VIII SPOTKANIA SERCOWO NACZYNIOWE "Choroby układu sercowo-naczyniowego - praktyczne podejście do najnowszych wytycznych

Transkrypt

1 VIII SPOTKANIA SERCOWO NACZYNIOWE "Choroby układu sercowo-naczyniowego - praktyczne podejście do najnowszych wytycznych ROZPOZNAWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW Krzysztof Jankowski Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Konflikt interesów: brak

2 Zmartwiony asystent zwraca się do ordynatora: - Panie Doktorze, co wpisać jako przyczynę zgonu u tego pacjenta z dwójki? No, wie Pan, tego z migotaniem przedsionków? Ordynator: - Najlepiej niech Pan wpisze swoje imię i nazwisko...

3 EPIDEMIOLOGIA MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW ŚWIAT: stan na 2010r. 21 mln mężczyzn 12,6 mln kobiet EUROPA: prognoza na 2030 r mln chorych z MP tys. nowych przypadków rocznie POLSKA?

4 WSP./100 TYS Hospitalizacje z powodu MP (ICD-10) - współczynnik/100tys. mieszkańców - Polska 2014 r N= (ICD-10) ogółem 4,8 8,6 15, ,9 81,7 144,9 266,6 465,7 807, ,8 M 7,0 14,0 25,5 49,7 80,8 133,4 220,6 376,2 599,2 948, K 2,5 3,0 4,9 7,7 14,3 29,8 71, ,2 694, ,7 WIEK Dzięki uprzejmości p. prof. B. Wojtyniaka, PZH

5 MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW - SKUTKI Incydent Związek z MP Zwiększenie śmiertelności z przyczyn S-N Zgon* Udar mózgu Hospitalizacja nagłe zgony udar mózgu niewydolność serca MP przyczyną 20-30% udarów mózgu 10-40% chorych z MP rocznie *MP niezależny czynnik, zwiększający umieralność ogólną: u kobiet 2x u mężczyzn 1.5x

6 MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW - SKUTKI Incydent Jakość życia Niewydolność serca Upośledzenie funkcji poznawczych, otępienie Związek z MP Gorsza jakość życia (niezależnie od innych schorzeń ukł. S-N) Dysfunkcja LK u 20-30% (MP wywołuje lub nasila niewydolność serca) Częstsze zmiany w istocie białej mózgu w MP Otępienie, częściej także u leczonych p/zakrzepowo

7 ROZPOZNANIE MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW Aktualnie przyjęta konwencja diagnostyczna o epizod trwający 30 sekund MP może być o objawowe o bezobjawowe (nieme) U części chorych występuje zarówno objawowe jak bezobjawowe MP

8 ROZPOZNANIE MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW - Wymagane udokumentowanie w elektrokardiogramie o Brak widocznych załamków P o Niemiarowość całkowita o Fala f o zmiennej amplitudzie i kształcie ( ) o Częstość fali f /min o Kształt zespołów QRS zwykle prawidłowy, czasami zmienny woltaż Uwaga! Pułapka! Nie każdy niemiarowy rytm komór to MP. Szukaj załamków P.

9 UDAR NIEDOKRWIENNY MÓZGU Szukaj migotania przedsionków! o Objawowego o Niemego klinicznie

10 p=0.32 Bezobjawowe MP Objawowe MP Ryzyko wystąpienia epizodów zatorowych Q. Xiong et al. / International Journal of Cardiology 191 (2015)

11 TYP MP wtórne do strukturalnej choroby serca (dysfunkcja skurczowa LK, NT, inne. Występuje często) Pooperacyjne MP (nowe wystąpienie MP, najczęściej samoistnie ustępujące) MP u chorych ze stenozą mitralną lub protezą zastawkową Kliniczne typy MP Patofizjologia zwiększone ciśnienie w przedsionku przebudowa przedsionka aktywacja ukł. współczulnego zapalenie stres oksydacyjny w przedsionkach duże napięcie ukł. współczulnego przeciążenie objętościowe uprzednio istniejące substraty arytmii wzrost ciśnienia w LP, przeciążenie objętościowe LP (NM) powiększenie i strukturalna przebudowa LP MP u sportowców zwiększone napięcie nerwu błędnego zwiększona objętość przedsionka

