Wartość Upadku Kurs dla studenta Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku Zeszyt ćwiczeń studenta Imię i nazwisko studenta: Prowadzący / Opiekun: value of failure
Czy wiedziałeś, że...... w niektórych sektorach nawet 90% nowych przedsięwzięć upada w ciągu pierwszych 5 lat?
Spis treści I II III IV V Praca z zeszytem ćwiczeń O projekcie Value of Failure [Wartość Upadku] O kursie Value of Failure [Wartość Upadku] O module pierwszym Efekty nauczania 5 7 11 13 15 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku 5.1 Ocena ryzyka 5.2 Metody identyfikacji zagrożeń 17 17 23 VI Zastrzeżenia 42 3
Czy wiedziałeś, że...... wartość upadku sprawia, że zaczynający ponownie rozwijają się szybciej i są silniejsi, niż zaczynający po raz pierwszy?
I Praca z zeszytem ćwiczeń Nauka bez dodatkowych materiałów w niewielkim stopniu przyczynia się do osiągnięcia efektów kształcenia. Projekt Value of Failure [Wartość upadku] oferuje dodatkowe zestawy ćwiczeń zarówno dla prowadzących zajęcia, jak i dla studentów, aby wytworzyć środowisko nauczania wspierające szybie i efektywnie uczenie się. Zestawy te odpowiadają strukturze materiałów edukacyjnych kursu Wartość Upadku, prezentując dodatkowe materiały i informacje. Zeszyty ćwiczeń dla studenta dla każdego modułu powinny być postrzegane jako pomoc dla uczących się. Zawierają one zadania i dodatkowe informacje. Puste strony dają możliwość prowadzenia własnych notatek. Zalecamy również studiowanie dodatkowej literatury i materiałów online dostępnych na stronie projektu Value of Failure i na koncie projektu w serwisie Pearltrees. Następujące materiały edukacyjne są dostępne na stronie internetowej projektu: - Zeszyt ćwiczeń dla prowadzącego zajęcia - Zeszyt ćwiczeń dla studenta - Prezentacje Zależy nam na wzbogaceniu procesu uczenia, dlatego z przyjemnością oczekujemy na Państwa uwagi i komentarze na naszej stronie internetowej: Legenda Prezentacja Zeszyt ćwiczeń Przykład Zapamiętaj! Dygresja Przepisy prawa Efekt kształcenia Lista Link Video 5
Czy wiedziałeś, że...... tylko około 8% upadłych przedsiębiorców zaczyna jeszcze raz?
II O projekcie Wartość Upadku Projekt Value of Failure [Wartość Upadku] jest inicjatywą finansowaną ze środków Unii Europejskiej, stworzoną w celu wsparcia tak zwanych upadłych przedsiębiorców lub przedsiębiorców drugiej szansy. Ideą projektu jest upowszechnienie nowego, pozytywnego podejścia do porażki jako zjawiska, a w szczególności do porażki w biznesie. Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach paragramu Erasmus+. Projekt podchodzi do tego ważnego zagadnienia z dwóch stron: 1. Regionalne alianse zrzeszają istotnych interesariuszy, którzy podejmują wspólne działania celem stworzenia bardziej przyjaznego otoczenia do kwestii upadku działalności gospodarczej. Jednym z efektów projektu jest stworzenie specjalnego zestawu narzędziowego Toolkit, mającego wspierać inne regiony w realizacji podobnych aliansów. 2. Zestaw materiałów szkoleniowych adresowanych do studentów a także przedsiębiorców drugiej szansy, stworzony po to, by stać się zaczątkiem nowego myślenia o porażce i przekazać dogłębną wiedzę o porażce i sposobach radzenia sobie z tym zjawiskiem. AWszystkie materiały stanowiące niniejszy kurs udostępniane są na zasadzie otwartej licencji i mogą być używane przez wszystkie podmioty, zgodnie z zasadami podanymi w zastrzeżeniach na końcu niniejszej publikacji. Więcej informacji o projekcie, kurs e-learningowy i materiały dotyczące regionalnych aliansów są dostępne na stronie internetowej projektu Projekt jest rozwijany, stworzony i upowszechniany przez doświadczone, międzynarodowe konsorcjum uniwersytetów, agencji rozwoju biznesu, firm konsultingowych oraz przez małe i średnie przedsiębiorstwa z Niemiec, Irlandii Północnej i Polski: 1. Uniwersytet Szczeciński, Polska (Lider projektu) Uniwersytet Szczeciński jest najsilniejszą jednostką edukacyjną na Pomorzu Zachodnim. Ponad 30.000 studentów studiów dziennych, zaocznych i wieczorowych studiuje na 27 kierunkach oferowanych przez 13 wydziałów. Jednym z najważniejszych celów Uniwersytetu jest edukacja studentów i przygotowanie ich do odnalezienia się na