Zagrożenia po zawale serca - co lekarz, a co pacjent powinien prof. Jarosław Kaźmierczak

Transkrypt

1 Zagrożenia po zawale serca - co lekarz, a co pacjent powinien prof. Jarosław Kaźmierczak Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii

2 Przyczyny zgonów w Polsce Choroby serca i udary, cukrzyca Nowotwory 25% 50% POCHP 5% Inne w tym wypadki 20%

3 Zachorowalność na zawał serca średnioroczne standaryzowane współczynniki dla K i M M - 285/100tys. K - 114/100tys. Zawał serca Jak uniknąć? Jak przeżyć? Sejm RP 201

4 Kontrola czynników ryzyka w rok po OZW 80% 60% P=NS 40% P<0,001 20% P=NS P<0,05 0% Pali >140/90 LDL > cel Glu 126 BMI Jankowski P i wsp. AMS 2016; w druku.

5 Polskie realia Miejsce kontaktu Liczba osób Odsetek wszystkich wypisanych POZ z rozpoznaniem kardiologicznym ,76% POZ z rozpoznaniem niekardiologicznym ,80% AOS niekardiologiczny, rozpoznanie niekardiologiczne Hospitalizacja z rozpoznaniem głównym kardiologicznym 608 7,79% 297 3,80% W ciągu 12 miesięcy konsultacja kardiologiczna: 56,8% AOS kardiologiczny 253 3,24% Mediana czasu do konsultacji: 95 dni Rehabilitacja stacjonarna 133 1,70% AOS niekardiologiczny, rozpoznanie kardiologiczne Hospitalizacja z rozpoznaniem głównym niekardiologicznym 124 1,59% 99 1,27% Zgon bez kontaktu 62 0,79% Brak kontaktu w 12 miesięcy po wypisie (brak informacji o zgonie) 50 0,64% Rehabilitacja ambulatoryjna 48 0,61% Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.

6 Polskie realia Jedynie co czwarty pacjent po zawale serca jest konsultowany przez kardiologa w ciągu pierwszych 3 miesięcy po wypisie ze szpitala Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.

7 Polskie realia Liczba konsultacji w ciągu 12 miesięcy po zawale serca 9 POZ z rozpoznaniem kardiologicznym Specjalistyczne porady kardiologiczne 7,9 7,8 7,9 8, ,7 2,1 1,6 0,8 0 Ogółem <= 64 lata lat >= 80 lat Narodowa baza zawałów AMI-PL

8 Ryzyko zgonu po zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) Od hospitalizacji: Od wypisu: 15% 19,6% 24,4% 28,5% 32,4% 36,0% 10,3% 15,7% 20,3% 24,6% 28,7% Seria 1 10,3% 6,0% 5,4% 5,5% 5,3% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.

9 Co powinien pacjent Prowadzić regularny, higieniczny tryb życia Nie palić Zdrowo się odżywiać Regularna aktywność fizyczna, dostosowana do jego możliwości Regularnie stosować zalecone leki W przypadku wątpliwości lub podejrzenia wystąpienia działań ubocznych zapytać lekarza W przypadku wystąpienia nowych objawów lub dolegliwości zwrócić się do lekarza

10 Co powinien lekarz (1) Wyjaśnić charakter choroby i dalsze postępowanie Wyjaśnić na czym polega zdrowy styl życia Wyjaśnić wątpliwości Zalecić program edukacji i rehabilitacji kardiologicznej Przepisać: Aspirynę (u osób po zawale serca dodatkowo drugi lek przeciwpłytkowy) Tzw. Β-bloker u osób po zawale serca / z uszkodzonym sercem Tzw. inhibitor konwertazy u osób po zawale serca / z uszkodzonym sercem Lek obniżający cholesterol (najczęściej statynę)

11 Co powinien lekarz (2) Zlecać badania diagnostyczne takie jak np.: echo serca, test wysiłkowy, Holter, lipidogram, stężenie glukozy na czczo, kreatyniny i inne W wybranych przypadkach kierować do diagnostyki i leczenia inwazyjnego (np. koronarografia, angioplastyka wieńcowa, rozrusznik, kardiowerter defibrylator i inne)

