Niewydolność serca wytyczne a codzienna praktyka Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Niewydolność serca w Polsce 800 tys. chorych, ponad 200 tys. hospitalizacji częste hospitalizacje (1-2/rok) wysoka śmiertelność (prawie 50% w ciągu 5 lat) istotne ograniczenie codziennego funkcjonowania wysokie koszty leczenia (70% hospitalizacje)
Standaryzowane współczynniki chorobowości hospitalizowanej z powodu niewydolności serca (I50) mężczyzn oraz kobiet w latach 2005-2014 - ich trendy oraz średnioroczne tempo zmian (dane i obliczenia NIZP-PZH) B. Wojtyniak i wsp.
Zmiany w zachorowalności na choroby kardiologiczne pomiędzy 2015 i 2025 1 8. +14%
Trajektoria niewydolności serca Yancy CW. JAMA 2009 1. Rozpoznanie NS 3. Epizody zaostrzenia NS 2. Poprawa po włączeniu leczenia 4. Transplantacja serca, LVAD, BiV? 5. Zgon (postępujaca NS, NZS)
Niewydolność serca ulubione rozpoznanie przyczyny zgonu Kody śmieciowe I46 Zatrzymanie akcji serca I47.2 Częstoskurcz komorowy I49.0 Migotanie i trzepotanie komór I50 Niewydolność serca I51.4, I51.5, I51.6, I51.9 I51 choroby serca niedokładnie określone I70.9 Miażdżyca uogólniona. 22% Adam Kozierkiewicz Monika Natkaniec
Kraków vs Warszawa (ASR) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 28% 29% 29% 29% 29% 30% 35% 36% 27% 30% 32% 31% 32% 47% 21% 21% 21% 21% 20% 20% 17% 14% 13% 13% 11% 11% 46% I46 Zatrzymanie akcji serca I47.2 Częstoskurcz komorowy I49.0 Migotanie i trzepotanie komór I50 Niewydolność serca I51.4, I51.5, I51.6, I51.9 I51 choroby serca niedokładnie określone I70.9 Miażdżyca uogólniona. 42% 43% 43% 42% 48% 41% 41% 42% 44% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 I20,I24, I25 ASR I70 ASR I51 ASR I50 ASR I46, I47, I49 ASR I21,I22 ASR 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 32% 33% 33% 36% 33% 31% 27% 29% 27% 27% 27% 29% 13% 8% 7% 8% 5% 5% 15% 15% 13% 13% 13% 16% 14% 14% 17% 17% 19% 32% 36% 41% 39% 40% 41% 28% 29% 29% 28% 26% 25% 16% 17% 15% 16% 17% 18% 18% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 I20,I24, I25 ASR I70 ASR I51 ASR I50 ASR I46, I47, I49 ASR I21,I22 ASR
Jak zapobiegać niewydolności serca? Skutecznie leczyć nadciśnienie tętnicze chorobę niedokrwienną serca inhibitor ACE u chorych z bezobjawową dysfunkcją LK beta-adrenolityk z pozawałową dysfunkcją LK
lub u pacjentów z wywiadem VT/VF wszczepienie ICD Pacjent z objawową skurczową niewydolnością serca TAK ACEI c i beta-adrenolityk (w dawkach maksymalnie tolerowanych, o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych) Klasa I Klasa IIa Utrzymujące się objawy i LVEF 35% TAK Dodaj MRA d,e (w dawce maksymalnie tolerowanej, o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych) Utrzymujące się objawy i LVEF 35% TAK NIE NIE Tolerancja ACEI (lub ARB) f,g Rytm zatokowy, QRS 130 ms Rytm zatokowy, h HR 70/min ARNI zamiast ACEI Oceń wskazania do CRT i,j Iwabradyna Powyższe metody leczenia można łączyć ze sobą Wymagane jest podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych(bnp 150 pg/ml lub NT-proBNP 600 pg/ml, Jeśli hospitalizacja z powodu HF w ciągu ostatnich 12miesięcy BNP 100 pg/ml lub plasma NTproBNP 400 pg/ml) oraz tolerancja enalaprilu w dawce 10 mg b.i.d. Wytyczne ESC 2016
Badanie PARADIGM 20% redukcja zgonów sercowo-naczyniowych (p<0.001) 21% redukcja HF hospitalizacji z powodu NS (p<0.001) 16% redukcja śmiertelności ogólnej (p<0.001)