rynku pracy. Współpraca międzynarodowa stanowi bardzo ważny aspekt w działalności uniwersytetu. Najwyższy priorytet mają wspólne badania oraz programy mobilności dla studentów i kadry. www.english.usz.edu.pl 2. Canice Consulting, Northern Ireland Canice Consulting to małe przedsiębiorstwo z bogatą historią, pochodzące z Irlandii Północnej, działające w obszarach rozwoju lokalnego i regionalnego, edukacji i zarządzania w przedsiębiorstwach oraz wsparcia technicznego dla programów i projektów UE. Canice Consulting świadczy szeroki zakres nowoczesnych usług szkoleniowych, głównie na rynku Unii Europejskiej. Usługi te obejmują rozwiązania szkoleniowe, kreację treści e-learning owych, technologie do nauczania oraz przygotowanie i konsultację strategii szkoleniowych. Technologie do nauczania obejmują portale nauczania, systemy zarządzania uczeniem się, rozwój systemów z treścią, narzędzia wspomagające wydajność, wirtualne klasy i inne. www.caniceconsulting.com 3. Creo Mind S.C., Polska CREO MIND (CM) jest spółką partnerską, której założycielami są dwaj indywidualni przedsiębiorcy: Wojciech Brażuk and Prestige Brand Mariusz Woźniak. Przedsiębiorstwo posiada szerokie doświadczenie w usługach konsultingowych w zakresie marketingu, rozwoju biznesu, zarządzania strategicznego oraz rozwoju osobistego. Właściciele CREO MIND blisko współpracują z Północną Izbą Gospodarczą w Szczecinie, świadcząc usługi dla tej największej regional- 7
Czy wiedziałeś, że... l... 31% projektów się nie udaje?
nej izby gospodarczej w Polsce. Sprawia to, że CREO MIND posiada silny potencjał w zakresie sieciowych relacji z przedsiębiorcami i tworzeniem relacji i partnerstwa pomiędzy różnymi uczestnikami rynku. CREO MIND opracowało dużą liczbę analiz i ekspertyz dotyczących rynków i biznesów. CREO MIND jest również znane na rynku z opracowywania i wdrażania kreatywnych i innowacyjnych kampanii marketingowych i wydarzeń. 4. Enterprise Northern Ireland, Irlandia Północna Enterprise Northern Ireland został założony w 2000 r. by reprezentować sieć lokalnych agencji przedsiębiorczości w Irlandii Północnej; jest to jedyny podmiot w Irlandii Północnej oferujący wsparcie dla organizacji oferujących wsparcie dla przedsiębiorczości. Enterprise Northern Ireland utrzymuje relacje z różnorodnymi organizacjami z sektora publicznego, głównie poprzez zrzeszone podmioty. Do takich działań należą Regional Start Initiative; Social Entrepreneurship, Exploring Enterprise, Tradelinks programme oraz Business Bootcamp. Wszystkie te programy są następnie wspierane poprzez dostęp do finansowania poprzez Fundusz Pożyczkowy ENI (ENI Loan Fund) oraz Północno Irlandzki Fundusz dla Małych Przedsiębiorstw (the Northern Ireland Small Business Loan Fund). 5. The Visionworks, Niemcy The Visionworks jest małym przedsiębiorstwem specjalizującym się w konsultingu, coachingu, marketingu i zarządzaniu projektami, w szczególności dla mikroprzedsiębiorstw i start-up ów. Dla swoich klientów Visionworks przygotowuje biznes plany gotowe do przedstawienia inwestorom, koncepcje finansowania oraz towarzyszy założycielom przedsiębiorstw do momentu uzyskania finansowania. The Visionworks posiada międzynarodowe kontrakty z publicznymi i prywatnymi inwestorami a także ściśle współpracuje z odpowiednimi regionalnymi interesariuszami i instytucjami, które są w kręgu zainteresowań Aliansu na rzecz przedsiębiorców drugiej szansy. Ponadto Visionworks posiada duże doświadczenie w tworzeniu kursów szkoleniowych i przygotowaniu środowiska nauczania zarówno dla dorosłych uczących się, jak i dla studentów. www.thevisionworks.de Jako jedyny podmiot w Północnej Irlandii kierujący działania do organizacji wspierających przedsiębiorstwa, Enterprise Northern Ireland jest w sercu dynamicznej, wartościowej sieci interesariuszy. Enterprise Northern Ireland reprezentuje również interesy szeroko rozumianego sektora small business u poprzez kreowanie polityki rozwoju biznesu, badania i zapewnienie jakości, a także posiada silne możliwości lobbowania i prowadzenia kampanii. www.enterpriseni.com 9
Czy wiedziałeś, że...... 88% projektów jest opóźnionych w stosunku do ustalonych ram czasowych?