12 Co powinni wspólnie Skuteczne leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu Docelowe ciśnienie tętnicze: <140/90 mmhg Docelowe stężenie cholesterolu LDL: <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) Normalizacja masy ciała: Skuteczne leczenie cukrzycy BMI <30

13 Różne szpitale, różne postępowanie prof. Karol Kamiński Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

14 Badanie POLASPIRE 4 regiony: Białystok, Katowice, Kraków, Warszawa 14 oddziałów kardiologii w 12 szpitalach Hospitalizacja z powodu: OZW (zawał serca, niestabilna dusznica) Zabiegu angioplastyki Pomostowania aortalno-wieńcowego Wiek: 80 lat

15 Badanie POLASPIRE 1147 pacjentów 334 kobiety, 814 mężczyzn Średnia wieku: 65±8 lat CABG: 5% PCI: 36% Zawał serca: 37% Niestabilna dusznica: 22% W 6 18 miesięcy po hospitalizacji skontrolowano 947 pacjentów

16 Leki przeciwpłytkowe przy wypisie NIE 2,1% 97,9% TAK

17 Leki przeciwpłytkowe przy wypisie P<0,05 100% 100% 98% 94% 98% 94% 100% 73% 99% 91% 99% 100% 100% 100% 100% 41,6% 50% 58,4% 0% Szpital

18 Leki β-adrenolityczne przy wypisie NIE 8,7% 92,3% TAK

19 Leki β-adrenolityczne przy wypisie P<0,05 100% 94% 92% 89% 81% 81% 81% 60% 95% 86% 93% 97% 96% 98% 83% 41,6% 50% 58,4% 0% Szpital

20 Leki hamujące układ reninaangiotensyna przy wypisie NIE 11,4% 88,6% TAK

21 Leki hamujące układ reninaangiotensyna przy wypisie P<0,05 100% 90% 94% 90% 79% 91% 69% 43% 95% 76% 85% 79% 99% 93% 94% 41,6% 50% 58,4% 0% Szpital

22 Statyny przy wypisie NIE 8,0% 92,0% TAK

23 Statyny przy wypisie P<0,05 100% 98% 95% 91% 91% 84% 75% 57% 94% 71% 97% 94% 89% 83% 97% 41,6% 50% 58,4% 0% Szpital

24 RTG klatki piersiowej w czasie hospitalizacji TAK NIE 37,3% 62,7%

25 RTG klatki piersiowej w czasie hospitalizacji P<0,05 100% 72% 81% 87% 88% 50% 46% 12% 31% 58,4% 56% 18% 29% 40% 41,6% 3% 13% 17% 0% Szpital

26 ECHO serca w czasie hospitalizacji TAK NIE 24,9% 75,1%

27 ECHO serca w czasie hospitalizacji z powodu OZW P<0,05 100% 95% 98% 98% 88% 100% 94% 50% 97% 100% 81% 95% 100% 94% 89% 41,6% 50% 58,4% 0% Szpital

28 Zaplanowana rehabilitacja po OZW TAK 13,6% 86,4% NIE

29 Zaplanowana rehabilitacja po OZW P<0,05 100% 50% 12% 15% 35% 0% 0% 0% 58,4% 0% 49% 5% 41,6% 11% 1% 24% 29% 21% 0% Szpital

30 Kontrola hipercholesterolemii po zawale serca w Polsce prof. Andrzej Pająk Katedra Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

31 Statyny 10,2% Nie Fibraty: 2,3% Ezetymib: 1,2% Inh. PCSK9: 0,0% 89,8% Tak

32 Hipercholesterolemia LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) LDL 1,8 mmol/l ( 70 mg/dl) 38,0 % 62,0 %

33 Hipercholesterolemia LDL 1,8 mmol/l ( 70 mg/dl) 80,0% P< ,6% 40,0% 58,4% 75,7% 70,5% 60,5% 48,9% 0,0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4

