WNIOSEK. o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków KFS

Transkrypt

1 .... ( pieczątka pracodawcy ) Starosta Ostrołęcki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Ostrołęce WNIOSEK o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków KFS na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U.z 2014 r., poz. 639). I. DANE PRACODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres siedziby 3. Tel. Fax Numer identyfikacyjny REGON. 5. Numer identyfikacji podatkowej NIP 6. Forma prawna prowadzonej działalności.. 7. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polska Klasyfikacją Działalności (PKD). 8. Miejsce prowadzenia działalności 9. Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (Dz. U. Nr 173 z 2004 r., poz z późn. zm.): mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo inne 1

2 10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników Nazwa banku i numer konta. 12. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy oraz podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem): Osoba wskazana do kontaktów z PUP: Imię i nazwisko stanowisko służbowe.. kontakt telefoniczny ) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM Krajowego funduszu szkoleniowego ( określenie potrzeb pracodawcy ) 1. Termin realizacji 2. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Według rodzaju wsparcia Według grupy wiekowej Według poziomu wykształcenia WYSZCZEGÓLNIENIE kursy studia podyplomowe egzaminy badania lekarskie badania psychologiczne ubezpieczenie NNW lata lata lata 45 lat i więcej gimnazjalne i poniżej zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące policealne i średnie zawodowe Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem razem kobiety wyższe Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego w latach przeznacza się na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat. 2

3 3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: Lp. Wyszczególnienie 1. SZKOLENIA Nazwa, miejsce i termin realizacji Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem razem kobiety Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Wnioskowana wysokość ze środków KFS w zł Całkowita wysokość wydatków w zł 2. STUDIA PODYPLOMOWE 3. EGZAMINY UMOŻLIWIAJACE UZYSKANIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH NABYCIE UMIEJĘTNOŚCI, KWALIFIKACJI LUB UPRAWNIEŃ ZAWODOWYCH 4. BADANIA LEKARSKIE/PSYCHO- LOGICZNE WYMAGANE DO PODJĘCIA KSZTAŁCENIA LUB PRACY ZAWODOWEJ PO UKOŃCZONYM KSZTAŁCENIU 5. UBEZPIECZENIE OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW W ZWIĄZKU Z PODJĘTYM KSZTAŁCENIEM Wysokość wsparcia: - 80 % kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro. Wkład własny: 3

4 Nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. III. UZASADNIENIE WNIOSKU (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań) IV. OŚWIADCZENIA Uprzedzony o odpowiedzialności karnej, o której mowa w art i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny oświadczam, że w dniu złożenia wniosku: 1) prowadzę / nie prowadzę działalność(ci) gospodarczą(ej) w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.); 2) jestem / nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) tzn. jestem / nie jestem podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w tym podmiotem prowadzącym działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania. W przypadku odpowiedzi twierdzącej wnioskodawca zobowiązany jest złożyć poniższe oświadczenie. 4

5 Oświadczam, że: - Spełniam / nie spełniam warunki/ów o dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. U. UE L 352/1 z dnia 24 grudnia 2013). - Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. - Otrzymałem(-am) / nie otrzymałem(-am) decyzję(-i) Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. - Jestem świadomy obowiązku zwrotu wypłaconych środków w przypadku naruszenia wymogów dotyczących dopuszczalnej pomocy publicznej (w tym z powodu nieutrzymania miejsc pracy) lub wykorzystania środków niezgodnie z umową. 3) W okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku pracy nie zostałem / zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy (art. 36 ust. 5f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 4) Spełniam / nie spełniam warunki(ów) określone(ych) w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639). 5) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z wymogami prawa dotyczącymi pomocy publicznej, w tym zgodnie z art. 37 ust. 1 pkt. 2 lit. g ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.) na podanie do publicznej wiadomości przez zarząd jednostki samorządu terytorialnego w drodze obwieszczenia informacji obejmującej wykaz osób prawnych i fizycznych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej, którym udzielono pomocy publicznej. 6) Zapoznałem się z zasadami przyznawania środków przez Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny, oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... ( podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym ) Załączniki: 1. Oświadczenie beneficjenta pomocy publicznej ubiegającego się 5

6 o udzielenie pomocy de minimis. 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Uwaga: Środki KFS przekazane pracodawcom prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE, stanowią pomoc de minimis, o której mowa we właściwych przepisach prawa UE dotyczących pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. Do wniosku pracodawca będący przedsiębiorcą dołącza: 1. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) obejmujące: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 2. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej obejmujące: a) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczeniapomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, na formularzu określonym w aktualnie obowiązującym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.); b) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomocde minimis w rolnictwie lub 6

7 rybołówstwie na formularzu określonym aktualnie obowiązującym rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2015 r. poz. 149); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639); 3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1); 4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9); 5. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6); 6. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.); 8. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810); 9. Załącznik nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3). 7