III O kursie Wartość Upadku Krótka informacja o kursie Kurs Value of Failure [Wartość Upadku] został stworzony dla uczących się dorosłych, wliczając w to nauczycieli szkół ponadpodstawowych, osób z wykształceniem co najmniej średnim oraz dla każdego innego zainteresowanego. Dla nauczycieli i prowadzących zajęcia, kurs jest źródłem zaawansowanej wiedzy dotyczącej upadku z zakresu psychologii, co stanowi pomoc w zintegrowaniu tego ważnego zagadnienia z ich dotychczasowych nauczaniem. Dla osób uczących się, kurs przede wszystkim pozwoli poznać pozytywne efekty porażki i ich potencjalnego wpływu na codzienne życie. Celem kursu jest rozpowszechnienie wiedzy o pozytywnych efektach porażki i udostępnienie jej dla każdego zainteresowanego. Kurs może być realizowany w formie pracy w klasie a także jako samodzielne uczenie się na dystans. Kurs jest dostępny bez opłat on stronie projektu Value of Failure. Komponenty kursu Kurs Wartość Upadku jest podzielony na siedem części, nazywanych modułami. Każdy z modułów skupia się na innym aspekcie porażki. Moduł 1: Podstawy upadku Moduł 2: Czym jest upadek Moduł 3: Przyczyny upadku Moduł 4: Zapobieganie upadkowi Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku Moduł 6: Radzenie sobie z upadkiem Moduł 7: Uczenie się na błędach Każdy moduł jest podzielony na mniejsze części i może być używany jako osobna lekcja. Dlatego też każdy moduł zaczyna się wprowadzeniem do kursu, które może zostać pominięte, jeżeli przerobiło się już poprzednie moduły. Wszystkie moduły zawierają dodatkowe materiały, takie jako video, a także w poszczególnych miejscach zostały wzbogacone o pytania, testy i przykłady. 11
Czy wiedziałeś, że...... średnie przekroczenie kosztów w projektach wynosi 189%?
IV O tym module Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku Wprowadzenie W poprzednich modułach nauczyliśmy się o porażce w ogólności, jakie przyczyny przypisujemy sukcesowi i porażce oraz w jaki sposób zarządzanie projektem zapobiega porażkom od samego początku. Jednak nie wszystkim porażkom można zapobiec poprzez planowanie. Nie jesteśmy w stanie zaplanować wszystkich możliwych splotów wydarzeń - nawet jeśli bardzo się staramy. Dlatego ważnym jest, by rozpoznać nadchodzące zagrożenia i porażki tak szybko, jak to możliwe. W tym module zbadamy różnorodne metody identyfikacji i monitorowania ryzyka oraz ich rozwój w czasie. Istotnym jest, by nie zostać zaskoczonym przez zagrożenia nieprzygotowanym. Dodatkowe informacje zawarte są na stronie internetowej projektu oraz na koncie projektu w serwisie Pearltrees: www.pearltrees.com/thevalueoffailure/ 13
Czy wiedziałeś, że......stephen King wyrzucił cały rękopis Carrie? Jego żona znalazła go w śmietniku. To właśnie ta książka zapoczątkowała jego karierę, z ogólną liczbą sprzedanych książek przekraczającą dzisiaj 350 milionów.
V Efekty nauczania W tym module nauczysz się o: 1. Ocena ryzyka Nauczysz się jak podsumowywać i kategoryzować różne możliwe ryzyka oraz używania matrycy ryzyka. 2. Metody identyfikacji zagrożeń Przećwiczymy różnorodne metody identyfikacji zagrożeń, takie jak Analiza HAZOP, metody bazujące na indeksie oraz analiza drzewa błędów. Zrealizowane Data 15
Czy wiedziałeś, że...... przeciętne przekroczenie czasu w projektach wynosi 222%?
Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku Część 5.1 Ocena ryzyka Nie każde ryzyko jest takie samo. Niektóre mogą się wydarzyć z większym prawdopodobieństwem lub mają potencjał do uczynienia większych szkód. Dlatego ważnym jest, by przeanalizować każde ryzyko i monitorować ich kształtowanie się w czasie. Ryzyko jest charakteryzowanie poprzez prawdopodobieństwo, że wydarzy się niechciane zdarzenie oraz poprzez konsekwencje, wpływ czy dotkliwość tego zdarzenia, gdyby wystąpiło. Ryzyko może zostać przedstawione na wykresie obrazującym miary prawdopodobieństwa i miary konsekwencji (skutków). Ponieważ ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka i jego konsekwencji jest w dużej mierze subiektywna, a także charakteryzuje się wysoką niepewnością, charakterystyka ryzyka jest zwykle jakościowa (niskie, średnie wysokie) lub semi-ilościowa (ryzyko przedstawione w macierzy) Rysunek 4.1 Kategoryzacja ryzyka poprzez prawdopodobieństwo i dotkliwość konsekwencji 1,0! Prawdopodobieństwo! Niskie! ryzyko! Średnie! ryzyko! Wysokie! ryzyko! 0,0! Dotkliwość konsekwencji! Nie każde ryzyko wymaga takiej samej uwagi. Ważnym jest, by analiza ryzyka była systematycznym procesem, pozwalającym stwierdzić, czy należy podjąć działania zapobiegające. Proces oceny ryzyka: 1. Zdefiniowanie systemu 2. Zidentyfikowanie zagrożeń 3. Analiza scenariuszy wypadków 4. Estymacja częstości wypadków 5. Analiza konsekwencji i modelowanie 6. Estymacja ryzyka Podsumowując różne ryzyka w macierzy, otrzymuje się szybką wizualną prezentację wszystkich istotnych ryzyk. Rysunki 4.2 i 4.3 pokazują przykłady na podstawie NASA, w jaki sposób można wdrożyć zarządzanie ryzykiem i wizualizować je w macierzy. 17
Czy wiedziałeś, że......james Dyson stworzył 5126 nieudanych prototypów swojego odkurzacza, zanim w końcu osiągnął sukces?
Rysunek 4.2 Przykład oceny ryzyka (NASA) Prawdopodobieństwo wysąpienia" Klasa" 5" 4" Miara" Prawie na pewno się wydarzy (80-100%)." Najprawdopodobniej się wydarzy (60-80%)." Wpływ konsekwencji" Klasa" Opis techniczny" Harmonogram" Koszt" Klasa I" Katastrofalna" (Skala 5)" Sytuacja, która może spowodować śmierć, trwałe kalectwo, zniszczenie wyposażenia na ziemi, utratę załogi, głównych systemów lub pojazdów podczas misji" Przegapienie okienka startowego" Przekroczenie kosztów o " > 50 % planowanych kosztów" 3" 2" 1" Raczej się wydarzy (40-60%)." Raczej się nie wydarzy (20-40%)." Mało prawdopodobne, niemożliwe (0-20%)." Klasa II" Krytyczna" (Skala4)" Klasa III" Średnia" (Skala3)" Sytuacja, która może spowodować poważne obrażenia lub choroby, a także istotne zniszczenia wyposażenia, systemów i sprzętu" Sytuacja, która może spowodować pomniejsze obrażenia lub choroby a także pomniejsze zniszczenie wyposażenia, systemów i sprzętu" Poślizg w harmonogramie prowadzący do nieosiągnięcia daty startu" Wewnętrzny poślizg w harmonogramie, nie wpływający na datę startu" Przekroczenie kosztów o " 15 do 20 % planowanych kosztów" Przekroczenie kosztów o " 2 do 15% % planowanych kosztów" Klasa IV" Nieistotne " (Skala2)" Sytuacja, która może spowodować niewielkie obrażenia nie mające wpływu na ogólny stan zdrowia i bezpieczeństwa,;uszkodzenia wyposażenia, systemów i sprzętu powyżej normalnego zużycia" Wewnętrzne opóźnienie w harmonogramie, które ma niewielki wpływ na rezultaty projektu" Przekroczenie kosztów o " < 2 % planowanych kosztów" Rysunek 4.3 Przykład oceny ryzyka II (NASA) 5! Ryzyko i trend! ID Ryzyka! Podejście! Nazwa ryzyka! Prawdopodobieństwa! 4! 3! 2! 13! 14! 15! 11! 12! 1! DFRC-34! R! Wada klapy podwozia! 2! DFRC-12! M! Wzrost kosztów części do silników! 3! DFRC-07! W! Niewystarczające środki na kontrolę jakości! 4! DFRC-24! A! Programy do awioniki mają opóźnienie w haromonogramu! 5! DFRC-01! W! Ograniczona obwiednia obciążeń, spowodowana kwestiami technicznymi! 1! Poziom ryzyka! Trend ryzyka! Podejście do ryzyka! Wysokie ryzyko! Zmniejsza się (poprawia)! M! Łagodzić! 1! 2! 3! 4! 5! Średnie ryzyko! Zwiększa się (pogarsza)! W! Monitorować! Niskie ryzyko! Nie zmienione! A! Zaakceptować! Dotkliwość konsekwencji! Nowe! R! Badać! Zadanie 5.1 Ocena ryzyka Pomyśl o trudnym zadaniu, które obecnie stoi przed tobą. Poświęć trochę czasu na podsumowanie występujących ryzyk w tabeli i przestaw je w macierzy. 19
Czy wiedziałeś, że...... Albert Einstein miał w szkole problemy z nauką i porozumiewaniem się?
Rank & Trend! Risk ID! Approach! Risk Title! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 9! 10! 11! 5! Likelihood! (Probability)! 4! 3! 2! 1! 1! 2! 3! 4! 5! Severity of Consequence! 21
Czy wiedziałeś, że......henry Ford doprowadził do bankructwa kilka biznesów samochodowych, zanim wyciągnął wnioski ze swoich porażek i zrewolucjonizował przemysł samochodowy?
Część 5.2 Metody identyfikacji zagrożeń Definicja identyfikacji zagrożeń: Identyfikacja zagrożeń to ogólne określenie, które obejmuje wszystkie czynności związane z identyfikacją zagrożeń i oceną ryzyka w projektach. Ocena odbywa się w całym cyklu życia projektu lub zadania i wiąże się z ryzykiem dla samego projektu, ale także dla pokrewnych interesariuszy (pracowników, społeczeństwa lub środowiska naturalnego). Ryzyka są stale kontrolowane w ramach określonej tolerancji ryzyka. Identyfikacja zagrożeń dotyczy trzech głównych pytań odnośnie poziomu szczegółowości proporcjonalnym do celów analizy, etapu cyklu życia, dostępnych informacji i zasobów. Trzy główne pytania odnośnie ryzyka to: 1. Zagrożenie - Co może pójść źle? 2. Konsekwencje - Jak źle może być? 3. Prawdopodobieństwo - Jak często może się to zdarzyć? Odpowiadając na te pytania, celem jest dokonanie tylko takiego poziomu analizy, który jest niezbędny do podjęcia decyzji, ponieważ niewystarczająca analiza może prowadzić do błędnych decyzji i marnowania zasobów. Następne części prezentują różnorodne metody analizy potencjalnych zagrożeń. Część 5.2.1 Analiza HAZOP Analiza zagrożeń oraz zdolności operacyjnych (HAZOP) jest ustrukturyzowanym i systematycznym badaniem planowanych i istniejących procesów i operacji w celu zidentyfikowania i oceny problemów, które mogą stanowić ryzyko.hazop jest często używania w budownictwie, ale może zostać zaadoptowania do innych celów. HAZOP jest wykonywana w sześciu głównych krokach: 1. Badanie projektu / wczesna ocena projektu ntyfikacja zagrożeń związanych z projektem (proces, wyposażenie, przydatność i prawdopodobny wpływ na środowisko) 2. Definicja projektu Identyfikacja i redukcja istotnych zagrożeń powiązanych z przedmiotami i obszarami, sprawdzenie zgodności z odpowiednimi normami i kodeksami 3. Projektowanie i zamówienia Szczegółowe zbadanie projektu w celu identyfikacji odchyleń, które mogą spowodować problemy operacyjne lub inne zagrożenia 4. Sprawdzenie kroków 1-3 Podczas końcowych etapów projektu: sprawdzenie czy wszystkie rekomendowane i zaakceptowane działania wynikające z kroków 1-3 zostały wdrożone. 5. Sprawdzenie bezpieczeństwa: Podczas zakończenia projektu: sprawdzić, czy wszystkie odpowiednie wymogi ustawowe zostały ujęte oraz czy wszystkie zainstalowane systemy bezpieczeństwa są niezawodnie. 6. Śledzenie zmian w działaniu: Podczas normalnej pracy, w jakiś czas po zakończeniu projektu (zwłaszcza, jeżeli zostały dokonane jakieś zmiany): sprawdzić, czy zmiany w działaniu nie unieważniły raportu HAZOP w krokach 1-3 poprzez wprowadzenie nowych zagrożeń. 23
Czy wiedziałeś, że......nauczyciele Thomasa Edisona określili go jako zbyt głupiego, by mógł się czegoś nauczyć, zanim wynalazł wiele światowych innowacji i otrzymał ponad 1000 patentów?
Sama analiza jest przeprowadzania poprzez użycie tzw. słów kluczowych. Aby skłonić do dyskusji, lub w celu zapewnienia kompletności, może również być pomocne, aby wyraźnie rozważyć odpowiednie parametry, które mają zastosowanie do założeń projektowych. Słowa kluczowe są ogólnymi pojęciami, takimi jak przepływ, temperatura, ciśnienie, skład. Obecny standard zakłada, że słowa kluczowe powinny być dobrane odpowiednio do badanego przedmiotu i nie powinny być ani zbyt szczegółowe (ograniczenie pomysłów i dyskusji), ani zbyt ogólne (powodujące utratę skupienia). Wszystkie możliwe zmienne procesu są sprawdzane słowami kluczowymi (porównaj rysunek 4.3). Rysunek 4.3: Przykład słów kluczowych (Analiza HAZOP systemu rur i pomp) Słowa kluczowe" brak" niski" wysoki" część" także" inny niż" odwrót" Zmienne procesu" Przepływ" Poziom" Ciśnienie" Brak przepływu" Niski przepływ" Wysoki przepływ" Pusty" Niski poziom" Wysokie poziom" Atmosferyczne" Niskie ciśnienie" Wysokie ciśnienie" Brakująca część" Niski interface" Impurties" Zły materiał" przepływ wsteczny" Wysoki interface" -" -".-" -" -" Ssanie" Temperatura" Zamarzanie" Niska temp." Wysoka temp." -" -" -" -" Potencjalne zagrożenia są często symulowane na wykresie przepływu aby opracować i wybrać potencjalne strategie. Rysunek 4.4 Przykład wykresu badania przepływu Wybór linii! Wybierz odchylenie, np. zwiększony przepływ! Przejdź do innego odchylenia! Czy zwiększony przepływ jest możliwy?! Czy niesie za sobą ryzyko albo czy narusza efektywność działania?! Weź pod uwagę inne przyczyny zwiększonego przepływu! Jaka zmiana mu o tym powie?! Czy operator będzie wiedział, że przepływ jest większy?! Jakie zmiany w fabryce lub metodzie zapobiegną odchyleniu lub sprawią, że będzie mniej prawdopodobne lub uchronią przed konsekwencjami?! Weź pod uwagę inną zmianę lub zaakceptuj zagrożenie! Czy koszt zmian jest usprawiedliwiony?! Zaakceptuj zmianę(y)! Zaakceptuje osobę odpowiedzialną za działanie! Kontynuuj, aby zobaczyć działania, które zostały podjęte! 25
Czy wiedziałeś, że...... Steven Spielberg został kilkakrotnie odrzucony przez Szkołę Sztuki Filmowej Uniwersytetu Południowej Kalifornii zanim otrzymał trzy Oskary od Akademii Filmowej?