34 Leczenie hipercholesterolemii Polska EUROASPIRE III/IV/V Statyny CEL LECZENIA % LDL-C< 3,0 mmol/l LDL-C< 2,5 mmol/l LDL-C< 2,0 mmol/l LDL-C< 2,5 mmol/l LDL-C< 1,8 mmol/l EUROASPIRE III vs EUROASPIRE IV vs EUROASPIRE V

35 Kontrola innych czynników ryzyka prof. Piotr Jankowski Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum W Krakowie

36 Palenie tytoniu Przestali palić Kontynuują palenie 58,4% 41,6%

37 Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 55,8% 52,9% 0,0% Mężczyźni Kobiety

38 Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 53,2% 57,3% 0,0% Wykształcenie średnie lub wyższe Wykształcenie podstawowe lub zawodowe

39 Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60% P=NS 41,6% 30% 58,4% 58,8% 47,7% 55,2% 60,0% 0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4

40 Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 80,0% P<0,05 40,0% 58,4% 49,4% 41,6% 71,4% 0,0% Leczony przez kardiologa Nieleczony przez kardiologa

41 Nadciśnienie tętnicze <140/90 mmhg 140/90 mmhg 41,6% 58,4%

42 Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 40,6% 44,1% 0,0% Mężczyźni Kobiety

43 Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 41,5% 41,6% 0,0% Wykształcenie średnie lub wyższe Wykształcenie podstawowe lub zawodowe

44 Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60% P=NS 41,6% 30% 58,4% 42,0% 44,0% 39,8% 43,4% 0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4

45 Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60,0% P<0,05 30,0% 58,4% 39,7% 41,6% 50,4% 0,0% Leczony przez kardiologa Nieleczony przez kardiologa

46 Nadwaga i otyłość Otyłość Norma 15,0% 41,9% 43,1% Nadwaga

47 Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P<0,05 41,6% 30,0% 58,4% 39,6% 47,6% 0,0% Mężczyźni Kobiety

48 Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P<0,05 41,6% 30,0% 58,4% 38,4% 46,9% 0,0% Wykształcenie średnie lub wyższe Wykształcenie podstawowe lub zawodowe

49 Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P<0,05 30,0% 58,4% 45,2% 48,0% 41,6% 39,2% 40,1% 0,0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4

50 Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P=NS 41,6% 30,0% 58,4% 41,7% 42,7% 0,0% Leczony przez kardiologa Nieleczony przez kardiologa

51 Zmiana jakości leczenia we wtórnej prewencji ChNS w ciągu ostatnich 20. lat prof. Andrzej Pająk Katedra Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

52 Regularna ocena jakości Wytyczne 1994 Wytyczne 1998 Ocena I ( ) Ocena II ( ) Wytyczne 2003 Wytyczne 2007 Wytyczne 2011 Wytyczne 2016 Ocena III ( ) Ocena IV ( ) Ocena V ( )

53 Regularna ocena jakości Ocena I ( ) 536 pacjentów Ocena II ( ) Ocena III ( ) 515 pacjentów 640 pacjentów Ocena IV ( ) Ocena V ( ) 1061 pacjentów 601 pacjentów

54 Regularna ocena jakości Zawał serca Niestabilna dusznica PCI CABG Kontrola po Kontrola po 6-18 miesiącach po hospitalizacji 6-18 miesiącach po hospitalizacji.

55 Palenie tytoniu 40% P=NS 41,6% 20% 58,4% 16,3% 15,9% 19,7% 19,0% 16,0% 0% I II III IV V

56 Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60% P<0,05 41,6% 30% 58,4% 55,2% 51,9% 55,2% 33,1% 37,1% 0% I II III IV V

57 Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60% P<0,05 30% 46,3% 50,4% 48,2% 43,0% 39,8% 0% I II III IV V

58 Hipercholesterolemia Cholesterol LDL > docelowego stężenia 100% P<0,05 50% 48,3% 66,0% 39,5% 71,9% 60,5% 0% I II III IV V

59 Otyłość BMI 30 kg/m 2 60% P<0,05 30% 24,5% 27,2% 33,0% 33,7% 39,2% 0% I II III IV V

60 Leki przeciwpłytkowe 100% P<0,05 50% 76,1% 86,9% 90,0% 90,3% 91,8% 0% I II III IV V

61 Statyny 100% P<0,05 50% 84,2% 83,9% 90,3% 19,4% 34,2% 0% I II III IV V

62 Opieka kompleksowa po zawale serca Piotr Jankowski Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Warszawa, 14 IX 2017 r.

