Leczenie choroby wieńcowej

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Leczenie choroby wieńcowej"

Grażyna Marczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Leczenie choroby wieńcowej co nowego w roku 2016 Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM

2 Zmiany w zachorowalności na choroby kardiologiczne pomiędzy 2015 i %

3 Wybór terapii u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową Zmniejszenie dolegliwości dławicowych Zapobieganie niekorzystnym zdarzeniom 1 wybór Krótko działające nitraty, plus Beta-adrenolityki lub obniżające częstość pracy serca CCB Rozważ CCB-DHP jeżeli niska HR lub nietolerancja/przeciwskazania Rozważ Beta-adrenolityki + CCB-DHP jeżeli dławica CCS>2 Można dodać lub zamienić (1 wybór w niektórych przypadkach) 2 wybór Zmiana stylu życia Eliminacja czynników ryzyka + edukacja pacjentów Aspiryna Statyny Rozważ ACEI lub ARBs Iwabradyna Długo działające nitraty Nicorandil Ranolazyna Trimetazydyna + Rozważ koronarografię - PCI lub CABG Wytyczne ESC. Stabilna CAD 2013

4 Badanie COURAGE obserwacja odległa: 53% (1211 pts) populacji wyjściowej Średni czas obserwacji 11.9 lat (maks. 15 lat)

5 Badanie COURAGE 2287 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową kwalifikowanych do: grupy rutynowej PCI + optymalnej farmakoterapii (OMT) lub OMT i w razie potrzeby PCI obserwacja od 2,5 do 7 lat (średnio 4,6) punkty końcowe: zgon z dowolnej przyczyny + zawały serca niezakończone zgonem

6 Odległa 15-letnia obserwacja nie wykazała przewagi rutynowego PCI + OMT nad OMT+ PCI w razie potrzeby w SCAD

7 Analiza w podgrupach

8 Badanie COURAGE podnoszone ograniczenia ponad 1/3 z grupy OMT miała PCI starej generacji stenty: BMS i DES 1 generacji ocena anatomiczna a nie funkcjonalna zwężeń

9 Porównanie DES II i I generacji z BMS Byrne, et al EHJ

10 Zalecenia dotyczące oceny cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego wytyczne ESC 2014

12 Pacjent ze stabilną chorobą wieńcową z co najmniej umiarkowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego Zaślepione badanie CCTA Odpowiednia anatomia tętnic wieńcowych 1 tak RANDOMIZACJA nie Brak możliwości randomizacji Strateria inwazyjna OMT 3 + Koronarografia + Optymalna Rewaskularyzacja Strategia zachowawcza Jedynie OMT 2 (koronarografia w przypadku braktu skuteczności farmakoterapii) Średni obserwacja = 4 lata Pierwotny punkt końcowy: złożony zgon z powodu chorób sercowo-naczyniowych i zawał serca 1 Wykluczenie pacjentów ze zwężeniem pnia LTW lub brakiem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych 2 OMT=Optimal medical therapy

13 PCI vs CABG w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej skala SYNTAX skala SYNTAX II (wiek, płeć, GFR, LVEF, POChP, PAD) dla określenia rokowania odległego po PCI EuroScore II (STS 30-dniowa)

14 PCI vs CABG w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej Ograniczenia skal ryzyka zbyt proste lub zbyt skomplikowane preferencje pacjenta są kluczowe w podejmowaniu decyzji SYNTAX: One-year MACCE Rates per Site nie istnieje pojęcie przeciętnego kardiochirurga czy kardiologa interwencyjnego

15 Czy kontynuować podwójne leczenie przeciwpłytkowe po roku? 68-letni pacjent z cukrzycą po przebytym przed rokiem NSTEMI leczonym DES (2.75 mm) do GM. Poza tym w koronarografii zmiany przyścienne.

16 Badanie DAPT: tienopirydyna po 12 ms od DES Death, MI or stroke (65% Clopidogrel; 35% prasugrel) n= % with MI 50.9% w/ 1 risk factor for ST 47% everolimus stent Stent Thrombosis Mauri, et al. NEJM Mauri L et al. N Engl J Med. 2014;371:

17 17 The DAPT Score Variable Patient Characteristic Age Points Distribution of DAPT Scores among all randomized subjects in the DAPT Study <75-1 < 65 0 Diabetes Mellitus 1 Current Cigarette Smoker 1 Prior PCI or Prior MI 1 CHF or LVEF < 30% 2 Index Procedure Characteristic MI at Presentation 1 Vein Graft PCI 2 Stent Diameter < 3mm 1 Mauri, et al. NEJM Dec 4:371:

18 18 Conclusions Among patients who have not had a major ischemic or bleeding event within the first year after PCI: The DAPT Score identified patients for whom ischemic benefits outweighed bleeding risks, and patients for whom bleeding risks outweighed ischemic benefits. Low DAPT Score (< 2) NNT to prevent ischemia = 153 NNH to cause bleeding = 64 High DAPT Score 2 NNT to prevent ischemia = 34 NNH to cause bleeding = DAPT Score may help clinicians decide who should, and who should not be treated with extended DAPT Mauri, et al. NEJM Dec 4:371:

