DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów."

Bożena Czarnecka
8 lat temu
Przeglądów:

1 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu społecznego Załącznik nr 3 do Umowy szkoleniowej nr. z dnia r. DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów. Odbiorcy projektu 1. Imię i nazwisko.... PESEL. 3. Odział (zakreślić właściwe): ELBLĄG / MORĄG / PASŁĘK / GODKOWO / RYCHLIKI 4. Stanowisko Kadra: MEDYCZNA Niniejszym deklaruję uczestnictwo w wybranych przeze mnie szkoleniach zgodnie z Załącznikiem nr D1 do niniejszej Deklaracji uczestnictwa. Oświadczam, że: OŚWIADCZENIA 1. Zapoznałe(a)m się z treścią Zasad rekrutacji do projektu Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów i zobowiązuję się do ich przestrzegania.. Zobowiązuję się do uczestniczenia w wybranych przeze mnie szkoleniach. 3. Zostałe(a)m poinformowany(a) o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 4. Nieusprawiedliwiona nieobecność na danym szkoleniu (w tym nieobecność powyżej 0% czasu trwania danego szkolenia/kursu) skutkuje przerwaniem mojego uczestnictwa w projekcie. W takim przypadku zobowiązany(a) jestem do pokrycia 100% całkowitych kosztów wsparcia, w którym zadeklarowałe(a)m uczestnictwo. 5. W przypadku nieobecności na danym szkoleniu (bądź jego części powyżej 0% czasu trwania), spowodowanej sytuacją usprawiedliwioną (zwolnienie lekarskie, ważne zdarzenia losowe), odbędę dane szkolenie w ramach szkoleń uzupełniających, przewidzianych działaniami korygującymi w projekcie lub z inną grupą w przypadku takiej możliwości. 6. Do deklaracji uczestnictwa załączam następujące dokumenty: Załącznik nr D1: Deklaracja wyboru szkoleń/kursów Załącznik nr D: Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr D3: Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 33 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są zgodne z prawdą.... data i podpis Odbiorcy projektu str. 1

Kadra: MEDYCZNA Niniejszym deklaruję uczestnictwo w wybranych przeze mnie szkoleniach zgodnie z Załącznikiem nr D1 do niniejszej Deklaracji uczestnictwa. Oświadczam, że: OŚWIADCZENIA 1.

2 Załącznik Nr D1 DEKLARACJA WYBORU SZKOLEŃ w ramach Projektu Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów, Imię i nazwisko Odbiorcy Projektu:... TYTUŁY SZKOLEŃ MODUŁ 1: ZADOWOLONY PACJENT/KLIENT SI-1 Profesjonalna obsługa pacjenta-obowiązujące standardy SI- Skuteczna komunikacja interpersonalna w kontaktach bezpośrednich i telefonicznych SI-3 Trening umiejętności negocjacyjnych i mediacyjnych SI-4 Zarządzanie czasem MODUŁ : PRAWO Liczba dni szk. SP-1 Dokumentacja medyczna w świetle nowych przepisów prawnych zasady prowadzenia i udostępniania SP- Ochrona danych osobowych i medycznych, w przychodni SP-3 Nowa ustawa o działalności leczniczej- wskazówki dla kadry kierowniczej SP-4 Podstawy prawa medycznego dla kadry medycznej SP-5 Prawa pacjenta i odpowiedzialność za zdarzenia medyczne - nowe regulacje prawne SP-6 Wymagania sanitarne w pracy personelu medycznego i pomocniczego MODUŁ 3: ZARZĄDZANIE SZA-1 Zarządzanie zdarzeniami niepożądanymi w przychodni koszty błędów medycznych SZA- Public relation czyli kształtowanie wizerunku firmy SZA-3 Marketing usług medycznych SZA-4 Tworzenie i zarządzanie zespołem pracowniczym SZA-5 Systemu zarządzanie bezpieczeństwem informacji wg ISO 7001 w placówce medycznej SZA-6 Metodyka badania satysfakcji pacjenta *) wybrane szkolenia należy zaznaczyć znakiem "X" Deklaracja uczestnictwa *) LICZBA WYBRANYCH SZKOLEŃ:... Data: Podpis Odbiorcy Projektu... SZKOLENIA DODANE W TRAKCIE REALIZACJI KURSU W PRZYPADKU DOSTĘPNOŚCI MIEJSC: (Każdorazowo w przypadku dodatkowych szkoleń wymagany będzie Aneks do umowy szkoleniowej.) Data: Podpis Odbiorcy Projektu... str.

