WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

Transkrypt

1 ......, dn.... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) i art. 20 ustawy z 14 marca 2014 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia ( Dz. U. z 2014 r., poz.598) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz.639) A. DANE PRACODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności..... Numer telefonu....fax Numer identyfikacji podatkowej NIP... 5.Numer identyfikacji REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. z 2013r. poz. 672 z późn. zm.):(właściwe zakreślić) mikroprzedsiębiorca średni przedsiębiorca mały przedsiębiorca inny 8. Liczba zatrudnionych pracowników. 9. Nazwa i numer rachunku bankowego pracodawcy, na który będą przekazywane środki Osoba /osoby uprawniona do reprezentacji i podpisywania wnioskowanej umowy: a) imię i nazwisko... stanowisko służbowe.... b) imię i nazwisko.....stanowisko służbowe Osoba wyznaczona do kontaktów z Urzędem: imię i nazwisko... stanowisko......numer telefonu.... fax

2 B. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (potrzeby pracodawcy): 1. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Wyszczególnienie Objęci wsparciem ogółem Liczba pracodawców Liczba pracowników razem kobiety Według rodzajów wsparcia Według grup wiekowych Według poziomu wykształcenia Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW lata lata lata 45 lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe Wyższe 2. Nazwa kursu, studiów podyplomowych,egzaminu... 3.Termin realizacji C. WYSOKOŚĆ WYDATKÓW: 1.Całkowita kwota na planowane działania kształcenia ustawicznego..... (słownie).... W tym: 2

3 - kwota wnioskowana z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS).. (słownie) kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę... (słownie)..... D. UZASADNIENIE WNIOSKU (opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data

4 Uwaga: wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3). Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku : Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia jednostki: umowa spółki cywilnej z wszystkimi aneksami/uchwałami; kserokopię dokumentu potwierdzającego utworzenie jednostki np. akt założycielski, statut, uchwała o utworzeniu, itp., - nie dotyczy podmiotów ujawnionych w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) oraz Krajowym Rejestrze Sądowym. 2. Kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania wnioskodawcy, jeżeli zostało udzielone, a nie wynika z innych dokumentów załączonych przez wnioskodawcę lub kserokopię powołania na stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora. 3. Inne niezbędne dokumenty do rozpatrzenia wniosku według wymagań PUP. Dodatkowo w przypadku beneficjenta pomocy w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej do wniosku należy dołączyć: 4. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2014 r. poz z późn.zm.) 5. Oświadczenie Wnioskodawcy dot. przedsiębiorstwa stanowiące załącznik nr 1 wniosku. 6. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej / nie otrzymanej pomocy de minimis stanowiące załącznik nr 2 wniosku. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy, w roku, w którym podmiot ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku ( dot. pkt 5 i 6 Uwaga: Na podstawie art.20 ust.2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy( Dz. U z 2014r. poz.598 ) na lata przeznacza się wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat. 4

5 Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. Imię i nazwisko Poziom wykształcenia PESEL Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE* Osoba wykonuje pracę o szczególnym charakterze TAK/NIE* * niepotrzebne skreślić Data

6 OŚWIADCZENIE Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014r. poz.1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji działań i rozliczenia wydatków finansowanych z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Data

7 ... dnia... (pieczęć firmowa pracodawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że osoby, które skorzystają ze wsparcia środkami Krajowego Funduszu Szkoleniowego są pracownikami zatrudnionymi na podstawie (właściwe podkreślić): a) umowy o pracę, b) powołania, c) wyboru, d) mianowania, e) spółdzielczej umowy o pracę *.... * zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy ( Dz. U. z 2015 r., poz.1502, ze zm.) - pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Nie jest pracownikiem osoba, która wykonuje pracę lub świadczy usługi na podstawie umów cywilnoprawnych np. na podstawie umowy zlecenia, umowy agencyjnej, umowy o dzieło 7

8 Załącznik nr 1. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U r., poz. 639); 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.) 6. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.); 7. Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 9. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... 8

9 Załącznik nr 2 nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych 1 przed złożeniem wniosku oraz pomocy państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) oraz Rozporządzenia Komisji (UE). rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 9); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła EUR, a w sektorze transportu drogowego EUR. Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am ) 2 w okresie od r. do.....r. następującą pomoc publiczną 3 : L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych RAZEM Data Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzające go lata budżetowe. 2 Niepotrzebne skreślić. 3 W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu pomocy de minimis. 9