Mechanizmy korzystnego działania LCZ 696 w niewydolności serca LCZ696 ANP, BNP, CNP, inne wasoaktywne peptydy RAAS 14 Nieaktywne fragmenty Nasilanie efektów peptydów natriuretycznych (NP) warunkowanych przez cgmp Rozszerzanie naczyń Efekty natriuretyczne i diuretyczne Proliferacja Przerost Aktywność układu współczulnego Wydzielanie aldosteronu Remodeling naczyń Sakubitril (AHU377; pro-drug) LBQ657 Inhibitor neprylizyny HO HN O OH O Valsartan O O N OH N N N NH Angiotensynogen (wydzielany przez wątrobę) Ang I Ang II AT 1 Receptor Inhibiting Tłumienie efektów warunkowanych przez RAA Zwężanie naczyń Retencja sodu i wody Przerost komory Wydzielanie aldosteronu Włóknienie m. sercowego Układ współczulny Opór naczyniowy
Implantowany kardiowerter-defibrylator w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej prewencja pierwotna klasa II III wg NYHA oraz EF < 35%, pomimo 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii, u których oczekiwany czas przeżycia przekracza rok CRT (CRT-D) u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością zespołów QRS 130 ms, kształtem QRS o morfologii LBBB (QRS 150 ms, niezależnie od morfologii QRS) oraz EF < 30%
Trudny, typowy pacjent z niewydolnością serca wiek powyżej 70 lat większość z wywiadem choroby wieńcowej i nadciśnienia prawie co drugi POCHP co trzeci cukrzyca, przewlekła choroba nerek, niedokrwistość co dziesiąty po udarze/tia co najmniej 10 wizyt u specjalistów z różnych dziedzin rocznie polipragmazja - powyżej 12 tabletek dziennie brak danych z randomizowanych badań klinicznych!
Pacjent z niewydolnością serca i chorobą współistniejącą Choroba współistniejąca Ważne w postępowaniu choroba wieńcowa POChP cukrzyca przewlekła choroba nerek zapalenie stawów choroba nowotworowa (przyczyna) rewaskularyzacja dawka BB selektywnego, iwabradyna metformina, empagliflozyna, (nie glitazony) większe dawki diuretyków unikać NLPZ i inhibitory COX-2 prewencja, monitorowanie, leczenie kardioprotekcyjne
Zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z wadami zastawkowymi w niewydolności serca Wada SA nisko-przepływowa, niskogradientowa Ciężka SA Ciężka NA Ciężka NM Postępowanie próba dobutaminowa rozważyć TAVI naprawa lub wymiana zastawki Leczenie chirurgiczne, mitraclip
Pacjent z niewydolnością serca i niedoborem żelaza
Pacjent z niewydolnością serca w codziennej praktyce
Jak leczymy niewydolność serca w Polsce? Dane z rejestrów też mają swoje ograniczenia Dane X Y Z Inhibitor ACE 92% 85% 70% Beta-adrenolityk 90% 82% 75% Antagonista aldosteronu 62% 45% 34% ICD 12% 7% 4%
Co wpływa na skuteczność leczenia? brak subiektywnego odczuwania choroby brak wiedzy o przewlekłej naturze i konsekwencjach choroby złe zrozumienie zaleceń - skomplikowane schematy leczenia duża liczba i częstość stosowania leków choroby towarzyszące i przyjmowanie wielu leków brak skłonności do samokontroli i samoleczenia zapominanie o zażyciu leków brak zaufania do lekarza rozczarowanie nieskutecznością leczenia niski status socjoekonomiczny
Niewydolność serca w Polsce jak usprawnić opiekę
Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca
Model kompleksowej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca
Oddział dzienny leczenia niewydolności serca z wykorzystaniem rozwiązań telemedycznych. Chorzy po hospitalizacji z powodu zaostrzenia/de novo niewydolności serca Pierwsza wizyta 10 ± 3 dni po wypisie Druga wizyta 30 ± 3 dni po wypisie - optymalizacja leczenia, kwalifikacja do ICD/CRT, do kolejnych etapów PCI, edukacja, konsultacje specjalistyczne Trzecia wizyta - 90 ± 3 dni po wypisie optymalizacja leczenia, ocena skuteczności dotychczasowego leczenia, edukacja, Czwarta wizyta 180 ± 3 dni po wypisie postępowanie j.w.