12 PŁEĆ JAKO CZYNNIK RYZYKA MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW? Zapadalność na MP Częstość występowania MP K < M K < M Ryzyko zgonu z powodu MP Ryzyko udaru, gdy starszy wiek K = M K > M Wyniki ablacji i leczenia chirurgicznego MP Ryzyko krwawienia gdy leki p/zakrzepowe Leczenie specjalistyczne i strategia kontroli rytmu serca K = M K = M K < M

13 Wsp. M/K (%) 7 6 Współczynnik M/K w poszczególnych grupach wiekowych - Polska 2014 r. 6, M/K 1, M/K 2,8 4,67 5,2 6,45 5,65 4,48 3,1 2,28 1,71 1,37 1,08 1,02 1,03 1,25 Dzięki uprzejmości p. prof. B. Wojtyniaka, PZH WIEK

14 WSP./100 TYS. 100 Zgony spowodowane MP (ICD-10) współczynnik/100 tys. - Polska 2014 r Ogółem 0 0 0,1 0 0,1 0,2 0,4 0,9 2,4 3,1 9,0 18,8 40,2 91,6 M 0 0 0,1 0 0,2 0,3 0,8 1,5 3,3 4,6 10,0 22,0 43,6 84,9 K 0 0 0,1 0 0,1 0 0,1 0,3 1,6 1,9 8,3 16,9 38,5 94,0 Dzięki uprzejmości p. prof. B. Wojtyniaka, PZH

15 Zalecenia ESC / PTK dotyczące płci Zalecenie Klasa / poziom Lekarze zajmujący się leczeniem MP MUSZĄ oferować jednakowo kobietom i mężczyznom skuteczne narzędzia diagnostyczne i terapię w celu zapobiegania udarom mózgu i zgonom Metody ablacji przezcewnikowej i chirurgicznej należy uznać za równie skuteczne u kobiet i mężczyzn I A II A

16 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Stan / choroba współistniejąca Wiek (lata): Związek z MP Hazard ratio: 1,00 (poziom odniesienia) 4,98 (95% CI 3,49 7,1) 7,35 (95% CI 5,28 10,2) 90+ >9,33? 9,33 (95% CI 6,68 13,0) Niemodyfikowalny czynnik ryzyka, niestety AA

17 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Stan / choroba współistniejąca NT (leczone) vs bez NT HR: Związek z MP 1,32 (95% CI 1,08 1,60) NADCIŚNIENIE TĘTNICZE niezależny czynnik ryzyka udaru mózgu u chorego z MP niezależny czynnik ryzyka incydentów krwotocznych może prowadzić do nawrotów MP

18 NT - niezależny związek z MP Modyfikacja? obserwacja w latach , NT+; NS(-), DM(-),CAD(-), ch. tarczycy (-) monoterapia N= bloker (n=48 658) -bloker (n=20 566) ACEi diuretyk (n=69 630) bloker Ca (n=57 643) ARB diuretyk (n=20823) bloker Ca (n=20 232) ARB (n=20 158) ACEi (n=20 158) Marott S.C. et al. Antihypertensive treatment and risk of atrial fibrillation: a nationwide study. Eur Heart J. 2014;35(18): (DANIA) AA

19 Ryzyko wystąpienia MP w zależności od stosowanego leczenia HR=0.12 (95% CI: ) HR=0.10 (95% CI: ) betabloker

20 Ryzyko wystąpienia MP w zależności od stosowanego leczenia HR=0.51 (95% CI: ) HR=0.43 (95% CI: ) Diuretyk

21 Ryzyko wystąpienia MP w zależności od stosowanego leczenia HR=0.97 (95% CI: ) HR=0.78 (95% CI: ) Bloker Ca

22 Ryzyko wystąpienia MP w zależności od stosowanego leczenia ACEi vs ARB

23 NT - niezależny związek z MP Modyfikacja? ACEi / ARB zmniejszają ryzyko wystąpienia MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym znacznie skuteczniej niż inne leki hipotensyjne

24 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Stan / choroba współistniejąca NS vs bez NS HR: Związek z MP 1,43 (95% CI 0,85 2,40) NS i MP mogą się wzajemnie nasilać przebudowa strukturalna serca aktywacja mechanizmów neurohumoralnych zależne od częstości rytmu zaburzenia czynności LK

25 NS - niezależny związek z MP Leczenie p/zakrzepowe (udowodniona wartość prognostyczna) Zawsze oblicz CHA 2 DS 2 -VaSC Kontrola częstości rytmu serca: o początkowa docelowa HR<110/min o niższa HR, jeśli utrzymują się objawy NS

26 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Otyłość [BMI,kg/m2] < HR: 1,00 (poziom odniesienia) 1,13 (95% CI 0,87 1,46) 1,37 (95% CI 1,05 1,78)

27 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Stan / choroba współistniejąca DM vs bez DM Związek z MP HR: 1,25 (95% CI 0,98 1, 60) Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu w MP!! Dłuższy czas trwania DM = większe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

28 DM - niezależny związek z MP Modyfikacja? 1. Intensywna kontrola glikemii NIE WPŁYWA na częstość występowania nowego MP 2. Są przesłanki, aby sądzić, że: METFORMINA zmniejsza długoterminowe ryzyko: o wystąpienia MP o udaru mózgu

29 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP POChP FEV1 80 FEV FEV1 <60 OBS vs bez OBS Palenie papierosów nigdy w przeszłości obecnie RR: 1,0 (poziom odniesienia) 1,28 (95% CI 0,79 2,06) 2,53 (95% CI 1,45 4,42) HR: 2,18 (95% CI 1,34 3,54) HR: 1,00 (poziom odniesienia) 1,32 (95% CI 1,10 1,57) 2,05 (95% CI 1,71 2,47)

30 Zalecenia ESC / PTK dotyczące chorych z MP i chorobami płuc Zalecenie Klasa / poziom W początkowym leczeniu u chorych, u których MP wystąpiło podczas ostrej lub w czasie zaostrzenia przewlekłej ch. płuc - należy rozważyć skorygowanie hipoksemii i kwasicy U wszystkich chorych z MP należy rozważyć poszukiwanie objawów klinicznych obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) IIa IIa

31 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Stan / choroba współistniejąca Przewl. ch. nerek brak stadium 1 lub 2 stadium 3 stadium 4 lub 5 Związek z MP OR: 1,00 (poziom odniesienia) 2,67 (95% CI 2,04 3,48) 1,68 (95% CI 1,26 2,24) 3,52 (95% CI 1,73 7,15) o MP występuje u 15-20% chorych z przewl. ch. nerek

32 Zalecenia ESC / PTK dotyczące chorych z ch. nerek i MP Zalecenie Klasa / poziom U wszystkich chorych z MP zaleca się ocenę czynności nerek (kreatynina lub klirens kreatyniny) w celu... właściwego dawkowania leków stosowanych w MP U wszystkich chorych z MP stosujących (nowe) doustne leki p/zakrzepowe należy rozważyć ocenę czynności nerek co najmniej raz w roku. I IIa o Korzystaj ze wzoru Cockcrofta-Gaulta w celu obliczenia GFR!!!

33 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Alkohol nie 1-6 drinków/tydz drinków/tydz drinków/tydz. >21 drinków/tydz. HR: 1,00 (poziom odniesienia) 1,01 (95% CI 0,94 1,09) 1,07 (95% CI 0,98 1,17) 1,14 (95% CI 1,01 1,28) 1,39 (95% CI 1,22 1,58) Modyfikowalny czynnik ryzyka

34 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Intensywny wysiłek fiz. brak <1 dzień w tyg. 1-2 dni w tyg. 3-4 dni w tyg. 5-7 dni w tyg. HR*: 1,00 (poziom odniesienia) 0,90 (95% CI 0,68 1,20) 1,09 (95% CI 0,95 1,26) 1,04 (95% CI 0,91 1,19) 1,20 (95% CI 1,02 1,41) p=0.04 *Aizer A et al. Relation of vigorous exercise to risk of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2009;103(11): A

35 Aizer A et al. Relation of vigorous exercise to risk of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2009;103(11): Physicians Health Study mężczyzn Obserwacja odległa 12 lat (!) U 1661 wystąpiło MP Intensywny wysiłek fizyczny: exercise vigorous enough to break a sweat Wysiłek do pierwszych potów

36 Stany i choroby wykazujące niezależny związek z MP Intensywny wysiłek fiz. brak intens. wysiłku <1 dzień w tyg. 1-2 dni w tyg. 3-4 dni w tyg. 5-7 dni w tyg. HR*: 1,00 (poziom odniesienia) 0,90 (95% CI 0,68 1,20) 1,09 (95% CI 0,95 1,26) 1,04 (95% CI 0,91 1,19) 1,20 (95% CI 1,02 1,41) p=0,04 NS Ale: brak istotności statystycznej, gdy uwzględniono czynniki wpływające na ryzyko MP!

37 Niezależny związek z MP Intensywny wysiłek fiz. u osób <50 r.ż. brak intens. wysiłku <1 dzień w tyg. 1-2 dni w tyg. 3-4 dni w tyg. 5-7 dni w tyg. HR*: 1,00 (poziom odniesienia) 0,94 (95% CI 0,68 1,20) 1,20 (95% CI 0,95 1,26) 1,05 (95% CI 0,91 1,19) 1,74 (95% CI 1,02 1,41) p<0,01 Wysiłek do pierwszych potów

38 Niezależny związek z MP Intensywny wysiłek fiz. u osób uprawiających jogging brak <1 dzień w tyg. 1-2 dni w tyg. 3-4 dni w tyg. 5-7 dni w tyg. HR*: 1,00 (poziom odniesienia) 0,91 (95% CI 0,68 1,20) 1,03 (95% CI 0,95 1,26) 1,30 (95% CI 0,91 1,19) 1,53 (95% CI 1,02 1,41) p<0,01 Wysiłek Modyfikowalny do pierwszych potów czynnik ryzyka A

39 Przesiewowe wykrywanie MP Zalecenie U osób > 65 r.ż. zaleca się przesiewowe wykrywanie MP podczas rutynowych wizyt lekarskich ocena tętna EKG* Klasa I B *oceniono dobrą efektywność kosztową w populacji >65 r.ż.

40 Lowres N, Neubeck L, Redfern J, Freedman SB. Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review. Thromb Haemost Aug;110(2): badań, dorosła populacja chorych ambulatoryjnych osób, śr. wiek 64 lata, 54% kobiet Badanie 12-odprowadzeniowe EKG i/lub badanie palpacyjne Świeżo wykryte MP u 1% chorych w calej populacji, u 1,4% u chorych >65 r.ż. U 67% chorych z nowym MP śr. CHA 2 DS 2 -VASc o 3.3 ± 2.2 pkt. w całej grupie o 3.8 ± 2.0 pkt. w grupie 65 years wysokie ryzyko udaru mózgu Aby wykryć 1 przypadek MP, należy zbadać 70 osób.

41 Napadowe MP bywa często przeoczone Czy CODZIENNA rejestracja EKG zwiększa szansę wykrycia bezobjawowych napadów MP? Czy jest możliwa???