20 PEGASUS-TIMI 54: Study Design Patients aged 50 years with a history of spontaneous MI 1 3 years prior to enrolment AND at least one additional atherothrombosis risk factor* (N=21,162) Ticagrelor 90 mg bid + ASA mg/day Ticagrelor 60 mg bid + ASA mg/day Placebo + ASA mg/day Minimum of 12 months follow up Primary efficacy endpoint: CV death, MI or stroke Primary safety endpoint: TIMI-defined major bleeding *Age 65 years, diabetes mellitus, second prior MI, multivessel CAD or chronic non-end stage renal disease bid, twice daily; CAD, coronary artery disease; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167: Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print] FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY 20

21 PEGASUS-TIMI 54: Primary Endpoint Placebo Ticagrelor 90 mg bid Ticagrelor 60 mg bid 9.04% Placebo 7.85% 90 mg bid % 60 mg bid Event rate (%) Ticagrelor 90 mg vs placebo HR 0.85 (95% CI ) P=0.008 Ticagrelor 60 mg vs placebo HR 0.84 (95% CI ) P=0.004 No. at risk Placebo 90 mg bid 60 mg bid CI, confidence interval; HR, hazard ratio Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print] Months from randomisation FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY

22 Wybór leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta z chorobą wieńcową i migotaniem przedsionków

24 70% chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa + 2 czynniki ryzyka) nie osiąga docelowej wartości LDL < 70 mg/dl

25 Jak poprawić skuteczność leczenia hipolipemicznego? 54-letni pacjent po przebytym zawale serca i chorobą wielonaczyniową (stenty do GPZ i PTW) z LDL-cholesterolem 123 mg% pomimo leczenia 40 mg rosuwastatyny. 5% chorych z przedwczesnym OZW (M < 55 lat, K < 65 lat) ma hipercholesterolemią rodzinną

26 eczenie dyslipidemii nowi i starzy gracze ü ezetymib po badaniu IMROVE-IT ü inhibitory PCSK 9

27 Niewydolność serca niedokrwienna z obniżoną EF LCZ696 ANP, BNP, CNP, inne wasoaktywne peptydy RAAS 27 Nieaktywne fragmenty Nasilanie efektów peptydów natriuretycznych (NP) warunkowanych przez cgmp Rozszerzanie naczyń Efekty natriuretyczne i diuretyczne Proliferacja Przerost Aktywność układu współczulnego Wydzielanie aldosteronu Remodeling naczyń Sacubitril (AHU377; pro-drug) LBQ657 Inhibitor neprylizyny HN HO O OH O Valsartan O O N OH N N N NH Angiotensynogen (wydzielany przez wątrobę) Ang I Ang II AT 1 Receptor Inhibiting Tłumienie efektów warunkowanych przez RAA Zwężanie naczyń Retencja sodu i wody Przerost komory Wydzielanie aldosteronu Włóknienie m. sercowego Układ współczulny Opór naczyniowy

28 Badanie PARADIGM 20% redukcja zgonów sercowo-naczyniowych (p<0.001) 21% redukcja HF hospitalizacji z powodu NS (p<0.001) 16% redukcja śmiertelności ogólnej (p<0.001)

29 Leczenie stabilnej choroby wieńcowej co nowego w roku 2016 ü miejsce PCI - czekamy na wyniki badania ISCHEMIA ü do ASA tikagrelor/klopidogrel u wybranych chorych ü jeszcze bardziej agresywne leczenie hipolipemiczne (do statyny inhibitor PCSK 9) ü w niedokrwiennej skurczowej niewydolności serca LCZ 696 (inhibitor neprylizyny i antagonista At 1 Ang II)

30 Serdecznie zapraszamy Warszawa, 6-7 maja 2016 Patronat: JM Rektor WUM Prezes PTK

31 Program Piątek 6 maja :00-9: :30 Uroczyste otwarcie Konferencji Wykład inauguracyjny Dr Google przyjaciel czy wróg? 9:30-10:45 Sesja dydaktyczna I Rezydent na SOR/IP pacjent z bólem w klatce piersiowej - postępowanie krok po kroku 10:45-11:00 Przerwa kawowa 11:00-12:30 Sesja dydaktyczna II Nowoczesna diagnostyka i leczenie niewydolności serca w świetle ostatnich wytycznych i badań klinicznych 12:30-12:45 Przerwa kawowa 12:45-14:15 Sesja III Migotanie przedsionków - od wykrycia do skutecznego leczenia (Sesja Oddziału Warszawskiego PTK) 14:15-15:00 Lunch 15:00-16:30 Sesja dydaktyczna IV 1. Kardiogrupa - trudne decyzje kliniczne 2. Dokąd zmierza kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia spojrzenie kardiologia i kardiochirurga 16:45-17:00 Przerwa kawowa 17:00-18:30 Sesja dydaktyczna V (Letnie Spotkanie Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK) Nowe leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe

32 Program Sobota 7 maja :00-11:30 SESJA dydaktyczna X Warsztaty echokardiograficzne wady serca Sesja moderowana e-plakatowa studencka (Hyde-Park) 11:30-12:00 Przerwa kawowa 12:00-13:30 SESJA dydaktyczna XI Warsztaty resuscytacji ostre stany kardiologiczne Sesja moderowana e-plakatowa studencka (Hyde-Park) Konsultacje dla pacjentów (studenci z koła) 13:30-14:30 Przerwa kawowa 14:30-16:00 SESJA dydaktyczna XII Warsztaty elektrokardiograficzne 16:00-16:15 Uroczyste zamknięcie konferencji Konsultacje dla pacjentów (studenci z koła)

Podobne dokumenty

Nowe leki w terapii niewydolności serca.

Nowe leki w terapii niewydolności serca. Michał Ciurzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej