Wartość upadku# Kurs dla studenta# Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku#

Transkrypt

1 Wartość upadku# Kurs dla studenta# Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku#

2 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Zawartość# 1. Ocena ryzyka#

3 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# 1. Ocena ryzyka# Ocena ryzyka: Nie każde ryzyko jest takie samo# Ryzyko jest charakteryzowanie poprzez prawdopodobieństwo, że wydarzy się niechciane zdarzenie oraz poprzez konsekwencje, wpływ czy dotkliwość tego zdarzenia, gdyby wystąpiło.# Ryzyko może zostać przedstawione na wykresie obrazującym miary prawdopodobieństwa i miary konsekwencji (skutków).# Ponieważ ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka i jego konsekwencji jest w dużej mierze subiektywna, a także charakteryzuje się wysoką niepewnością, charakterystyka ryzyka jest zwykle jakościowa (niskie, średnie wysokie) lub semi-ilościowa (ryzyko przedstawione w macierzy)# 1,0# Prawdopodobieństwo# Niskie # ryzyko# Średnie# ryzyko# Wysokie # ryzyko# 0,0# Dotkliwość konsekwencji#

4 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# 1. Ocena ryzyka# Ocena ryzyka: Proces oceny ryzyka# Schemat dla jakościowej i ilościowej oceny# Na każdym kroku należy rozważyć środki redukcji ryzyka# Zdefiniowanie systemu Zidentyfikowanie zagrożeń Analiza scenariuszy wypadków Estymacja częstości wypadków Analiza konsekwencji i modelowanie Estymacja ryzyka Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

5 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# 1. Ocena ryzyka# Ocena ryzyka: Przykład, w jaki sposób NASA wykorzystuje semiilościowe miary do porównywania rangi ryzyk w projekcie# Prawdopodobieństwo wysąpienia# Klasa# 5# 4# 3# 2# 1# Miara# Prawie na pewno się wydarzy (80-100%).# Najprawdopodobniej się wydarzy (60-80%).# Raczej się wydarzy (40-60%).# Raczej się nie wydarzy (20-40%).# Mało prawdopodobne, niemożliwe (0-20%).# Źródło: Lisa Guerra of NASA s # Exploration Systems Mission Directorate # # Wpływ konsekwencji# Klasa# Opis techniczny# Harmonogram# Koszt# Klasa I# Katastrofalna# (Skala 5)# Klasa II# Krytyczna# (Skala4)# Klasa III# Średnia# (Skala3)# Klasa IV# Nieistotne # (Skala2)# Sytuacja, która może spowodować śmierć, trwałe kalectwo, zniszczenie wyposażenia na ziemi, utratę załogi, głównych systemów lub pojazdów podczas misji# Sytuacja, która może spowodować poważne obrażenia lub choroby, a także istotne zniszczenia wyposażenia, systemów i sprzętu# Sytuacja, która może spowodować pomniejsze obrażenia lub choroby a także pomniejsze zniszczenie wyposażenia, systemów i sprzętu# Sytuacja, która może spowodować niewielkie obrażenia nie mające wpływu na ogólny stan zdrowia i bezpieczeństwa,;uszkodzenia wyposażenia, systemów i sprzętu powyżej normalnego zużycia# Przegapienie okienka startowego# Poślizg w harmonogramie prowadzący do nieosiągnięcia daty startu# Wewnętrzny poślizg w harmonogramie, nie wpływający na datę startu# Wewnętrzne opóźnienie w harmonogramie, które ma niewielki wpływ na rezultaty projektu# Przekroczenie kosztów o # > 50 % planowanych kosztów# Przekroczenie kosztów o # 15 do 20 % planowanych kosztów# Przekroczenie kosztów o # 2 do 15% % planowanych kosztów# Przekroczenie kosztów o # < 2 % planowanych kosztów#

6 Źródło: Lisa Guerra of NASA s # Exploration Systems Mission Directorate # # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# 1. Ocena ryzyka# Ocena ryzyka: Nie każe ryzyko wymaga takiego samego podejścia i działania# Matryca ryzyka 5x5 przedstawia szybkie wizualne porównanie ryzyka w projekcie# 5# Ryzyko i trend# ID Ryzyka# Podejście# Nazwa ryzyka# Prawdopodobieństwa# 4# 3# 2# 13# 14# 15# 11# 12# 1# DFRC-34# R# Wada klapy podwozia# 2# DFRC-12# M# Wzrost kosztów części do silników# 3# DFRC-07# W# Niewystarczające środki na kontrolę jakości# 4# 5# DFRC-24# A# Programy do awioniki mają opóźnienie w haromonogramu# DFRC-01# W# Ograniczona obwiednia obciążeń, spowodowana kwestiami technicznymi# 1# Poziom ryzyka# Trend ryzyka# Podejście do ryzyka# Wysokie ryzyko# Zmniejsza się (poprawia)# M# Łagodzić# 1# 2# 3# 4# 5# Średnie ryzyko# Zwiększa się (pogarsza)# W# Monitorować# Niskie ryzyko# Nie zmienione# A# Zaakceptować# Dotkliwość konsekwencji# Nowe# R# Badać#

7 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Zawartość# 1. Ocena ryzyka#

8 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Metody identyfikacji zagrożeń: Niektóre z dostępnych metod:# Analiza HAZOP# Metody bazujące na indeksie# Analiza drzewa błędów#

9 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP Analysis: Definicja i cele# Analiza HAZOP:# Systematyczna technika identyfikacji zagrożeń (ang. HAZards) oraz zdolności operacyjnych (ang. Operability)# Strukturalna metoda identyfikacji potencjalnych zagrożeń występujących w procesach przemysłowych. # Jakościowa technika bazująca na słowach kluczowych w celu sprowokowania myślenia o możliwych odchyleniach w aspekcie możliwych zmian (oddziaływania) na przebieg procesu technologicznego.# Rozwinięta przez Lawley dla przemysłu chemicznego i inżynieryjnego à wymaga adaptacji do innych celów# # Użycie:# Zidentyfikowania zagrożeń wynikających z braku informacji, zmian w procesie lub w procedurach# Cele:# Wykrycie wszelkich przewidywalnych odchyleń (niechcianych wydarzeń) w procesie lub systemie. Ten cel jest osiągany przez systematyczne badania operacji w każdej fazie procesu.#

10 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Jak i dlaczego analiza HAZOP jest używana# Cele i użycie:# HAZOP identyfikuje potencjalne zagrożenia, błędy i problemy operacyjne# Została sprawdzona w ciągu 40 lat# Jest najbardziej efektywna jako wysiłek grupowy, łączący wszystkich istotnych ekspertów # Zachęca do kreatywności w procesie oceny koncepcji # Jej użycie powoduje mniej problemów operacyjnych# Skutkuje lepiej poinformowanym personelem# Skutkuje całościowym wzrostem efektywności kosztowej#

11 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Jak i dlaczego analiza HAZOP jest używana (kontynuacja )# Cele i użycie :# Procedura analityczna sugeruje wymagane zmiany w projekcie lub systemie oraz eliminuje lub redukuje prawdopodobieństwo odchyleń operacyjnych# Jest narzędziem zarządzania, ale również pomaga zaprezentować ubezpieczycielom i oficjalnym kontrolerom dowody kompleksowej dokładności# Raporty są integralną częścią fabryki i dokumentacji bezpieczeństwa, a także znajdują zastosowanie w projektowaniu zmian i modyfikacji fabryki, tym samym zawierając rozliczenia za sprzęt i związany z nim czynnik ludzki przez cały czas eksploatacji#

12 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Jak i dlaczego analiza HAZOP jest używana (kontynuacja )# Co analiza HAZOP może zrobić a czego nie może:# Uwypukla integralność operacyjną systemu, co prowadzi do większości potencjalnych i wykrywalnych odchyleń od normy, które mogłyby wystąpić w trakcie normalnego trybu pracy# Zawiera procedury związane z rozruchem, jak również z wygaszeniem działania# A także operacje w stanie ciągłym# Należy przez cały czas pamiętać, że analiza HAZOP jest metodą identyfikującą i nie jest w zamierzeniu środkiem rozwiązywania problemów ani jedyną metodą, jaka powinna być używania w przypadku zagrożeń#

13 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Jak i dlaczego analiza HAZOP jest używana (kontynuacja )# Gdzie analiza HAZOP jest zwykle używania:# Analiza HAZOP jest używana przez większość dużych firm zajmujących się materiałami, które mogą być niebezpieczne :# Rafinacja ropy naftowej i gazu# # Łatwopalne i toksyczne środki chemiczne# Farmaceutyki, itp.#

14 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP : Sześć podstawowych kroków# Krok1: Badanie projektu Krok 2: Definicja projektu Krok 3: Projektowanie i zamówienia Krok 4: Sprawdzenie kroków 1-3 Krok 5: Sprawdzenie bezpieczeństwa Krok 6: Śledzenie zmian w działaniu Nie jest to standardowe różne projekty wymagają różnego podejścia#

15 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# HAZOP Analysis: Krok 1 Badanie projektu# Badanie projektu / wczesna ocena projektu# Identyfikacja zagrożeń związanych z projektem (proces, wyposażenie, przydatność i prawdopodobny wpływ na środowisko)# #

16 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Krok 2 Definicja projektu# Definicja projektu# # Identyfikacja i redukcja istotnych zagrożeń powiązanych z przedmiotami i obszarami, sprawdzenie zgodności z odpowiednimi normami i kodeksami#

17 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Krok 3 Projektowanie i zamówienia# Projektowanie i zamówienia# # Szczegółowe zbadanie projektu w celu identyfikacji odchyleń, które mogą spowodować problemy operacyjne lub inne zagrożenia#

18 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Krok 4 Sprawdzenie kroków 1-3 # Sprawdzenie kroków 1-3# Podczas końcowych etapów projektu: # Sprawdzenie czy wszystkie rekomendowane i zaakceptowane działania wynikające z kroków 1-3 zostały wdrożone#

19 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Krok 5 Sprawdzenie bezpieczeństwa # Sprawdzenie bezpieczeństwa:# Podczas zakończenia projektu: sprawdzić, czy wszystkie odpowiednie wymogi ustawowe zostały ujęte oraz czy wszystkie zainstalowane systemy bezpieczeństwa są niezawodnie# #

20 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Krok 6 Śledzenie zmian w działaniu# Śledzenie zmian w działaniu:# Podczas normalnej pracy, w jakiś czas po zakończeniu projektu (zwłaszcza, jeżeli zostały dokonane jakieś zmiany): sprawdzić, czy zmiany w działaniu nie unieważniły raportu HAZOP w krokach 1-3 poprzez wprowadzenie nowych zagrożeń.#

21 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Pytania kluczowe i Macierz HAZOP# Pytania kluczowe# Ryzyka są identyfikowane i mierzone za pomocą pytań kluczowych i słów kluczowych, a możliwe charakterystyki ryzyka są ujęte w macierzy# Przykład: System rur i pomp# Słowa kluczowe# brak# niski# wysoki# część# także# inny niż# odwrót# Zmienne procesu# Przepływ# Poziom# Ciśnienie# Brak przepływu# Niski przepływ# Wysoki przepływ# Pusty# Niski poziom# Wysokie poziom# Atmosferyczne# Niskie ciśnienie# Wysokie ciśnienie# Brakująca część# Niski interface# Impurties# Zły materiał# przepływ wsteczny# Wysoki interface# -# -#.-# -# -# Ssanie# Temperatura# Zamarzanie# Niska temp.# Wysoka temp.# -# -# -# -#

22 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Przykład wykresu badania przepływu# Wybór linii# Wybierz odchylenie, np. zwiększony przepływ# Przejdź do innego odchylenia# Czy zwiększony przepływ jest możliwy?# Czy niesie za sobą ryzyko albo czy narusza efektywność działania?# Weź pod uwagę inne przyczyny zwiększonego przepływu# Jaka zmiana mu o tym powie?# Czy operator będzie wiedział, że przepływ jest większy?# Jakie zmiany w fabryce lub metodzie zapobiegną odchyleniu lub sprawią, że będzie mniej prawdopodobne lub uchronią przed konsekwencjami?# Weź pod uwagę inną zmianę lub zaakceptuj zagrożenie# Czy koszt zmian jest usprawiedliwiony?# Zaakceptuj zmianę(y)# Zaakceptuje osobę odpowiedzialną za działanie# Kontynuuj, aby zobaczyć działania, które zostały podjęte#

23 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Analiza krytyczności# Krytyczność:# Krytyczność: kombinacja negatywnego wpływu efektu oraz prawdopodobieństwa lub spodziewanej częstości występowania # Ujęcie liczbowe relatywnego znaczenia każdego z błędów w taki sposób, by móc ustalić priorytety działań zmierzających do redukcji zagrożeń.# # Przykładowa formuła dla krytyczności:# # Cr = P x B x S# # Cr: wartość krytyczności# P: prawdopodobieństwo wystąpienia w ciągu roku# B: prawdopodobieństwo zależne, że wystąpi najgorszy możliwy efekt # S: konsekwencje najgorszego możliwego efektu# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

24 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Analiza krytyczności# Wartość krytyczności# Używana do uszeregowania zidentyfikowanych odchyleń w badaniach HAZOP lub FMEA# Nie może być użyta jako miara ryzyka# Iloczyn trzech przybliżonych szacunków# Zanim analiza krytyczności będzie mogła być przeprowadzona, należy wyznaczyć wytyczne określania P, B i S. Nie istnieją ogólnie przyjęte kryteria krytyczności w systemie.# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

25 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Analiza krytyczności# Kategorie# Prawdopodobieństwo# P# Prawdopodobieństwo zależne# B# Konsekwencje efektów# S# # # # # # Bardzo rzadkie# 1# Bardzo małe# 1# Niewielkie 1# Rzadkie# 2# Małe# 2# Istotne 2# Możliwe# 3# Istotne 3# Duże 3# Częste 4# Wysokie# 4# Bardzo duże# 4# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

26 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: interpretacja wartości# Prawdopodobieństwo (P)# Bardzo rzadkie mniej niż raz na 100 lat# Rzadkie pomiędzy raz na 10 lat a raz na 100 lat# Możliwe pomiędzy raz na rok a raz na 10 lat# Częste częściej niż raz na rok# Prawdopodobieństwo zależne (B)# Bardzo małe mniej niż raz na każde 1000 wystąpień zdarzenia# Małe mniej niż raz na każde 100 wystąpień zdarzenia# Istotne mniej niż raz na każde 10 wystąpień zdarzenia# Wysokie więcej niż raz na każde 10 wystąpień zdarzenia # Konsekwencje efektów (S)# Niewielkie żadne lub niewielkie straty ekonomiczne / niewielkie, przemijające szkody w środowisku# Istotne znaczne straty ekonomiczne / znaczne, lecz przemijające szkody w środowisku / nieznaczne, nietrwałe uszkodzenie ciała# Duże poważne straty gospodarcze / znaczne uwolnienie materiałów niebezpiecznych / poważne, lecz tymczasowe urazy ciała# Bardzo duże - poważne uwolnienie materiałów niebezpiecznych / permanentne uszkodzenie ciała lub śmierć# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

27 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza HAZOP: Podejmowanie decyzji# Definicje # Przyjęcie definicji X i Y przez podejmującego decyzje # Może okazać się konieczne sformułowanie dodatkowych kryteriów # na przykład: każde odchylenie, dla którego efekty są zakwalifikowane jako bardzo duże powinno być wzięte pod uwagę, by zbadać możliwości redukcji niechcianych konsekwencji# Krytyczność# Ocena# Znaczenie# Cr < X# X < Cr < Y# Cr > Y# Akceptowaln a# Rozważenie modyfikacji# Nie akceptowalne# Nie jest wymagane żadne działanie# Działania powinny być podjęte w rozsądnym terminie, chyba, że koszty w oczywisty sposób przewyższają korzyści# Działania powinny być podjęte tak szybko, jak to możliwe# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

28 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Metody identyfikacji zagrożeń: Niektóre z dostępnych metod:# Analiza HAZOP# Metody bazujące na indeksie# Analiza drzewa błędów#

29 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Użycie indeksu do oceny ryzyka: # Indeksy mogą zostać użyte do uszeregowania ryzyk# Jednostką procesu może zostać przypisany wynik lub indeks opary na# Typ substancji (właściwości łatwopalne, wybuchowe i/lub toksyczne)# Typ procesu (ciśnienie, temperatura, reakcja chemiczna)# Ilość# Ranking zagrożeń# Skupienie uwagi na analizie zagrożeń rozpoczynając od jednostek z największym zagrożeniem# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

30 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Przykłady indeksów substancji: # W niektórych przypadkach mogą zostać użyte istniejące indeksy (np. indeksy materiałowe). Dla innych projektów należy opracować nowe indeksy# Indeks niebezpiecznych substancji (Substance Hazard Index - SHI): Zaproponowany przez Organizacje Doradców ds. Zasobów (Organization of Resources Counsellors ORC) Federalnej Agencji OSHA (Occupational Safety and Health Administration Administracja ds. bezpieczeństwa i higieny pracy). # Bazuje na stosunku równowagi ciśnienia (EVP) w 20 o C podzielonej na stężenie toksyczności# System Identyfikacji Materiałów Niebezpiecznych (Material Hazard Index - MHI): system oznakowania niebezpiecznych substancji chemicznych i ich mieszanin opracowany przez National Paint & Coatings Association (NPCA; obecnie American Coatings Association, ACA) w Stanach Zjednoczonych # Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

31 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Przykłady indeksów substancji: # Indeks pożaru i eksplozji (Dow Fire and Explosion Index - F&EI): Ocenia zagrożenie pożarowe i związane z wybuchem dla poszczególnych jednostek procesu# Indeks pożaru i eksplozji Mond : Opracowany przez Oddział Mond Imperial Chemical Industries, jako rozwinięcie Dow F&EI# Te indeksy skupiają się na zagrożeniach pożarem i wybuchem, np. butan ma Indeks Dow F&EI 21 a amoniak 4.# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

32 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Metody identyfikacji zagrożeń: Niektóre z dostępnych metod:# Analiza HAZOP# Metody bazujące na indeksie# Analiza drzewa błędów#

33 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza drzewa błędów: Podstawy# Drzewo błędów: # Graficzna prezentacja logicznej struktury ukazującej relacje pomiędzy potencjalnym niepożądanym zdarzeniem, a jego prawdopodobieństwem i możliwymi skutkami# Podejście od góry do dołu w analizie błędów# Rozpoczęcie od potencjalnego niepożądanego zdarzenia (zdarzenie szczytowe)# Określenie wszystkich sposobów, w jakie może się zdarzyć # Środki ograniczające mogą być opracowane w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa wystąpienia niepożądanego zdarzenia# Drzewo błędów może pomóc w :# obliczaniu prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia szczytowego# ocenie zaproponowanych atrybutów architektury systemu# oszacowaniu pożądanych zmian oraz identyfikacji obszarów, które wymagają działania# przestrzeganiu jakościowych i ilościowych celów bezpieczeństwa / niezawodności# kwalifikacji jakościowo zilustrowanych warunków błędu szczytowego wydarzenia# ustaleniu czynności i częstości obsługi technicznej związanej z wymaganiami bezpieczeństwa / niezawodności# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

34 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza drzewa błędów: Podstawy# Konstrukcja drzewa błędów: # Nazwa# Wzór# Opis# bramka i (AND)# wydarzenie powyżej bramki zachodzi, jeżeli zajdą wszystkie wydarzenia wejściowe jednocześnie.# bramka lub (OR)# wydarzenie powyżej bramki ma miejsce, jeśli zajdzie# dowolne zdarzenie wejściowe. # Wydarzenie podstawowe# Wydarzenie pośrednie# Transfer# Wydarzenie nierozwinięte# wydarzenie podstawowe, dalej już nie rozwijane# wydarzenie pośrednie jest wynikiem poprzednich wydarzeń# Trójkąt oznacza, że drzewo jest dalej rozwijane dalej po wystąpieniu odpowiedniego symbolu transferu# nie jest dalej badane z braku informacji lub jego# skutki są nieznaczne. # Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

35 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza drzewa błędów: Wytyczne tworzenia drzewa błędów# Wytyczne: # Należy być tak dokładnym, jak to możliwe# Zamieniać wydarzenia abstrakcyjne na mniej abstrakcyjne # Używać klasyfikacji# Klasyfikowanie zdarzenia do kilku zdarzeń elementarnych# Łączyć istotne zdarzenia bez działań ochronnych# Znaleźć współwystępujące przyczyny zdarzenia# Wskazać element błędu wydarzenia# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

36 Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Analiza drzewa błędów : Wizualna prezentacja drzewa błędów# Przykład: # Wydarzenie szczytowe:# Brak przepływu w beczce E# i # Brak przepływu z rury B# Brak przepływu z rury C# lub# lub# Rura B bez cieczy# Rura B zablokowana# Rura C zablokowana# or# Rura C bez cieczy# Beczka D jest pusta# Pompa A jest zepsuta# or# Beczka D jest pusta # Pompa A jest zepsuta# Źródło: Regional Environmental Center# for Central and Eastern Europe#

37 # Moduł 5: Jak wykryć symptomy upadku# Efekty nauczania# O czym dzisiaj mówiliśmy# Podstawy oceny ryzyka# Metody identyfikacji zagrożeń# Analiza HAZOP# Metody bazujące na indeksach # Analiza drzewa błędów# Dziękuję za uwagę!#

38