KARTA ZGŁOSZENIA KURS ZAWODOWY KIEROWCA C+E. Nazwa Przedsiębiorstwa:...

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA KURS ZAWODOWY KIEROWCA C+E Załącznik nr 1 ZGŁASZAJĄCY: Nazwa Przedsiębiorstwa:... Wielkość Przedsiębiorstwa: samozatrudniony mikro małe średnie Ulica:...NIP:... Kod:...Miejscowość:... Tel.... Fax Imię i nazwisko Uczestnika Typ szkolenia: Kat. C, C+E, KW LUB Kat. D, KW Kurs kierowcy C, C+E, KW Kurs kierowcy D, KW Kurs kierowcy C, C+E, KW Kurs kierowcy D, KW Kurs kierowcy C, C+E, KW Kurs kierowcy D, KW Kurs kierowcy C, C+E, KW Kurs kierowcy D, KW Preferowany termin szkolenia

2 Załącznik nr 4 Oświadczenie o wielkości przedsiębiorstwa Niniejszym zaświadcza się, że: (pełna nazwa i adres firmy) NIP.. REGON Jest*: Samozatrudniony (Oznacza przedsiębiorstwo w ramach którego nie są zatrudniani pracownicy) Mikroprzedsiębiorcą (Oznacza przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest mniej niż 10 pracowników) Małym przedsiębiorcą (Oznacza przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 10 do 49 pracowników) Średnim przedsiębiorcą (Oznacza przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 50 do 249 pracowników) Dużym przedsiębiorcą (Oznacza przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest więcej niż 250 pracowników). * zaznaczyć właściwe Z dniem 1 stycznia 2005 r. załącznik I do rozporządzenia 364/2004 zastąpił dotychczas obowiązujący załącznik I do rozporządzenia 70/2001. Zmianie uległa definicja MŚP. Zgodnie z art. 2 załącznika I do rozporządzenia 364/2004 wyodrębnia się następujące kategorie przedsiębiorstw: 1) średnie przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które: zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro; 2) małe przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które: zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro; 3) mikroprzedsiębiorstwo - mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które: zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro.

3 Załącznik nr 5 Oświadczenie o miejscu prowadzenia działalności gospodarczej Niniejszym oświadczam, że firma: (pełna nazwa, adres firmy, nip, regon, branża kod PKD) prowadzi działalność gospodarczą na terenie województwa Świętokrzyskiego..

4 Załącznik nr 6 Oświadczenie o zatrudnieniu pracowników delegowanych na szkolenie oraz wykonywaniu pracy na teranie województwa Świętokrzyskiego Oświadcza się, że Pan/Pani. oddelegowany/na na szkolenie w ramach projektu Kierowca C+E jest zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę i wykonuje obowiązki na terenie województwa świętokrzyskiego...

5 Załącznik nr 7 Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć stosowne zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Razem: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji. * niepotrzebne skreślić.

6 Załącznik nr 8 Oświadczenie o nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych Ja niżej podpisany/a..... (imię i nazwisko) reprezentujący/ca.. (nazwa przedsiębiorstwa) o numerze NIP REGON oświadczam że: przedsiębiorstwo nie otrzymało innej pomocy dotyczącej realizację którego jest udzielana pomoc de minimis. tych samych kosztów kwalifikowanych, na......

7 Załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ W związku z ubieganiem się przez przedsiębiorstwo o przyznanie dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na udział w projekcie pt. Kierowca C+E współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Program Operacyjny Kapitał Ludzki , Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw oświadczam, że na dzień podpisania umowy szkoleniowej nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji przedsiębiorstw znajdujących się w trudnej sytuacji (2004/C 244/02) Ja, niżej podpisany, jestem świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne..

8 Załącznik nr 10 OŚWIADCZENIE O BRAKU OBOWIĄZKU ZWROTU POMOCY W WYNIKU DECYZJI PODJĘTEJ PRZEZ KOMISJĘ EUROPEJSKĄ W związku z ubieganiem się przez przedsiębiorstwo o przyznanie dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na udział w projekcie pt. Kierowca C+E oświadczam, że na dzień podpisania umowy o uczestnictwie ww. projekcie nie ciąży na przedsiębiorstwie obowiązek zwrotu pomocy i wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. Ja, niżej podpisany, jestem świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. i Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z ) oraz par. 2a ust. 1 pkt 4 Rozporządzenia MRR z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. Nr 90, poz. 557 ze zm.).

9 Załącznik nr 11 Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z możliwości uzyskania pomocy de minimis Oświadczam, że pomoc de minimis o jaką się ubiegam nie dotyczy działalności podlegających wykluczeniu z możliwości uzyskania pomocy de minimis wymienionych w art. 1 ust. 2 lit. a-b i ust. 3 lit. a-d Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z )/art. 1 i 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis. Ja, niżej podpisany, jestem świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 1 Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z ) oraz par. 2a ust. 1 pkt 4 Rozporządzenia MRR z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. Nr 90, poz. 557 ze zm.).

10 Załącznik nr 14 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja niżej podpisana/y..., deklaruję udział w projekcie Kierowca C+E realizowanym od dnia do dnia przez Akademickie Stowarzyszenie Inicjatyw Społeczno - Edukacyjnych, w ramach Priorytetu VIII Działanie 8.1 Poddziałanie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie 2. Spełniam kryteria kwalifikowalności, uprawniające mnie do udziału w projekcie tj. Jestem osobą pracującą/zamieszkującą na terenie województwa świętokrzyskiego Ukończyłem 21 rok życia dla osób uczestniczących w kursie kierowców samochodów ciężarowych Ukończyłem 23 rok życia dla osób uczestniczących w kursie kierowców autobusów Posiadam od dwóch lat prawo jazdy kat. B Posiadam wykształcenie co najmniej podstawowe 3. Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania oświadczeń niezgodnych z prawdą 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych, których celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników. 5. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu. Podpis uczestnika projektu:. Data podpisania deklaracji:..

11 Załącznik nr 15 Oświadczenie o miejscu zamieszkania Oświadczam, że ja niżej podpisany/podpisana:... (imię i nazwisko) Urodzony/urodzona:... (data i miejsce urodzenia) Zamieszkuję * pod wskazanym poniżej adresem: ulica..nr domu:.nr lokalu:.. miejscowość.kod pocztowy.. województwo:. * Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu (art.25 Kodeksu Cywilnego) (data i czytelny podpis uczestnika kursu)

12 Załącznik nr 16 Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do projektu Kierowca C+E oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Kierowca C+E, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Kielcach, ul Witosa 86, Kielce beneficjentowi realizującemu projekt - Akademickie Stowarzyszenie Inicjatyw Społeczno Edukacyjnych Ul. Narutowicza Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Szkoła Jazdy "KASKADER" s.c. Mirosław Pietrzyk, A. Saba-Pietrzyk ul. Targowa 9, Ostrowiec Świętokrzyski 5. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (data, podpis Uczestnika Projektu)