W celu oszacowania błędów tak, by można było przyjąć priorytety w redukcji prawdopodobieństwa lub łagodzeniu skutków, może zostać podjęta dodatkowo analiza krytyczności. Przykładowa formuła dla krytyczności: Cr = P x B x S Cr: wartość krytyczności P: prawdopodobieństwo wystąpienia w ciągu roku B: prawdopodobieństwo zależne, że wystąpi najgorszy możliwy efekt S: konsekwencje najgorszego możliwego efektu Wartość krytyczności... używana jest do uszeregowania zidentyfikowanych odchyleń w badaniach HAZOP lub FMEA nie może być użyta jako miara ryzyka iloczyn trzech przybliżonych szacunków Zanim analiza krytyczności będzie mogła być przeprowadzona, należy wyznaczyć wytyczne określania P, B i S. Nie istnieją ogólnie przyjęte kryteria krytyczności w systemie. Przykładem interpretacji wartości P, B i S może być: Prawdopodobieństwo (P) Bardzo rzadkie - mniej niż raz na 100 lat Rzadkie - pomiędzy raz na 10 lat a raz na 100 lat Możliwe - pomiędzy raz na rok a raz na 10 lat Częste - częściej niż raz na rok Prawdopodobieństwo zależne (B) Bardzo małe - mniej niż raz na każde 1000 wystąpień zdarzenia Małe - mniej niż raz na każde 100 wystąpień zdarzenia Istotne - mniej niż raz na każde 10 wystąpień zdarzenia Wysokie - więcej niż raz na każde 10 wystąpień zdarzenia Konsekwencje efektów (S) Niewielkie - żadne lub niewielkie straty ekonomiczne / niewielkie, przemijające szkody w środowisku Istotne - znaczne straty ekonomiczne / znaczne, lecz przemijające szkody w środowisku / nieznaczne, nietrwałe uszkodzenie ciała Duże - poważne straty gospodarcze / znaczne uwolnienie materiałów niebezpiecznych / poważne, lecz tymczasowe urazy ciała Bardzo duże - poważne uwolnienie materiałów niebezpiecznych / permanentne uszkodzenie ciała lub śmierć Rysunek 4.5 Wartości krytyczne - wartości dla P, B i S Kategorie! Prawdopodobieństwo! P! Prawdopodobieństwo zależne! B! Konsekwencje efektów! S!!!!!! Bardzo rzadkie! 1! Bardzo małe! 1! Niewielkie 1! Rzadkie! 2! Małe! 2! Istotne 2! Możliwe! 3! Istotne 3! Duże 3! Częste 4! Wysokie! 4! Bardzo duże! 4! 27
Czy wiedziałeś, że...... R.H. Macy odniósł porażkę w kilku biznesach, zanim założył Macy s i został detalistą nr 1 w Ameryce, posiadającym około 800 sklepów?
