FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie"

Łucja Matusiak
10 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie o numerze POKL /12 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 1.5. Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego Data wpływu formularza: Godzina wpływu formularza: Numer rekrutacyjny formularza: Podpis osoby przyjmującej: CZĘŚĆ A. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ A.1. Dane podstawowe Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania Adres do korespondencji (podać, jeśli inny niż adres zamieszkania) Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość:

Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego Data wpływu formularza: Godzina wpływu formularza: Numer rekrutacyjny formularza: Podpis osoby przyjmującej: CZĘŚĆ

2 A.2. Dane kontaktowe. Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres A.3. Dane dotyczące zatrudnienia. A.3.1.Jestem osobą zatrudnioną/bezrobotną (zaznaczyć właściwe) Zatrudnioną- Bezrobotną - A.3.2 Pełna nazwa zakładu pracy (jeśli dotyczy). A.4. Pozostałe informacje 1. Liczba dzieci 2. Oboje rodziców/opiekunów nie pracuje 3. Średni miesięczny dochód na członka w rodzinie 4. Korzystanie z pomocy opieki społecznej 5. Okres bierności zawodowej związany z urodzeniem lub wychowaniem dziecka (w miesiącach) 6. Samotne rodzicielstwo 7. pełnosprawność CZĘŚĆ B. DANE DZIECKA B.1. Dane podstawowe Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość:

Oboje rodziców/opiekunów nie pracuje 3. Średni miesięczny dochód na członka w rodzinie 4. Korzystanie z pomocy opieki społecznej 5.

3 B.2. Inne informacje Stopień niepełnosprawności zgodny z zaświadczeniem lekarskim dotyczy Lekki Umiarkowany Znaczny Inne (np. alergie, choroby, orzeczenie z poradni pedagogiczno-psychologicznej) CZĘŚĆ C. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA C.1. Dane podstawowe Rodzic (opiekun prawny) Rodzic (opiekun prawny) Imię (Imiona) Nazwisko Telefon stacjonarny/ komórkowy do kontaktu Wykształcenie (podkreślić właściwe) podstawowe (lub niższe) gimnazjalne ponadgimnazjalne/średnie pomaturalne wyższe podstawowe (lub niższe) gimnazjalne ponadgimnazjalne/średnie pomaturalne wyższe C.2. Dane dotyczące zatrudnienia Status na rynku pracy OSOBA BEZROBOTNA: bezrobotny długotrwale bezrobotny (powyżej 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) nieaktywny zawodowo OSOBA ZATRUDNIONA: rolnik samo zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) w małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) w średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) w dużym przedsiębiorstwie (od 250 pracowników) w administracji publicznej w organizacji pozarządowej inne (jakie?) - OSOBA BEZROBOTNA: bezrobotny długotrwale bezrobotny (powyżej 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) nieaktywny zawodowo OSOBA ZATRUDNIONA: rolnik samo zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) w małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) w średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) w dużym przedsiębiorstwie (od 250 pracowników) w administracji publicznej w organizacji pozarządowej inne (jakie?) -

Dane podstawowe Rodzic (opiekun prawny) Rodzic (opiekun prawny) Imię (Imiona) Nazwisko Telefon stacjonarny/ komórkowy do kontaktu Wykształcenie (podkreślić właściwe) podstawowe (lub niższe)

4 Pełna nazwa zakładu pracy Adres zakładu pracy Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: - Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.), w celach niezbędnych do realizacji projektu Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie i jego dokumentacji, w tym w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i kontrolą projektu, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; Priorytet 1. Zatrudnienie i integracja społeczne; Działanie 1.5. Wsparcie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego. Oświadczam, że sprawuję opiekę nad dzieckiem (dziecko nie przebywa w placówce opieki całodobowej). W przypadku przyjęcia mnie do Projektu zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowień określonych w Regulaminie rekrutacji do Projektu pn.: Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie 2. Podawania do wiadomości Organizatora jakichkolwiek zmian w podanych powyżej informacjach 3. Dostarczenia dokumentów niezbędnych do zakończenia procesu rekrutacji, w tym m.in.: zaświadczenie z UP potwierdzające posiadanie statusu bezrobotnego, zaświadczenie o zatrudnieniu, zaświadczenie o pozostawaniu na urlopie wychowawczym/macierzyńskim, Ja, niżej podpisany/na, pouczony/na o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu Karnego1 oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej deklaracji informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa w projekcie Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie. i Data Podpis i Art : Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2: Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.

), w celach niezbędnych do realizacji projektu Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie i jego dokumentacji, w tym w celach związanych z

5 DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu, które odbyło się dnia, zakwalifikowała Pana/Panią do uczestnictwa w Projekcie Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie nie zakwalifikowała Pana/Pani do uczestnictwa w Projekcie Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie z powodu Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji

Juniorek w Olsztynie nie zakwalifikowała Pana/Pani do uczestnictwa w Projekcie Upowszechnienie idei równych szans

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Bajkowy Żłobek = dla rodziców pewny zarobek. Aktywizacja zawodowa rodziców i opiekunów dzieci do lat 3 o numerze WND-RPSL.08.01.03-24-05F0/16-00 współfinansowanego ze