Nr przedsiębiorstwa (wypełnia Organizator Szkoleń) Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego jest Działanie, w ramach którego jest Poddziałanie, w ramach którego jest Data wpływu, godzina i podpis osoby przyjmującej dokumenty FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA (wypełnia przedsiębiorca lub osoba odpowiedzialna za podejmowanie decyzji w imieniu przedsiębiorstwa, drukowanymi literami, w odpowiednie pola zaznacza X) Opolscy Liderzy zarządzania projektami POKL.08.01-01-16-071/11 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Dane PRZEDSIĘBIORSTWA zgłaszającego pracownika do udziału w szkoleniu Proszę wypełnić czytelnie wszystkie białe pola. Dane podstawowe Pełna nazwa przedsiębiorstwa (zgodnie z dokumentami rejestrowymi) NIP Kod PKD 1 W jakiej branży działa przedsiębiorstwo? Dane teleadresowe Ulica Nr budynku Miejscowość REGON spożywcza (PKD: Sekcja C działy 10 i 11) chemiczna (PKD: Sekcja C dział 20) energetyczna (PKD: Sekcja D 35.1) budowlana (PKD: Sekcja F) usługowa (w tym działalność doradcza i handlowa) (PKD: Sekcja G; Sekcja I; Sekcja J działy 58, 62 i 63; Sekcja M działy 69 do 74). Nr lokalu Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 1 Należy wpisać główny przedmiot działalności przedsiębiorstwa, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. 2007 Nr 251 poz. 1885). Strona 1 z 5
Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon kontaktowy E-mail Dane osoby do kontaktu Imię i nazwisko Stanowisko Nr telefonu Wielkość przedsiębiorstwa* Samozatrudniony Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Inne Faks E-mail *Przez ww. kategorie należy rozumieć: Samozatrudniony osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników. Mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające od 2 do 9 pracowników włącznie, którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające od 10 do 49 pracowników włącznie, którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo, które zatrudnia od 50 do 249 pracowników włącznie, i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. Do stwierdzenia, do której kategorii zalicza się przedsiębiorstwo służy kwalifikator MŚP na stronach PARP: http://kwalifikator.een.org.pl/ (w kwalifikatorze osoby samozatrudnione są traktowane jako mikroprzedsiębiorstwo). Strona 2 z 5
Oświadczam, że: 1. Zapoznałam/em się z zasadami udziału w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu pt. Opolscy Liderzy zarządzania projektami, akceptuję wszystkie jego warunki i zgodnie z jego wymogami nasze przedsiębiorstwo jest uprawnione do uczestnictwa w projekcie tzn.: a) przynależy do sektora mikro, małych i średnich przedsiębiorstw, b) posiada jednostkę organizacyjną na terenie województwa opolskiego, c) nie uzyskało wcześniej wsparcia w ramach Priorytetu VIII Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, d) działa w przynajmniej jednej z następujących branż: 1) spożywcza (PKD: Sekcja C działy 10 i 11), 2) chemiczna (PKD: Sekcja C dział 20), 3) energetyczna (PKD: Sekcja D 35.1); 4) budowlana (PKD: Sekcja F), 5) usługowa (w tym działalność doradcza i handlowa) (PKD: Sekcja G; Sekcja I; Sekcja J działy 58, 62 i 63; Sekcja M działy 69 do 74), e) jest uprawnione do uzyskania pomocy de minimis. 2. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. W przypadku rezygnacji w terminie krótszym niż 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kursu zobowiązuję pokryć pełne koszty uczestnictwa w szkoleniu. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przedsiębiorstwa w celu realizacji zadań związanych z udzieleniem wsparcia, monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Zgłaszam kandydata/ów na uczestników projektu zgodnie z załączoną listą, których Przedsiębiorstwo deleguje na szkolenie. 6. Przedsiębiorstwo ma obowiązek sporządzania sprawozdań finansowych (m.in. bilans rachunkowy, rachunek zysków i strat) zgodnie z Ustawą o rachunkowości (proszę zakreślić prawidłową pozycję): Tak Nie Świadoma/y odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podst. art. 233 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 r. Kodeks Karny (Dz. U. 1997 r., Nr 88, poz. 553 tj.: Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie ) oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą. Pieczęć przedsiębiorstwa: Miejscowość, data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa:............ Pieczęć Miejscowość Data Podpis Strona 3 z 5
Załącznik 1. Lista osób oddelegowanych do udziału w szkoleniach Zgłaszam do udziału w szkoleniach następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko PESEL Miejsce zatrudnienia Forma zatrudnienia 1 Umowa o pracę 2 Umowa o pracę 3 Umowa o pracę 4 Umowa o pracę 5 Umowa o pracę Niniejszym oświadczam, że oddelegowuję wyżej wymienione osoby na szkolenie w ramach projektu Opolscy Liderzy zarządzania projektami. Pieczęć przedsiębiorstwa: Miejscowość, data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa:............ Pieczęć Miejscowość Data Podpis Strona 4 z 5
Załącznik 2. Oświadczenie o braku decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy publicznej............ Nazwa i adres przedsiębiorstwa Miejscowość Data W związku z ubieganiem się przez przedsiębiorstwo o przyznanie dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na udział w projekcie pt. Opolscy Liderzy zarządzania projektami oświadczam, że na dzień podpisania Formularza Zgłoszeniowego przedsiębiorstwa do ww. projektu nie ciąży na przedsiębiorstwie obowiązek zwrotu pomocy 2 wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podst. art. 233 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 r. Kodeks Karny (Dz. U. 1997 r., Nr 88, poz. 553 tj.: Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie ) oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą..... Pieczęć Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy 2 Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008) oraz 3 ust. 1 pkt 4 Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. 2010 nr 239 poz. 1598). Strona 5 z 5