięę lub oddział na terenie woj. podkarpackiego lub jestem osobą fizycznąą prowadzącą działalność gospodarczą zarejestrowaną w tym województwie, - jestem pracownikiem ww. przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy (DZ.U. z 1998r. Nr. 21, poz. 94, z późn. zmianami): na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę; lub osobą pełniącą funkcje kierownicze w ww. przedsiębiorstwie, niezaleŝnie od rodzaju zawartej umowy; lub wspólnikiem prowadzącym zarobkową działalność gospodarczą w sposób zorganizowany i ciągły w ramach swojego przedsiębiorstwa. Miejscowość, data ć CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

4 OŚWIADCZENIE O ZMIANACH W OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Oświadczam, Ŝe firma nie otrzymała Ŝadnej dodatkowej pomocy de minimis od czasu podpisania ostatniej umowy(aneksu) w ramach projektu Podkarpacka Akademia ICT. podpisy osób upowaŝnionych do reprezentowania Zamawiającego (Firmy)

5 Załącznik nr 2 Wzór listy uczestników szkolenia Podkarpacka Akademia ICT Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszuu Społecznego Imienna lista uczestników szkoleń Lp Nazwisko i imię Firma Temat szkolenia Termin szkolenia

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w projekcie pt; Aktywni 50+ współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach którego zostaną zorganizowane