Po zdefiniowaniu krytycznych wartości, należy opracować strategię decyzyjną. Wspomoże to przyśpieszyć i zobiektywizować procesy decyzyjne. Może być konieczne, aby sformułować pewne dodatkowe kryteria (na przykład: każde odchylenie, dla których konsekwencje efektów zostały sklasyfikowane jako bardzo duże powinny być ocenione w celu zbadania możliwości zmniejszenia niepożądanych skutków). Rysunek 4.6 Przykład zasad decyzji w analizie HAZOP Cr < X# X < Cr < Y# Cr > Y# Krytyczność# Ocena# Znaczenie# Akceptowaln a# Rozważenie modyfikacji# Nie akceptowalne# Nie jest wymagane żadne działanie# Działania powinny być podjęte w rozsądnym terminie, chyba, że koszty w oczywisty sposób przewyższają korzyści# Działania powinny być podjęte tak szybko, jak to możliwe# Część 5.2.2 Metody bazujące na indeksie W zarządzaniu ryzykiem, indeksy są używane do oszacowania i nadawania rang ryzykom oraz do podejmowania decyzji na tej podstawie. Użycie indeksu do oceny ryzyka: Indeksy mogą zostać użyte do uszeregowania ryzyk Jednostką procesu może zostać przypisany wynik lub indeks opary na - Typ substancji (właściwości łatwopalne, wybuchowe i/lub toksyczne) - Typ procesu (ciśnienie, temperatura, reakcja chemiczna) - Ilość Ranking zagrożeń Skupienie uwagi na analizie zagrożeń rozpoczynając od jednostek z największym zagrożeniem Profesjonalnie opracowane indeksy ryzyka są dostępne w wielu obszarach (na przykład ryzyko materiałowe) - ale możesz opracować swój własny indeks ryzyka. Przykłady ryzyka materiałowego: SIndeks niebezpiecznych substancji (Substance Hazard Index - SHI): Zaproponowany przez Organizacje Doradców ds. Zasobów (Organization of Resources Counsellors ORC) Federalnej Agencji OSHA (Occupational Safety and Health Administration Administracja ds. bezpieczeństwa i higieny pracy). Bazuje na stosunku równowagi ciśnienia (EVP) w 20 stopniach Celsjusza podzielonej na stężenie toksyczności. System Identyfikacji Materiałów Niebezpiecznych (Material Hazard Index - MHI): system oznakowania niebezpiecznych substancji chemicznych i ich mieszanin opracowany przez National Paint & Coatings Association (NPCA; obecnie American Coatings Association, ACA) w Stanach Zjednoczonych Indeks pożaru i eksplozji (Dow Fire and Explosion Index - F&EI): Ocenia zagrożenie pożarowe i związane z wybuchem dla poszczególnych jednostek procesu 29
Czy wiedziałeś, że......pułkownik Harland David Sanders został wyrzucony z wielu różnych prac, zanim założył KFC - jedną z największych na świecie marek franczyzowych?
Część 5.2.3 Analiza drzewa błędów Definicja drzewa błędów: Graficzna prezentacja logicznej struktury ukazujące relacje pomiędzy potencjalnym niepożądanym zdarzeniem a jego prawdopodobieństwem i możliwymi skutkami. Analiza drzewa błędów to: Podejście od góry do dołu w analizie błędów Rozpoczęcie od potencjalnego niepożądanego zdarzenia (zdarzenie szczytowe) Określenie wszystkich sposobów, w jakie może się zdarzyć Środki ograniczające mogą być opracowane w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa wystąpienia niepożądanego zdarzenia Drzewo błędów może pomóc w:.. obliczaniu prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia szczytowego ocenie zaproponowanych atrybutów architektury systemu oszacowaniu pożądanych zmian oraz identyfikacji obszarów, które wymagają działania przestrzeganie jakościowych i ilościowych celów bezpieczeństwa / niezawodności kwalifikacji jakościowo zilustrowanych warunków błędu szczytowego wydarzenia ustaleniu czynności i częstości obsługi technicznej związanej z wymaganiami bezpieczeństwa / niezawodności Drzewo błędów jest oparte na zdefiniowanej strukturze ze zdefiniowanymi symbolami wizualizującymi różnorodne sposoby, w jakie może dojść do wydarzenia szczytowego. Można również dodać lub opracować dodatkowe symbole zgodnie z własnymi potrzebami. Rysunek 4.7 Symbole w analizie drzewa błędów Nazwa! Wzór! Opis! bramka i (AND)! wydarzenie powyżej bramki zachodzi, jeżeli zajdą wszystkie wydarzenia wejściowe jednocześnie.! bramka lub (OR)! wydarzenie powyżej bramki ma miejsce, jeśli zajdzie! dowolne zdarzenie wejściowe.! Wydarzenie podstawowe! Wydarzenie pośrednie! Transfer! Wydarzenie nierozwinięte! wydarzenie podstawowe, dalej już nie rozwijane! wydarzenie pośrednie jest wynikiem poprzednich wydarzeń! Trójkąt oznacza, że drzewo jest dalej rozwijane dalej po wystąpieniu odpowiedniego symbolu transferu! nie jest dalej badane z braku informacji lub jego! skutki są nieznaczne.! Używając tej struktury, można już wyznaczyć drzewo błędów. By stało się ono tak użyteczne, jak to możliwe, powinno się stosować do podstawowych wytycznych: 31
Czy wiedziałeś, że...... gdy matka Sir Isaaca Newtona ściągnęła go ze szkoły, by prowadził rodzinną farmę, ten odniósł druzgocącą porażkę? Później jego matka zorientowała się, że nie ma on zadatków na farmera i pozwoliła mu ukończyć edukację.
Wytyczne dla drzewa błędów: Należy być tak dokładnym, jak to możliwe - Zamieniać wydarzenia abstrakcyjne na mniej abstrakcyjne Używać klasyfikacji - Klasyfikowanie zdarzenia do kilku zdarzeń elementarnych Identyfikować różne przyczyny zdarzenia Łączyć istotne zdarzenia bez działań ochronnych Znaleźć współwystępujące przyczyny zdarzenia Wskazać element błędu wydarzenia Rysunek 4.8 Przykład drzewa błędów Wydarzenie szczytowe:! Brak przepływu w beczce E! i! Brak przepływu z rury B! Brak przepływu z rury C! lub! lub! Rura B bez cieczy! Rura B zablokowana! Rura C zablokowana! or! Rura C bez cieczy! Beczka D jest pusta! Pompa A jest zepsuta! or! Beczka D jest pusta! Pompa A jest zepsuta! Zadanie 5.2 Drzewo błędów Pomyśl o trudnym zadaniu, które obecnie stoi przed tobą. 1. Pomyśl o 3 możliwych zdarzeniach szczytowych i zapisz je poniżej. Szczytowe zdarzenie nr 1: Szczytowe zdarzenie nr 2: Szczytowe zdarzenie nr 3: 2. Opracuj drzewo błędów dla każdego szczytowego wydarzenia na następnych pustych stronach. 33
Czy wiedziałeś, że...... Fred Astair został w następujący sposób oceniony po jednym ze swoich pierwszych występów: Nie umie śpiewać. Nie zna gry aktorskiej. Trochę łysieje. Trochę umie tańczyć.
Drzewo błędów nr 1: 35
Czy wiedziałeś, że...... J.K. Rowling była samotną matką w trudnej sytuacji finansowej, gdy zaczęła pisać swoją pierwszą powieść o Harrym Poterze?
Drzewo błędów nr 2: 37
Czy wiedziałeś, że...... Theodor Seuss Geisel (znany jako Dr. Seuss) został odrzucony przez 27 wydawców zanim stał się sławny z takich dzieł jak Kot Prot czy Kto zje zielone jajka sadzone? Całkowity nakład jego książek przekroczył 600 milionów.
Drzewo błędów nr 3: 39
Czy wiedziałeś, że...... Karol Darwin był uważany za przeciętnego ucznia, po czym porzucił Uniwersytet aby zostać proboszczem, zanim zaczął studiować biologię i zmienił naukę z ogłoszeniem teorii ewolucji?
Podsumowanie Celem tego modułu było zrozumienie podstaw zarządzania ryzykiem i przedstawienie różnorodnych metod identyfikacji zagrożeń. Jest to ważne dlatego, by nie zostać zaskoczonym poprzez ryzyko w czasie wykonywania zadania. Dodatkowe informacje, zalecana literatura i pozostałe materiały dodatkowe zawarte są na stronie internetowej projektu oraz na koncie projektu w serwisie Pearltrees: www.valueoffailue.com www.pearltrees.com/thevalueoffailure/ 41
VI Zastrzeżenia Projekt Value of Failure jest realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej. Autorzy są wyłącznie odpowiedzialni za tą publikację (ogłoszenie), Narodowa Agencja oraz Komisja Europejska nie biorą odpowiedzialności za jakiekolwiek wykorzystanie zawartych w nich informacji. All Logos, registered trademarks and trademarks are property of their respective owners. Edycja: 2015 The Visonworks Rannische Str. 17 D-06108 Halle (Saale) Grafika: The Visonworks Rannische Str. 17 D-06108 Halle (Saale) Wszystkie publikacje z projektu Value of Failure, zarówno online jak i offline, materiały szkoleniowe itp. są opublikowana na licencji Creative Commons: CC BY-NC-SA TTo oznacza, że dozwolone są następujące działania... Dzielenie się kopiuj i rozpowszechniaj utwór w dowolnym medium i formacie Adaptacje remiksuj, zmieniaj i twórz na bazie utworu... Na następujących warunkach... Uznanie autorstwa Utwór należy odpowiednio oznaczyć, podać link do licencji i wskazać, jeśli zostały dokonane w nim zmiany. Możesz to zrobić w dowolny, rozsądny sposób, o ile nie sugeruje to udzielania przez licencjodawcę poparcia dla Ciebie lub sposobu, w jaki wykorzystujesz ten utwór. Użycie niekomercyjne Nie należy wykorzystywać utworu do celów komercyjnych Na tych samych warunkach Remiksując utwór, przetwarzając go lub tworząc na jego podstawie, należy swoje dzieło rozpowszechniać na tej samej licencji, co oryginał.
Partnerzy projektu: Finansowane przez: