Redukcja ryzyka okołooperacyjnego

Transkrypt

1 IV Spotkania sercowo-naczyniowe Warszawa r. Redukcja ryzyka okołooperacyjnego Marek Kuch Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Zasady zdroworozsądkowe!

3 Ocena kliniczna czynniki kliniczne uwzględniane we wcześniejszych skalach ryzyka kardiologicznego: - Wiek - Choroba wieńcowa (dusznica bolesna lub przebyty zawał serca) historia, bieżąca ocena - Niewydolność serca - historia, bieżąca ocena - Groźna arytmia - Wada serca - Cukrzyca/insulina - Niewydolność nerek/hemodializa (kreatynina > 2 mg/dl, klirens - < 60 ml/min/1,73 m2) - Przebyty udar mózgu/tia - POCHP - Zły stan ogólny - Wydolność czynnościowa - Ryzyko operacji chirurgicznej (wysokie, umiarkowane, niskie) pilność, typ zabiegu

4 Skale ryzyka według Detsky i wsp. Goldman i wsp. Lee i wsp. ESC/ESA Guidelines

5

6 Standardowa ocena pacjentów pod względem ryzyka 1. Pilność operacji 2. Stabilność kliniczna pacjenta 3. Ryzyko sercowe operacji 4. Wydolność pacjenta 5. Kliniczne czynniki ryzyka 6. Stopień indukowanego niedokrwienia

7 Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym Operacja pilna? nie Pacjent niestabilny? nie tak tak - strategia zależna od stanu ogólnego pacjenta i rodzaju operacji. - bez dalszej planowej diagnostyki. - rolą konsultanta jest określenie zaleceń dotyczących leczenia okołooperacyjnego, monitorowania, ocena ryzyka zdarzeń sercowych oraz potrzeba/konieczność kontynuacji dotychczasowej terapii. - stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją. - wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną. - pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej. - potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)

8 Pacjent niestabilny choroba wieńcowa (CCS 3; zawał przed 7-30 dniami) ostra lub zdekompensowana przewlekła niewydolność serca (ale także NYHA IV, niewydolność serca de novo) ciężkie arytmie (objawowe zaburzenia rytmu, tachykardie [> 100/ ], częstoskurcze lub objawowe bradykardie, zaawansowane bloki A-V) objawowe wady zastawkowe (AS objawowa lub<1 cm 2, gr. śr.> 40 mmhg; objawowa stenoza mitralna) Chorzy, u których trzeba wykonać koronarografię przed zabiegiem operacyjnym Pacjenci ze STEMI Pacjenci z NSTEMI lub NDB (CCS 4) Pacjenci ze źle kontrolowaną dusznicą, pomimo optymalnego leczenia

9 Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym Pacjent niestabilny? nie tak - stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją. - wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną. - pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej. - potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)

10 ryzyko sercowe operacji pośrednie lub wysokie ocena wydolności pacjenta niskie - identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem: nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami - ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją - w przypadki choroby wieńcowej stabilnej włączenie beta-adrenolityka - w przewlekłej niewydolności serca inhibitora ACE - w operacjach naczyniowych statyny - kontynuacja leczenia (beta-adrenolityki, statyny, ACEI), jeżeli było stosowane wcześniej

11 niskiego ryzyka (<1%) Chirurgia sutka Stomatologia Operacje endokrynologiczne (tarczyca) Chirurgia oka Operacje ginekologiczne (małe) Operacje rekonstrukcyjne Małe operacje ortopedyczne (kolano) Małe zabiegi urologiczne (przezcewkowo prostata) Operacje powierzchowne Bezobjawowe tętnice szyjne (CEA, CAS) średniego ryzyka (1-5%) Duże zabiegi urologiczne i ginekologiczne Objawowa endarteriektomia tętnic szyjnych (CEA, CAS) Angioplastyka naczyń obwodowych Stentowanie tętniaka aorty Chirurgia głowy i szyi Przeszczep nerek Poważne zabiegi neurologiczne ortopedyczne (chirurgia kręgosłupa) Operacja klatki piersiowej (nieduże) Operacje wewnątrzotrzewnowe (splenektomia, pęcherzyk żółciowy) wysokiego ryzyka (5%) Chirurgia naczyniowa: aorta, duże naczynia, naczynia obwodowe Otwarta rewaskularyzacja kończyny dolnej lub amputacja albo embolektomia Chirurgia trzustkowo dwunastnicza Resekcja wątroby, chirurgia przewodów żółciowych Resekcja przełyku Totalna resekcja pęcherza Resekcja nadnerczy Przeszczep płuc, wątroby

12 ryzyko sercowe operacji pośrednie lub wysokie ocena wydolności pacjenta niskie > 4 METs Identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami. Ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją. W przypadki choroby wieńcowej stabilnej włączenie beta-adrenolityka. W przewlekłej niewydolności serca inhibitora ACE. W operacjach naczyniowych statyny. Kontynuacja leczenia, jeżeli było stosowane wcześniej < 4 METs

13 Ocena wydolności fizycznej według Duke Activity Status Index

14 ocena ryzyka sercowego u pacjenta z niską wydolnością wysokie ryzyko operacji pośrednie ryzyko operacji Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe. ocena klinicznych sercowych czynników ryzyka > 3 < 2 Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.

15 Kliniczne czynniki ryzyka Choroba wieńcowa (dusznica bolesna i/lub przebyty zawał serca) Częstość występowania poważnych zdarzeń sercowych Niewydolność serca 0,4% 0,9% 7% 11% Udar/przemijający atak niedokrwienny Cukrzyca wymagająca insulinoterapii Dysfunkcja nerek (kreatynina >2mg/dl lub GFR <60 ml/min/1,73 m 2 )

16 ocena ryzyka sercowego u pacjenta z niską wydolnością wysokie ryzyko operacji pośrednie ryzyko operacji Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe. ocena klinicznych sercowych czynników ryzyka > 3 < 2 Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.

17 Należy wykonać badania nieinwazyjne Wykonanie badań nieinwazyjne powinny być również rozważany przed każdą u pacjentów zastanawiających się nad zgodą na operacją, lub zmianą postępowania okołooperacyjnego w odniesieniu do rodzaju operacji i znieczulenia Nieinwazyjne badanie obciążeniowe stopień indukowanego niedokrwienia brak/mały umiarkowany znaczny Skierowanie na planowaną operacją Indywidualny dobór postępowania okołooperacyjnego z rozważeniem potencjalnych korzyści z przewidywanych wyników operacji chirurgicznej w porównaniu do wyników leczenia farmakologicznego lub/i rewaskularyzacji przezskórnej

18 Rekomendacje do stosowania obrazowych testów obciążeniowych (echokardiografii, scyntygrafii, tomografii, rezonansu magnetycznego, testów farmakologicznych) przed operacjami u pacjentów bezobjawowych Klasa Przed operacjami wysokiego ryzyka u pacjentów z > 2 klinicznymi czynnikami ryzyka i niską wydolnością (<4METs) I C Powinny być rozważone przed operacjami wysokiego albo pośredniego ryzyka u pacjentów z 1 lub 2 klinicznymi czynnikami ryzyka i niską wydolnością (<4METs) IIb C Nie powinny być wykonywane przed operacjami niskiego ryzyka, niezależnie od posiadania lub nie posiadania klinicznych czynników ryzyka III C

19 Indywidualny dobór postępowania z oceną stosunku potencjalnych korzyści z przewidywanych wyników operacji chirurgicznej do korzyści z wyników leczenia farmakologicznego lub/i rewaskularyzacji przezskórnej Angioplastyka balonowa - operacja chirurgiczna może być wykonana po 2 tygodniach od zabiegu, z kontynuacją leczenia aspiryną Stent metalowy operacja chirurgiczna może być wykonana po 4 tygodniach od interwencji. Podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być kontynuowana przez co najmniej 4 tygodnie Operacja chirurgiczna może być wykonana po 12 miesiącach w przypadku DES starej generacji i po 6 miesiącach w przypadku DES nowej generacji CABG Operacja Zastosowanie lub odstawienie wcześniej stosowanej ASA w okresie okołooperacyjnym powinno być rozważone indywidualnie w zależności od ryzyka krwawienia w porównaniu do ryzyka prozakrzepowego

20 Leczenie farmakologiczne beta-adrenolityki statyny Inhibitory ACE/ARB kwas acetylosalicylowy (leki przeciwpłytkowe)

21 Rekomendacje dla zastosowania leków beta-adrenolitycznych Klasa Kontynuacja leczenie w okresie okołooperacyjnym, gdy leki były stosowane wcześniej (głównie pacjenci z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, dysfunkcja skurczowa lewej komory, arytmią) Klasa I pacjent zdrowy Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z operacjami Klasa II pacjent ma łagodną chorobę systemową wysokiego ryzyka i posiadających > 2 czynniki kliniczne czynniki ryzyka albo w klasyfikacji ASA > 3 Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca lub zmianami niedokrwiennymi I B American Society of Anesthesiologists (ASA) class IIb B Klasa III pacjent ma nasiloną chorobę systemową, ale wyleczalną/odwracalną Klasa IV pacjent ma niemożliwą do wyleczenia/nieodwracalną chorobę, leczoną jednak stale dla wydłużenia życia IIb B Klasa V pacjent z chorobą/w stanie, w którym rokowanie co do przeżycia 24 godzin jest złe., niezależnie od wykonania lub niewykonania operacji Atenolol albo bisoprolol jako leki pierwszego rzutu, gdy beta-adrenolityki włączane (ocena w kliniczna okresie ryzyka okołooperacyjnym operacyjnego) (w operacjach niekardiochirurgicznych) National Surgical Quality Improvement Program 1. typ zabiegu ryzyko operacyjne Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym od razu w dużych dawkach 2. status funkcjonalny (METs) 3. kreatynina > 1,5 mg/dl 4. klasa ASA (American Society of Anesthesiologists) od I do V Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym w operacjach niskiego ryzyka 5. wiek IIb B III III wg American College of Surgeons NSQIP database

22 Leki b-adrenolityczne Rola hemodynamiczna (szybki efekt) - zwolnienie czynności serca, zmniejszenie kurczliwości, wydłużenie fazy rozkurczu zmniejszenie konsumpcji tlenu (zmniejszenie ryzyka niedokrwienia i zawałów serca) w okresie okołooperacyjnym Rola kardioprotekcyjna (efekt odległy) Redukują ryzyka zgonu i zawału serca u pacjentów: - chorobą wieńcową, - niedokrwieniem w przedoperacyjnych testach obciążeniowych, - z czynnikami ryzyka ( 3) poddawanych operacjom wysokiego ryzyka (głównie naczyniowym)

23 Leki b-adrenolityczne - czas rozpoczęcia terapii - optymalnie na miesiąc (minimum na tydzień) przed operacją - dawka początkowa: 2,5 mg bisoprololu lub 50 mg atenololu/dobę b 1 - selektywne, bez wewnętrznej aktywności, preferowane o długim okresie półtrwania bisoprolol [również zmniejsza liczbę udarów (?)], lub atenolol, ale dobór indywidualny - cel do osiągnięcia: czynność serca (spoczynkowa przed zabiegiem) /min., a < 80/min. (w okresie okołooperacyjnym i po zabiegu), przy ciśnieniu tętniczym skurczowym >100 mmhg - leczenie przyczynowe tachykardii po zabiegu operacyjnym

24 Rekomendacje do stosowania statyn Klasa Kontynuowanie leczenia statynami w okresie okołooperacyjnym (przerwanie związane jest ze zwiększonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych). Preferowane są leki o długim okresie działania (atorwastatyna) i wolnym uwalnianiu (lowastatyna) I C Włączenie statyn w okresie okołooperacyjnym u pacjentów w operacjach naczyniowych. Najkorzystniej rozpoczynać leczenie na co najmniej 2 tygodnie przed i kontynuować minimum 1 miesiąc po operacji IIa B

25 Statyny w chorobach na podłożu miażdżycy - stabilizacja i ochrona przed pęknięciem blaszki miażdżycowej ( oksydacji lipidów, zapalenia, aktywności metaloproteinaz, uszkodzenia komórek) = prewencja ostrych zespołów wieńcowych Zmniejszenie 30-dniowej i odległej śmiertelności i zawału serca, a także udarów, ostrej niewydolności nerek, uszkodzenia wielonarządowego zwiększone ryzyka miopatii i rabdomiolizy w okresie okołooperacyjnym, gdy czynniki ryzyka (np: nieprawidłowa funkcja nerek, wielolekowa farmakoterapia anestezjologiczna), zwłaszcza przy licznych współistniejących czynnikach

26 Rekomendacje do stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny albo blokerów receptora angiotensynowego Klasa Kontynuacja leczenia ACEI albo ARB pod ścisłą kontrolą, w operacjach niekardiochirurgicznych, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory IIa C Włączenie leczenia ACEI albo ARB w okresie co najmniej na tydzień przed operacją, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory IIa C Okresowe przerwanie leczenia ACEI albo ARB przed operacją niekardiochirurgiczną, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym IIa C

27 Inhibitory konwertazy angiotensyny albo blokery receptora angiotensyny brak danych na zmniejszenie okołooperacyjnej i 30-dniowej śmiertelności i powikłań kardiologicznych po dużych naczyniowych zabiegach operacyjnych u pacjentów wysokiego ryzyka (Revised Cardiac Risk Index > 3) zaleca się u stabilnych chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory pacjenci leczenie wcześniej inhibitory ACE/ARB (nadciśnienie tętnicze, choroba ale wieńcowa) mogą powodować ciężką hipotensję w trakcie znieczulenia można rozważyć odstawienie inhibitorów ACE/ARB przyjmowanych z powodu nadciśnienia tętniczego na 24h przed zabiegiem Revised Cardiac Risk Index: (6 niezależnych czynników ryzyka) 1. choroba niedokrwienna serca/zawał 2. zastoinowa niewydolność serca 3. choroby OUN 4. cukrzyca/insulina 5. niewydolność nerek (kreatynina> 2mg/dL) 6. operacja wysokiego ryzyka * wiek ( w modelu oceny Erasmus)

28 Diuretyki w nadciśnieniu tętniczym: nie przyjmować w dniu operacji wznowić jak tylko możliwe p. o. w niewydolności serca: kontynuować ściśle monitorować stan nawodnienia w razie potrzeby furosemid i.v.

29 Indywidualne podejście do pacjenta