2017-02-07 TELEREH-HF STRATEGMED Zastosowanie technologii telemedycznych w nowym modelu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji chorych z niewydolnością serca TELEREH- HF (badanie wieloośrodkowe, kierownik: dr med. E. Piotrowicz Instytut Kardiologii) Cel główny projektu: Wykorzystanie technologii telemedycznych w celu realizacji nowego modelu kompleksowej rehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca w miejscu zamieszkania Prospektywne randomizowane badanie, do którego w pięciu ośrodkach, włączonych zostanie 850 pacjentów (randomizacja 1:1; 425 w grupie badanej i kontrolnej).
Kryteria włączenia Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca (rozpoznaną wg standardów ESC) w klasie NYHA I, II, III po hospitalizacji z przyczyn naczyniowosercowych w okresie do 6 miesięcy Określona echokardiograficznie EF 40%. Stabilny obraz kliniczny (pacjent nie wymaga podawania leków drogą dożylną oraz modyfikacji leczenia od co najmniej 7 dni).
Metodyka Hospitalizacja 1. Telerehabilitacja + homemonitoring Hospitalizacja 2. vs. obserwacja Follw-up Weryfikacja kryteriów włączenia i wyłączenia Badania dodatkowe Randomizacja Rehabilitacja Szkolenia Badania dodatkowe Kontakty telefoniczne Kons.kardiologiczne Badania dodatkowe: Bad.laboratoryjne EKG ECHO Holter 12-odprowadzeniowy 6MWT Ergospirometria Kontrola układów wszczepionych
Entresto (sakubitryl/walsartan) w schemacie leczenia niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową Wskazanie rejestracyjne objawowa, przewlekła niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową Wskazanie rekomendowane przez wytyczne ESC Objawowa niewydolność serca (klasa II-IV NYHA) LVEF 35% maksymalna zalecana dawka tolerowana ACE-I (ARB) + BB+MRA podwyższony poziom peptydów nariuretycznych w osoczu (BNP 150 pg/ml lub NT-proBNP 600 pg/ml lub BNP 100 pg/ml lub NT-proBNP 400 pg/ml jeśli hospitalizacja w ciągu ostatnich 12m egfr 30 ml/min/1.73m2 Tolerancja leczenia enalaprilem (co najmniej 10 mg b.i.d.) Wskazanie refundacyjne przewlekłą niewydolnością serca (klasa II-III NYHA), LVEF 35% ACEi (lub ARB) + BB+MRA w przeciągu ostatnich 12 miesięcy hospitalizacja z powodu niewydolności serca.
Opieka ambulatoryjna nad pacjentem z niewydolnością serca TrTrójkąt bez telemedycyny
pieka ambulatoryjna nad pacjentem z niewydolnością serca z wykorzystaniem telemedycyny
Smartfonizacja Polaków Wykorzystanie do edukacji i komunikacji z lekarzem
Implantowane urządzenie do telemonitoringu ciśnienia w lewym przedsionku u chorych z niewydolnością serca William T. Abraham.
Niewydolność serca - diagnostyka i leczenie zalecenia Leczenie w warunkach idealnych realia Leczenie w warunkach codziennej praktyki