63 Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) 15% 10% 10,3% 5% 6,0% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.

64 Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) 15% 10,3% 10% 5% 6,0% 5,4% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.

65 Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) 15% 10,3% 10% 5% 6,0% 5,4% 5,5% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.

66 Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) Od hospitalizacji: Od wypisu: 19,6% 24,4% 28,5% 32,4% 36,0% 10,3% 15,7% 20,3% 24,6% 28,7% 15% 10% 10,3% 5% 6,0% 5,4% 5,5% 5,3% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.

67 Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia

68 Kontrola czynników ryzyka - częstość osiągania zalecanych celów Częstość kontroli wszystkich głównych czynników ryzyka (palenie, NT, cholesterol, glikemia, nadwaga) * Rok po hospitalizacji z powodu ChNS: 2,4% * Nie pali, CTK<140/90 mmhg, LDL<1,8 mmol/l (<70 mg%), glukoza <7,0 mmol/l (<126 mg/dl), BMI <25 kg/m 2 POLASPIRE 2017

69 Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia Niewystarczający dostęp do programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej

70 Rehabilitacja kardiologiczna: potrzeby vs rzeczywistość 100% Liczba zakontraktowanych procedur vs liczba OZW oraz operacji kardiochirurgicznych 75% 50% 25% 54% 51% 34% 31% 31% 28% 27% 26% 24% 26% 21% 21% 19% 18% 17% 13% 8% 0% Gałaszek M. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce 2016.

71 Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia Niewystarczający dostęp do programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej Opóźniona i utrudniona pełna rewaskularyzacja Opóźniony i utrudniony dostęp do ICD i CRT-D

72 Polskie realia Mediana czasu od wypisu do: PCI CABG ICD/CRT-D - 53 dni - 65 dni dni Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.

73 Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia Niewystarczający dostęp do programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej Opóźnienie osiągania pełnej rewaskularyzacji Utrudniony i opóźniony dostęp do ICD i CRT-D Niewystarczający dostęp do specjalistycznej opieki kardiologicznej

74 Polskie realia Jedynie co czwarty pacjent po zawale serca jest konsultowany przez kardiologa w ciągu pierwszych 3 miesięcy po wypisie ze szpitala Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.

75 Kardiolog vs lekarz POZ Ryzyko zgonu po zawale serca Wiek HR (95% CI) <65 lat mniejsze o 42% lata mniejsze o 45% lata mniejsze o 37% 85 lat mniejsze o 13% N = Zaman MJ i wsp. Age Ageing 2016; 45: 96.

76 Polskie realia Mediana czasu od wypisu do: Rehabilitacja PCI CABG ICD/CRT-D Kardiologa - 52 dni - 53 dni - 65 dni dni - 95 dni Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.

77 Kardiol Pol 2016; 74:

78

79 Rehabilitacja i edukacja Pełna rewaskularyzacja Elektroterapia AOS

80 Opieka kompleksowa po zawale serca Horyzont: 12 miesięcy (od dnia wypisu)

81

82

83 Korzyści zdrowotne Liczba unikniętych zdarzeń rocznie Tylko 50% pacjentów objętych opieką pozawałową Zgony Zawały serca Zabiegi rewaskularyzacji Hospitalizacje z przyczyn kardiol Źródło: PTK

84 Opieka kompleksowa to szansa na: Poprawę jakości leczenia Poprawę dostępności leczenia Skrócenie kolejek dla pacjentów najbardziej potrzebujących Oszczędności w perspektywie średnioterminowej Wydłużenie życia

85 Czekamy na aktywność oddziałów NFZ