42 List - zaproszenie n=1330 (wiek lat) Akceptacja Wizyta inicjująca Historia choroby 12-odprowadz. EKG 846 (64%) 10 x MP (1,2%) Rytm zatokowy CHADS 2pkt Rejestracja 1-odprow. EKG NOWE MP 419 (49%) 403 (12 tys. rejestr. a sek.) 30 (7,4%) CHADS 2 2,5pkt Johan Engdahl et al. Circulation. 2013;127:

43

44 Wykrywanie bezobjawowego MP z użyciem nowych technologii: o smartfony z elektrodami EKG o inteligentne zegarki o ciśnieniomierze z algorytmami wykrywania MP - nie poddano formalnej ocenie w porównaniu z uznanymi metodami wykrywania tej arytmii Wytyczne 2016

45 Wsp. występowania MP (%) Chan NY, Choy CC. Screening for atrial fibrillation in Hong Kong citizens with smartphone electrocardiogram. Heart Jan 1;103(1): Wskaźnik występowania MP u chorych diagnozowanych przy pomocy SL-ECG (wireless single-lead ECG) < M 0,3 1 1,5 2,2 3,1 5,5 6,1 K 0,1 0,3 0,7 1,1 1,9 2,6 4,4 M+K 0,2 0,4 0,9 1,4 2,3 3,6 5

46

47

48

49

50 Wykrywanie bezobjawowego MP z użyciem nowych technologii: o smartfony z elektrodami EKG o inteligentne zegarki o ciśnieniomierze z algorytmami wykrywania MP - nie poddano formalnej ocenie w porównaniu z uznanymi metodami wykrywania tej arytmii W 2017 nieaktualne?

51 Zalecenie U osób z TIA lub udarem niedokrwiennym mózgu zaleca się przesiewowe wykrywanie MP: krótka rejestracja EKG, a następnie ciągłe monitorowanie EKG przez 72 godz. Klasa I B? A

52 Zalecenie Klasa U osób po udarze mózgu należy rozważyć dodatkowe długoterminowe monitorowanie EKG o rejestracja nieinwazyjna o rejestratory wszczepialne - w poszukiwaniu niemego klinicznie MP II A?

53 Diagnostyka MP u chorych ze stymulatorem serca oraz ICD U chorych z wszczepioną elektrodą przedsionkową możliwość monitorowania rytmu przedsionków Zatem możliwa identyfikacja chorych z epizodami szybkiego rytmu przedsionkowego* (10-15% populacji chorych z USS) * Epizod szybkiego rytmu przedsionkowego >180/min, trwający >5-6 minut

54 Epizody szybkiego rytmu przedsionków = zwiększone ryzyko: o Migotania przedsionków o Udaru niedokrwiennego mózgu / zatoru obwodowego Zdarzenie HR MP 5,56 [95%CI 3,78-8,17, p<0,001] Udar lub zator 2,49 [95%CI 1,28 4,85, p<0,01]

55 Zalecenie Klasa U osób ze stymulatorem serca lub ICD zaleca się regularne odczytywanie pamięci urządzenia w celu identyfikacji szybkiego rytmu przedsionkowego. I B Rejestracja szybkiego rytmu przedsionkowego nie uzasadnia rozpoczęcia leczenia MP to ostatnie trzeba udowodnić.

56 Zabierz ze sobą 1. Badanie przesiewowe w kierunku migotania przedsionków jest tanie i możliwe na każdym etapie opieki medycznej: badanie EKG, badanie palpacyjne (!) 2. Aktywnie szukaj migotania przedsionków u osób po 65 r.ż, u chorych po epizodzie TIA oraz po udarze mózgu. 3. Nie lękaj się technologicznych nowinek, rejestracja EKG za pomocą smartfonu za chwilę będzie codziennością.

57 Dowcip Przychodzi Baba do lekarza i mówi: - Panie doktorze, czy może mi pan zrobić EKG? Ostatnio tak bardzo mi pomogło!

58 Czy to dowcip? Przychodzi Baba do lekarz i mówi: - Panie doktorze, czy może mi pan zrobić EKG? Ostatnio tak bardzo mi pomogło! Dziękuję za uwagę kj