FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY POCIĄG DO WIEDZY

Transkrypt

1 PODSTAWOWE Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY POCIĄG DO WIEDZY FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZAĆ "X" DANE FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA / PRZEDSIĘBIORCĘ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU Nazwa firmy Nazwa firmy cd. NIP Regon TELEADRESOWE (SIEDZIBA FIRMY zgodnie z dokumentami rejestrowymi) Miejscowość Ulica nr domu nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Telefon (wraz z numerem kierunkowym) Fax Adres poczty elektronicznej ( ) Typ firmy - proszę zaznaczyć właściwy Oświadczam, że: (1) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą 1) przedsiębiorstwo ma obowiązek składania sprawozdań (2) spółka cywilna finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości 1 (3) spółka akcyjna tak (4) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością nie (5) spółka jawna (6) spółka komandytowa (7) spółki przewidziane przepisami kodeksów innych niż cywilny i handlowy (8) spółdzielnia (9) fundacja, stowarzyszenie prowadzące działalność gospodarczą 2) przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc x pomoc szkoleniowa pomoc de minimis 3) przedsiębiorstwo nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego i postępowania naprawczego Pieczątka przedsiębiorstwa Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa 1 Jeżeli TAK, to przedsiębiorstwo składa dodatkowo wraz ze zgłoszeniem potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie sporządzonych zgodnie z przepisami o rachunkowości sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych. Jeżeli NIE, to nie składa sprawozdań finansowych. 1/3 Załącznik nr.3

2 DANE PRACOWNIKA ZGŁASZANEGO DO UDZIAŁU W PROJEKCIE *) w przypadku większej liczby zgłaszanych osób proszę wypełnić ponownie tę stronę formularza Imię (imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) Miejsce urodzenia - miejscowość Województwo ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE Miejscowość Ulica nr domu nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Telefon stacjonarny (wraz z numerem kierunkowym) Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej ( ) obszar miejski obszar wiejski Uwaga: Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS: Status w firmie (proszę zaznaczyć właściwe) samozatrudniony (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników na podstawie umowy o pracę) właściciel-przedsiębiorca (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, zatrudniająca pracowników na podstawie umowy o pracę) pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę właściciel / współwłaściciel zatrudniony na podstawie umowy o pracę Poziom wykształcenia (proszę zaznaczyć właściwy) niepełne podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe podstawowe średnie wyższe zawodowe (lic., wyższe magisterskie pomaturalne ogólnokształcące inż. lub równorzędne) (mgr lub równorzędne) średnie zawodowe (technik) wyższy stopień lub tytuł naukowy (dr, prof.) Miejsce wykonywania pracy (pełny adres zakładu pracy wraz z województwem) Ulica Miejscowość Kod pocztowy Województwo Data wybranego szkolenia Tytuł szkolenia Oświadczam, że: Dane przedstawione w niniejszej karcie zgłoszeniowej odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji, realizacji oraz monitoringu i ewaluacji Projektu Pociąg do wiedzy zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm Miejscowość, data podpis osoby kierowanej na szkolenie podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

