FORMULARZ REKRUTACYJNY

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ REKRUTACYJNY"

Bogna Mazurek
9 lat temu
Przeglądów:

1 Wypełnia pracownik Fundacji Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości: FORMULARZ REKRUTACYJNY Data wpływu formularza do Biura Projektu: / / Podpis: Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / lub powód odrzucenia: DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) i nazwisko... PESEL: Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe): brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (średnie, zawodowe) pomaturalne wyższe Sprawuję opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną: tak nie DANE KONTAKTOWE Ulica / osiedle, nr domu i lokalu:... Miejscowość:... Obszar (proszę zaznaczyć właściwe): obszar wiejski Kod pocztowy: obszar miejski Województwo:.Powiat: Adres poczty elektronicznej:.telefon kontaktowy:. Oświadczam, iż (proszę zaznaczyć właściwe): Jestem osobą bezrobotną* w tym długotrwale bezrobotną** DANE DODATKOWE * Tj. zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy, posiadającą status osoby bezrobotnej w myśl ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. **Dotyczy osób, które w przeciągu ostatnich 2 lat były zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy przez okres co najmniej 12 kolejnych miesięcy. Strona 1

2 INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI Lp. a) Rodzaj planowanej działalności (handel, produkcja, usługi). Opis 1. b) Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia. 2. W jaki sposób produkt / usługa różni się od produktów / usług konkurencji? Czy jest to nowy produkt / usługa na rynku? Silne strony Słabe strony ANALIZA SWOT: 3. Proszę opisać silne i słabe strony planowanego przedsięwzięcia oraz związane z nim szanse i zagrożenia. Szanse Zagrożenia Strona 2

3 4. Jakie czynniki wpłyną według Pana/Pani na szanse przetrwania i rozwoju planowanego przedsięwzięcia w przyszłości Proszę określić wielkość / wartość i rodzaj wkładu własnego. W przypadku wkładu finansowego proszę określić na co będzie ten wkład przeznaczony. Proszę dokonać krótkiej analizy inwestycji (na jakie kategorie inwestycji przeznaczy Pan/Pani otrzymaną dotację w wysokości ,00 zł; proszę dokonać szacunkowego podziału) 7. Jakie kwalifikacje posiada Pan/Pani do prowadzenia planowanej działalności? (wykształcenie, doświadczenie, umiejętności, wiedza) 8. Jakie czynniki skłoniły Pana/ią do wnioskowania o dotację? 9. Proszę o wskazanie alternatywy dla planowanej działalności (czy uruchomi Pan/Pani działalność, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu?) UWAGA! Umieszczone w poniższym punkcie informacje NIE podlegają ocenie merytorycznej, niemniej jednak jego wypełnienie jest OBLIGATORYJNE - podobnie jak wszystkich pól Formularza rekrutacyjnego Strona 3

4 Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a się dowodem osobistym, seria i numer: odpowiedzialności, w tym odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: świadomy/a 1. Jestem osobą w wieku po 50 roku życia i nie mam ukończonych 60 lat (dot. kobiet); 64 lat (dot. mężczyzn). 2. Nie posiadam i nie posiadałem/łam w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego formularza rekrutacyjnego zarejestrowanej działalności gospodarczej w rozumieniu Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. z 2007r. Nr 155 poz z późn. zm.). 3. Nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z projektodawcą, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. 4. Nie korzystam i nie mam zamiaru korzystać w okresie od złożenia niniejszego formularza rekrutacyjnego do zakończenia udziału w projekcie ze wsparcia w postaci pakietu szkoleniowo-doradczego czy też dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej pochodzących z innych źródeł, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach Poddziałania lub Działania W okresie co najmniej 3 lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego formularza rekrutacyjnego nie otrzymałem/am środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych. 6. Nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 7. Nie obowiązuje mnie zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. 8. Zamierzam rozpocząć działalności gospodarczą na terenie powiatu kamieńskiego lub gryfickiego. 9. Nie posiadam zdolności do samodzielnego sfinansowania procesu otwarcia i funkcjonowania działalności gospodarczej. 10. Zapoznałem/am się z regulaminem projektu oraz regulaminem rekrutacji i akceptuję warunki określone w tych dokumentach. 11. Wszystkie zawarte w formularzu rekrutacyjnym (strony 1-4) oraz złożonych wraz z nim załącznikach informacje są zgodne z prawdą. Data i czytelny podpis uczestnika projektu Załączniki wymagane na etapie składania formularza rekrutacyjnego: 1. Oświadczenie uczestnika projektu nt. przetwarzania danych osobowych. 2. Aktualne zaświadczenie z odpowiedniego miejscu zamieszkania Powiatowego Urzędu Pracy o posiadanym statusie osoby bezrobotnej. 3. Aktualne zaświadczenie z odpowiedniej miejscu zamieszkania instytucji (Urząd Miasta lub Urząd Gminy), potwierdzające miejsce zameldowania tymczasowego lub stałego. Strona 4

5 Załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Własny biznes oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Własny biznes, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL). 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Poznaniu, beneficjentowi realizującemu projekt Fundacji Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości, z siedzibą w Poznaniu (60-601), przy ul. Grudzieniec 64 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

Podobne dokumenty

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok. 213 50-304 Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok. 213 50-304 Wrocław worclaw@euro-konsult.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o. o. w ramach projektu Bez barier! Kompetencje informacyjno-komunikacyjne współfinansowanego ze środków