FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA

Transkrypt

1 Nr przedsiębiorstwa (wypełnia Organizator Szkoleo) Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt Data wpływu, godzina i podpis osoby przyjmującej dokumenty FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA (wypełnia przedsiębiorca lub osoba odpowiedzialna za podejmowanie decyzji w imieniu przedsiębiorstwa, drukowanymi literami, w odpowiednie pola zaznacza X) Liderzy zarządzania projektami w dolnośląskich przedsiębiorstwach. Szkolenia z metodyki PMBoK WND-POKL /11 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Dane PRZEDSIĘBIORSTWA zgłaszającego pracownika do udziału w szkoleniu Proszę wypełnid czytelnie wszystkie białe pola. Dane podstawowe Pełna nazwa przedsiębiorstwa (zgodnie z dokumentami rejestrowymi) NIP Kod PKD 1 W jakiej dziedzinie działa przedsiębiorstwo? 2 Dane teleadresowe Ulica REGON Projektowanie, wytwarzanie i zastosowanie materiałów zaawansowanych Technologie informacyjne Nauka i technologie na rzecz poprawy jakości życia Odnawialne i alternatywne źródła energii Żadna z powyższych 1 Należy wpisać główny przedmiot działalności przedsiębiorstwa, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U Nr 251 poz. 1885). 2 Szczegóły nt. zakresu wymienionych dziedzin znajdują się w Załączniku 3 do niniejszego formularza. W przypadku niejasności bądź problemów z zaklasyfikowaniem prowadzonej działalności do ww. dziedzin prosimy o kontakt pod nr tel.: bądź em: pmiwroclaw@liderzyzarzadzania.pl. Strona 1 z 7

2 Nr budynku Miejscowośd Nr lokalu Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon kontaktowy Dane osoby do kontaktu Imię i nazwisko Stanowisko Nr telefonu Wielkośd przedsiębiorstwa* Samozatrudniony Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Inne *Przez ww. kategorie należy rozumied: Faks Samozatrudniony osoba fizyczna prowadząca działalnośd gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników. Mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające od 2 do 9 pracowników włącznie, którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające od 10 do 49 pracowników włącznie, którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo, które zatrudnia od 50 do 249 pracowników włącznie, i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. Do stwierdzenia, do której kategorii zalicza się przedsiębiorstwo służy kwalifikator MŚP na stronach PARP: (w kwalifikatorze osoby samozatrudnione są traktowane jako mikroprzedsiębiorstwo). Strona 2 z 7

3 Oświadczam, że: 1. Zapoznałam/em się z zasadami udziału w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu pt. Liderzy zarządzania projektami w dolnośląskich przedsiębiorstwach. Szkolenia z metodyki PMBoK, akceptuję wszystkie jego warunki i zgodnie z jego wymogami nasze przedsiębiorstwo jest uprawnione do uczestnictwa w projekcie tzn.: a) przynależy do sektora mikro, małych i średnich przedsiębiorstw, b) posiada jednostkę organizacyjną na terenie województwa dolnośląskiego, c) działa w przynajmniej jednej z dziedzin kluczowych dla gospodarki województwa dolnośląskiego (zdefiniowanych w Załączniku 3), d) jest uprawnione do uzyskania pomocy de minimis. 2. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. W przypadku rezygnacji ze szkolenia przez oddelegowaną/e osobę/y wymienione w Załączniku 1, w terminie późniejszym niż 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kursu, zobowiązuję się pokryd pełne koszty uczestnictwa w szkoleniu każdej z tych osób. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przedsiębiorstwa w celu realizacji zadao związanych z udzieleniem wsparcia, monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Zgłaszam kandydata/ów na uczestników projektu zgodnie z załączoną listą, których Przedsiębiorstwo deleguje na szkolenie. 6. Przedsiębiorstwo ma obowiązek sporządzania sprawozdao finansowych (m.in. bilans rachunkowy, rachunek zysków i strat) zgodnie z Ustawą o rachunkowości (proszę zakreślid prawidłową pozycję): Tak Nie Świadoma/y odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podst. art i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 r. Kodeks Karny (Dz. U. 1997r., Nr 88, poz. 553 tj.: Kto składa zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnieo, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie ) oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą. Pieczęd przedsiębiorstwa: Miejscowośd, data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa: Strona 3 z 7

4 Załącznik 1. Lista osób oddelegowanych do udziału w szkoleniach Zgłaszam do udziału w szkoleniach następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko PESEL Miejsce zatrudnienia Forma zatrudnienia 1 Umowa o pracę 2 Umowa o pracę 3 Umowa o pracę 4 Umowa o pracę Niniejszym oświadczam, że oddelegowuję wyżej wymienione osoby na szkolenie w ramach projektu Liderzy zarządzania projektami w dolnośląskich przedsiębiorstwach. Szkolenia z metodyki PMBoK. Pieczęd przedsiębiorstwa: Miejscowośd, data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa: Strona 4 z 7

5 Załącznik 2. Oświadczenie o braku decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy publicznej... (nazwa i adres przedsiębiorstwa)... (miejscowość, data) W związku z ubieganiem się przez przedsiębiorstwo o przyznanie dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na udział w projekcie pt. Liderzy zarządzania projektami w dolnośląskich przedsiębiorstwach. Szkolenia z metodyki PMBoK oświadczam, że na dzieo podpisania Formularza Zgłoszeniowego przedsiębiorstwa do ww. projektu nie ciąży na przedsiębiorstwie obowiązek zwrotu pomocy 3 wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podst. art i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 r. Kodeks Karny (Dz. U. 1997r., Nr 88, poz. 553 tj.: Kto składa zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnieo, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie ) oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą.. (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy i pieczęd) 3 Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeo blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z ) oraz 3 ust. 1 pkt 4 Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U nr 239 poz. 1598). Strona 5 z 7

6 Załącznik 3. Dziedziny kluczowe dla gospodarki województwa dolnośląskiego zgodnie z Dolnośląską Strategią Innowacji Projektowanie, wytwarzanie i zastosowanie materiałów zaawansowanych Technologie informacyjne - rozwój technologii przyrządów i nanotechnologii struktur przyrządowych, - rozwój badao nad wykorzystaniem technologii zol-żel do otrzymywania nanostruktur oraz materiałów o specjalnym przeznaczeniu (w tym materiałów sensorowych), - otrzymywanie nowych materiałów funkcjonalnych (biomateriałów, materiałów termoelektrycznych, materiałów o dużym przewodnictwie cieplnym, materiałów do magazynowania wodoru itp.), - rozwój badao nad nanomagnetyzmem i materiałami typu smart", - modelowanie i otrzymywanie materiałów i warstw do ogniw paliwowych, - optymalizacja wykorzystania i rozszerzenie istniejącej bazy aparaturowej do rozwoju inżynierii powierzchni nowych metod otrzymywania i charakteryzacji materiałów o specjalnych właściwościach i przeznaczeniu, ze szczególnym uwzględnieniem technik bliskich oddziaływao, - wprowadzenie femto- i pikosekundowej spektroskopii optycznej jako narzędzia do prac badawczych nad nowymi materiałami i strukturami przeznaczonymi do zastosowao, - rozwój kompozytów o ekstremalnych własnościach wytrzymałościowych, fizykochemicznych i eksploatacyjnych. - nowoczesne technologie informatyczne w komunikacji, ochronie zdrowia, systemach bezpieczeostwa, ekonomii, bankowości i edukacji (np. elearning, ehealth, egovernment), - nowoczesne techniki teleinformatyczne, a w tym rozwój sieci komputerowych, rozwój taniego, szerokopasmowego, powszechnego dostępu do internetu i nowych usług z tym związanych, - rozwój inteligentnych systemów informatycznych wspomagających decyzje w zakresie planowania i harmonogramowania produkcji, - technologie mobilne i ich zastosowania, - zwiększenie bezpieczeostwa wykorzystania sieci, - nowoczesne technologie informatyczne w oprogramowaniu i technikach obliczeniowych (np. GRID, technologie ułatwiania dostępu i komunikowania się: eksperyment na odległośd, operacja na odległośd), - technologie i nauka dotycząca układów cyfrowych, inteligentnych układów i interfejsów, systemów wbudowanych itp., - rozwój technologii przyszłości (np. systemy multimedialne, Semantic-based Knowledge Systems, dostęp do dziedzictwa kulturalnego). Nauka i technologie na rzecz poprawy jakości życia Technologie wytwarzania zdrowej żywności - problemy jakości, bezpieczeostwa i wykrywalności zagrożeo w całym procesie produkcyjnym, - epidemiologia i choroby związane z odżywianiem, - wpływ żywienia zwierząt oraz żywności na zdrowie ludzi, - zagrożenia środowiska i ich wpływ na zdrowie, - zdrowsze produkty żywnościowe, - alternatywy dla stosowania środków do zwalczania drobnoustrojów w żywności, - konsekwencje działania pozostałości chemikaliów w środowisku naturalnym na zdrowie ludzi. Strona 6 z 7

7 Biotechnologia i farmaceutyki - komputerowe wspomaganie projektowania, modelowanie i testowania leków, - przyśpieszenie rozwoju nowych, bezpieczniejszych i bardziej efektywnych leków, szczepionek i terapeutycznych biocydów, - rozwój nowych metod diagnostycznych, - rozwój i testowanie nowych zapobiegawczych metod terapeutycznych, immunoterapia, - zastosowanie genomiki w wiedzy i praktyce medycznej, - zwalczanie zaburzeo i wad wrodzonych metabolizmu, chorób układu nerwowego oraz chorób nowotworowych, - badania procesów rozwoju i starzenia się człowieka. Odnawialne i alternatywne źródła energii Technologie ochrony środowiska - technologie czyste - nowe energooszczędne i bezpieczne dla środowiska naturalnego sposoby produkcji, - rozwój metod monitorowania stanu środowiska, ograniczanie szkodliwych składników gazów przemysłowych, - łagodzenie zmian środowiska wodnego: nowe technologie oczyszczania wody, ochrona gleby i wód gruntowych, - nowe technologie oczyszczania wód ściekowych ze składników szkodliwych i toksycznych oraz odzyskiwanie składników do ponownego wykorzystania, - technologie odzysku i unieszkodliwiania odpadów oraz zarządzanie odpadami, - ograniczenie emisji hałasu i promieniowania, - zmniejszenie ryzyka w produkcji i magazynowaniu. - pozyskiwanie i przetwarzanie energii z odnawialnych źródeł, - rozwijanie energetyki alternatywnej wobec energetyki węglowej, - racjonalizacja zużycia energii i odzysk energii ze źródeł odpadowych, - opracowanie i promowanie pozytywnych scenariuszy zaspokajania potrzeb energetycznych, - rozwój mikroenergetyki. Strona 7 z 7