3 REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE 1.Postanowienia ogólne Niniejszy dokument określa ramowe zasady i warunki uczestnictwa w Projekcie Pociąg do wiedzy. 2. Definicje 2.1 Projekt projekt Pociąg do wiedzy realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu VIII Regionalne Kadry Gospodarki, Działania 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie umowy z Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów Unijnych. 2.2 Beneficjent - AVSI Polska. 2.3 Uczestnik Projektu (Beneficjent pomocy): - przedsiębiorca, który otrzymuje pomoc publiczną, - osoba fizyczna, będąca pracownikiem przedsiębiorcy, korzystająca ze wsparcia w postaci szkoleń. 2.4 Organizator Szkolenia: AVSI Polska 2.5 Ponadto, w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej oraz przepisów wspólnotowych (Załącznik I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającego Rozporządzenie Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE Nr L 63 z r.) oraz załącznik I do Rozporządzenia Komisji (WE) 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE Nr L 10 z r.), za wyjątkiem przypadków określonych w przepisach wspólnotowych, można przyjąć następujące definicje przedsiębiorstw: Mikroprzedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo, zatrudniające mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR; 3. Terytorialny i czasowy zakres projektu Projekt jest realizowany: od r. do r. Obszar realizacji Projektu: Województwo Mazowieckie. 4. Cel projektu Celem projektu jest podniesienie i dostosowanie kwalifikacji wśród pracowników -kobiet i mężczyzn lokalnych firm do potrzeb gospodarki regionu Mazowsza rozumianych jako wiedza i umiejętności zarzadzania firmą w kryzysie zwiększenie efektywności i skuteczności firm i ich pracowników w zakresie zarządzania, finansów, wykorzystywania nowoczesnych form marketingu i HR, zwiększenie konkurencyjności firm na Mazowszu, zwiększenie kwalifikacji i umiejętności pracowników firm objętych wsparciem, zwiększenie świadomości w zakresie polityki równości szans i płci. 5. Zakres usług oferowanych w projekcie Szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych szkoleń dostępne są na stronie internetowej: lub też bezpośrednio w Biurze Projektu: AVSI Polska, ul. Królewskiej 16, Warszawa 6. Kryteria uczestnictwa-wymagania formalne 6.1 Uczestnikami szkoleń, które zostaną przeprowadzone w ramach Projektu mogą być wyłącznie: - przedsiębiorcy, którzy posiadają siedzibę na terenie województwa mazowieckiego oraz ich pracownicy, którzy są mieszkańcami województwa mazowieckiego w rozumieniu Kodeksu cywilnego lub są zatrudnieni/wykonują pracę na terenie województwa mazowieckiego; - pracownicy mikro, małych i średnich przedsiębiorstw zatrudnieni na podstawie umowy o pracę. - osoby samozatrudnione (osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą nie zatrudniające pracowników); - osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, zatrudniające pracowników; 6.2 Z tytułu ich udziału w szkoleniu zostanie wniesiony przez przedsiębiorcę wkład prywatny w formie pieniężnej za czas uczestnictwa w szkoleniu w wysokości określonej w umowie szkoleniowej, 7. Procedura naboru Warunkiem uczestnictwa w projekcie po spełnieniu wymagań formalnych jest osobiste złożenie w Biurze Projektu lub przesłanie pocztą następujących dokumentów, nie później niż na 10 dni roboczych przed dniem rozpoczęcia szkolenia; - wypełnionego i podpisanego formularza zgłoszeniowego; - podpisanej przez pracodawcę (przed podpisaniem umowy szkoleniowej) informacji o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis; - kserokopia dokumentu rejestrowego przedsiębiorcy lub innego dokumentu potwierdzającego status przedsiębiorcy (dokument nie może być starszy niż 6 miesięcy przed dniem podpisania umowy szkoleniowej); - podpisana przez pracodawcę umowa szkoleniowa (dostarczona najpóźniej w dniu rozpoczęcia szkolenia); - podpisane oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych; - podpisanie deklaracji uczestnictwa w Projekcie w dniu rozpoczęcia szkolenia; - zaświadczenie o zatrudnieniu; - kserokopia dowodu osobistego. Dopuszczalne jest przesłanie kompletu dokumentów drogą elektroniczną (skany podpisanych dokumentów). W takim wypadku wymagane będzie złożenie oryginałów dokumentów w Biurze Projektu w momencie otrzymania informacji o zakwalifikowaniu na szkolenie. 8. Kwalifikacja do Projektu 8.1 Wstępna kwalifikacja do Projektu następuje na podstawie formularza zgłoszeniowego i innych dokumentów, o których mowa w pkt.7 Procedura naboru. 8.2 O zakwalifikowaniu się na szkolenie decyduje kolejność zgłoszeń. 8.3 Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest podpisanie umowy szkoleniowej oraz wniesienie wkładu prywatnego (przed rozpoczęciem szkolenia) na rachunek Beneficjenta podany w umowie szkoleniowej, w wysokości: a) Pracownicy mikro i małych przedsiębiorstw oraz samozatrudnieni 269,42 zł na jednego Uczestnika szkolenia b) Pracownicy średnich przedsiębiorstw 404,14 zł na jednego Uczestnika szkolenia Wypełniony i podpisany formularz zgłoszeniowy oraz wymagane dokumenty prosimy dostarczyć najpóźniej na 10 dni roboczych przed dniem rozpoczęcia szkolenia na adres Biura Projektu: Stowarzyszenie AVSI Polska ul. Królewska 16, Warszawa. z dopiskiem Pociąg do wiedzy 9. Obowiązki uczestników 9.1 Wypełnianie ankiet, formularzy, deklaracji w trakcie trwania całego, projektu które zostaną przygotowane przez Beneficjenta, 9.2 Udzielania wszelkich informacji związanych z uczestnictwem w projekcie instytucjom upoważnionym. 9.3 Zgodnie z wymogami Projektu wszyscy Uczestnicy podlegają procesowi monitoringu, mającemu na celu ocenę skuteczności działań podjętych w ramach Projektu 9.4 Warunkiem ukończenia szkolenia jest obecność Uczestnika w czasie co najmniej 80% godzin lekcyjnych objętych szkoleniem. Uczestnik poświadcza obecność własnoręcznym podpisem na liście obecności. 9.5 Opuszczenie przez Uczestnika więcej niż 20% godzin przewidzianych na realizację wybranego szkolenia obliguje go do zwrotu całego kosztu szkolenia przypadającego na jednego uczestnika. 9.6 W przypadku, gdy szkolenie nie odbędzie się z winy organizatora zostanie wyznaczony inny termin szkolenia do akceptacji przez Uczestnika. 10. Obowiązki Beneficjenta Organizator szkolenia, zapewnia uczestnikom: - materiały szkoleniowe, - nocleg (liczba noclegów ograniczona, przysługuje osobom, których miejsce zamieszkania/pobytu znajduje się powyżej 100 km od granic administracyjnych m. st. Warszawy, - wyżywienie (przerwy kawowe i obiad), - zaświadczenie o ukończeniu szkolenia. 11. Postanowienia końcowe 11.1 Projektodawca zastrzega sobie prawo do zmian w niniejszym Regulaminie lub wprowadzenia dodatkowych postanowień W kwestiach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem ostateczne decyzje podejmuje Koordynator Projektu Regulamin wchodzi w życie z dniem r. i obowiązuje przez cały czas trwania projektu.... podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa. podpis osoby kierowanej na szkolenie