SI-3 Trening umiejętności negocjacyjnych i mediacyjnych SI-4 Zarządzanie czasem MODUŁ : PRAWO Liczba dni szk.

3 Załącznik Nr D OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Warszawa, ul. Wspólna /4; ) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 3 ust. 1 pkt lub art. 7 ust. pkt ustawy z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 00 r. Nr 101 poz. 96, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu "Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej Wojewódzki Urząd Pracy w Olsztynie, beneficjentowi realizującemu projekt: D&G Consulting Sp. z o.o. (Lider) oraz Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej "Twoje Zdrowie EL" Sp. z o.o. (Partner). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej / Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej / Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data.. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU str. 3

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu

4 Załącznik Nr D3 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projekcie realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów Nr projektu POKL /1 3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet VIII, Program Operacyjny Kapitał Ludzki 4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie instytucji, które otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa 1 Nazwa instytucji NIP podstawowe 3 REGON 4 Typ instytucji 5 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 6 Wielkość instytucji mikroprzedsiębiorstwo 7 Ulica 8 Nr budynku 9 Nr lokalu 10 Miejscowość teleadresowe 11 Obszar 1 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon kontaktowy 16 Adres poczty elektronicznej ( ) 17 Rodzaj przyznanego wsparcia Inne Szczegóły wsparcia 18 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 19 Data zakończenia udziału w projekcie 0 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji TAK 1 Liczba osób objętych wsparciem w ramach instytucji 1 str. 4

01-8-058/1 3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet VIII, Program Operacyjny Kapitał Ludzki 4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie 8.

5 uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) Nazwisko uczestnika 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 5 PESEL 6 Nazwa Instytucji 7 Wykształcenie (zaznaczyć właściwe): a. brak b. podstawowe c. gimnazjalne d. ponadgimnazjalne ( wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) e. pomaturalne f. wyższe 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: TAK NIE 9 Ulica 10 Nr domu 11 Nr lokalu kontaktowe 1 Miejscowość 13 Obszar (zaznaczyć właściwe): Miejski Wiejski 14 Kod pocztowy 15 Województwo 16 Powiat 17 Telefon stacjonarny 18 Telefon komórkowy 19 Adres poczty elektronicznej 0 Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie 1 Rodzaj przyznanego wsparcia SZKOLENIA Szczegóły wsparcia Wykorzystanie we wsparciu technik: e-lerning/blended learning: NIE 3 Data rozpoczęcia udziału w projekcie (data pierwszego szkolenia) 4 Data zakończenia udziału w projekcie 5 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa: TAK / NIE str. 5

ponadgimnazjalne ( wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) e. pomaturalne f.

6 Załącznik Nr D Pieczęć zakładu pracy miejscowość, data Zaświadczenie o zatrudnieniu (kontrakt) Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani... PESEL:.. prowadzący/a jednoosobową działalność gospodarczą pod nazwą: NIP:. jest zatrudniony/a w: Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej "Twoje Zdrowie EL" Sp. z o.o. na podstawie umowy kontraktowej i świadczy usługi z zakresu. Kadra: MEDYCZNA... Pieczęć i podpis osoby upoważnionej str. 6

się, że Pan/Pani... PESEL:.. prowadzący/a jednoosobową działalność gospodarczą pod nazwą:...... NIP:.

Podobne dokumenty

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu społecznego DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów uczestnika/czki projektu