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu POCIĄG DO WIEDZY kompleksowy program podnoszenia kwalifikacji pracowników i firm MMŚP, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Pociąg do wiedzy kompleksowy program podnoszenia kwalifikacji pracowników i firm MMŚP, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Pociąg do wiedzy kompleksowy program podnoszenia kwalifikacji pracowników i firm MMŚP ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Imię i nazwisko uczestnika Miejscowośd i data Czytelny podpis uczestnika projektu Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt służy wzmacnianiu kompetencji sektora MMŚP, dbając o rozwijanie w równym stopniu umiejętności kobiet i mężczyzn w małych i średnich firmach Załącznik nr. 1

5 OŚWIADCZENIE W związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w ramach projektu Pociąg do wiedzy Wnioskodawca oświadcza, że nie jest: 1) przedsiębiorcą będącym osobą fizyczną, który został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznao, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 2) podmiotem, niebędącym osobą fizyczną, w którym osoba będąca członkiem jego organów zarządzających bądź wspólnikiem została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, o których mowa w pkt. 1, 3) podmiotem, który: a. posiada zaległości z tytułu należności publicznoprawnych lub b. pozostaje pod zarządem komisarycznym bądź znajdują się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, lub c. został wykluczony z możliwości otrzymania środków na podstawie art. 207 ustawy o finansach publicznych. 4) podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; 5) mikroprzedsiębiorcą, małym lub średnim przedsiębiorcą, który spełnia warunki określone w art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/ PIECZĄTKA PRZEDSIĘBIORSTWA PODPIS PRACODAWCY 1 Zgodnie z art. 207 ustawy o finansach publicznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 157, poz. 1240) oraz zgodnie z art. 6b ustawy o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz.U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275 z późn. zm.) 2 MŚP uważa się za zagrożone przedsiębiorstwo, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczona odpowiedzialnością jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. Dla celów niniejszego rozporządzenia *(WE) nr 800/2008+, MŚP, które działają krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba, że MŚP spełnia warunek określony w akapicie pierwszym lit. c). Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt służy wzmacnianiu kompetencji sektora MMŚP, dbając o rozwijanie w równym stopniu umiejętności kobiet i mężczyzn w małych i średnich firmach Załącznik nr. 4

6 . miejscowośd; data ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani..... (imię i nazwisko) legitymujący/legitymująca się dowodem osobistym nr (seria i numer dowodu osobistego) jest pracownikiem zatrudnionym na podstawie umowy o pracę w firmie:..... (pełna nazwa i adres zakładu pracy) będącym przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (D.U. Nr 173, poz z poźn. zm.). Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia organizatorowi szkolenia jako wymóg uczestnictwa w szkoleniu dofinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu paostwa. PIECZĄTKA ZAKŁADU PRACY PODPIS PRACODAWCY Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt służy wzmacnianiu kompetencji sektora MMŚP, dbając o rozwijanie w równym stopniu umiejętności kobiet i mężczyzn w małych i średnich firmach Załącznik nr. 2

7 ANKIETA INFORMACYJNA Niezbędna do sporządzenia: FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIONYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE Informacje dotyczące wnioskodawcy: 1. Nazwa przedsiębiorstwa. 2. Adres siedziby. 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 4. Wielkośd wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeo blokowych) (Dz. Urz. UE L214 z , str. 3) 1) Mikroprzedsiębiorstwo 2) Małe przedsiębiorstwo 3) Średnie przedsiębiorstwo 4) Przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz 1885, z późn. zm.) Data utworzenia przedsiębiorstwa 7. Czy wnioskodawca (przedsiębiorca) ma nadwyżki produkcji? (dotyczy wyłącznie producentów) TAK NIE NIE DOTYCZY 8. Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? TAK NIE 9. Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności w sektorze transportu? (Czy główna działalnośd firmy dotyczy transportu) TAK NIE Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji... Imię i nazwisko nr. telefonu data podpis