MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.19.2013 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniach 29 maja, 3 i 5 czerwca 2013 r. w Szpitalu Powiatowym w Limanowej, ul. Piłsudskiego 61, 34-600 Limanowa. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anita Dębowska, starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, na podstawie upoważnienia nr 143/13 z dnia 16 maja 2013 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Szpital Powiatowy w Limanowej. Przedmiot kontroli: funkcjonowanie podmiotów leczniczych zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone w dniach 29 maja, 3 i 5 czerwca 2013 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Dyrektor Podmiotu Pan Marcin Radzięta, Kierownik Działu Spraw Pracowniczych i Organizacji Pan Józef Gancarczyk, Koordynator ds. rozliczeń JGP, Pielęgniarka ds. kontrolowania i nadzorowania realizacji świadczeń zdrowotnych Pani Lucyna Jankowska, Starszy inspektor Sekcji Organizacyjno-Prawnej Pani Cecylia Kempny, Ordynator Oddziału Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym Pan Leszek Pieniążek, Przełożona Pielęgniarek Pani Bożena Bugajska, Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału Chorób Dzieci Pani Zofia Oleksy, Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału Noworodkowego i Patologii Noworodka Pani Bogumiła Stanisz, Zastępca Pielęgniarki Oddziałowej Oddziału Noworodkowego i Patologii Noworodka Pani Bogumiła Guzik, p.o. Położnej Oddziałowej Pani Emilia Bulanda, Zastępca Położnej Oddziałowej Oddziału Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym Pani Agnieszka Kunicka-Mamak, Położne Poradni Ginekologiczno-Położniczej Pani Giza Sabina, Bogusława Krzysiowska. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217).
2. Podmiot jest wpisany pod numerem 000000006061 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność w dniu 4 grudnia 1997 r. Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne: Oddział Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym, Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka, Oddział Chorób Dzieci, Poradnia Ginekologiczno-Położnicza, Poradnia Oceny Rozwoju Dziecka, Poradnia Laktacyjna funkcjonujące od 4 grudnia 1997 r., które zostały poddane kontroli. 2. W trakcie kontroli przedstawiono Statut Podmiotu, ostatnie zmiany zatwierdzone zostały Uchwałą nr XV/161/12 Rady Powiatu Limanowskiego z dnia 20 czerwca 2012 r. 3. Rada Społeczna Szpitala Uchwałą nr 45/12 z dnia 27 grudnia 2012 r. pozytywnie zaopiniowała Regulamin Organizacyjny Szpitala. W Regulaminie stwierdzono zapisy dotyczące m.in. neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa. 4. Podmiot posiada aktualną umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawartą z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń Ergo Hestia S.A. na okres od 1 listopada 2012 r. do 31 października 2013 r. Polisa została złożona do organu rejestrowego. 5. Podmiot posiada umowę przekazania w nieodpłatne użytkowanie na rzecz Szpitala nieruchomości w Limanowej stanowiącej własność Powiatu Limanowskiego. 6. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego (pismo znak: NS.9022.3.47.2012A z dnia 24 lipca 2012 r.) dotyczące zaopiniowania programu dostosowawczego dla Szpitala. 7. Podmiot posiada umowy z podwykonawcami w zakresie badań: cytologicznych, mammografii, rezonansu magnetycznego, krioterapii szyjki macicy, badań śródoperacyjnych INTRA oraz transportu noworodka i wcześniaka o charakterze reanimacyjnym. Szczegółowy wykaz podwykonawców stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. Podmiot posiada własny transport sanitarny. 8. Podmiot posiada aktualną umowę zawartą z Firmą Usługowo-Handlową EKO-TOP Sp. z o.o. w Rzeszowie na termiczną utylizację odpadów medycznych. 9. W trakcie kontroli sprawdzono dokumenty aparatury medycznej będącej na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych, w których stwierdzono aktualne przeglądy techniczne. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej (Dowód: akta kontroli, strona nr 1-9) 10. Podmiot zawarł umowy z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie: - leczenia szpitalnego Aneks nr 1/2013 do umowy nr 063/100006/SZP/01/2011 z dnia 30 listopada 2012 r., -ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Aneks nr 1/2013 do umowy nr 063/100006/AOS/01/2011 z dnia 30 listopada 2012 r. 11. Świadczenia zdrowotne w kontrolowanych komórkach organizacyjnych udzielane są przez osoby wykonujące zawód medyczny. Skontrolowano losowo wybrane akta osobowe 18 lekarzy, 7 położnych oraz 10 pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych w oddziałach szpitalnych oraz poradniach objętych kontrolą. Wszystkie skontrolowane akta osobowe zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników oraz zakresy czynności. W aktach osobowych lekarzy, pielęgniarek i położnych znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 12. Organizacja pomieszczeń w Oddziałach szpitalnych. 2
Oddział Chorób Dzieci znajduje się na IV piętrze budynku Szpitala. Oddział podzielony jest na odcinek dzieci młodszych i odcinek dzieci starszych. W skład oddziału wchodzą: punkt przyjęć, gabinet Ordynatora, dyżurka lekarska, gabinet Pielęgniarki Oddziałowej, sale chorych, w tym 4 izolatki oraz sala intensywnej opieki medycznej 2-łóżkowa, stanowisko pielęgniarskie z aneksem kuchennym, gabinet zabiegowy, brudownik, sekretariat, świetlica, kącik dla matek (aneks kuchenny), pokój socjalny, brudownik, sanitariaty. Do oddziału dzieci chore w trybie nagłym przyjmowane są przez Szpitalny Oddział Ratunkowy, a w trybie planowym dzieci przyjmuje lekarz w izbie przyjęć oddziału. W dniu kontroli w oddziale stwierdzono 52 łóżka, natomiast do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpisanych jest 25 łóżek szpitalnych. Dyrektor podmiotu oświadczył, że poza 25 łóżkami szpitalnymi w oddziale znajduje się 25 łóżek dla matek (opiekunów) dzieci chorych a 2 łóżka stanowią rezerwę. Jednocześnie Dyrektor szpitala zobowiązał się do usunięcia łóżek rezerwowych z oddziału w terminie 14 dni oraz przedłożenia zespołowi kontrolnemu potwierdzenia usunięcia tychże łóżek z oddziału. Pobrano oświadczenie w powyższej sprawie. (Dowód: akta kontroli, strona nr 10) Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka znajduje się na III piętrze budynku Szpitala. Oddział podzielony jest na odcinki: odcinek intensywnej terapii, odcinek opieki pośredniej, odcinek opieki ciągłej i odcinek patologii noworodka. W skład oddziału wchodzą: pomieszczenie do przygotowywania wlewów dożylnych z komorą laminarną, sale opieki pośredniej, sale intensywnego nadzoru i terapii noworodka, pokój zabiegowy, sale zorganizowane w systemie rooming-in. W oddziale znajdują się 24 łóżeczka dla noworodków i 9 inkubatorów (1 inkubator został oddany do Działu Technicznego w celu kasacji, co zostało potwierdzone w dokumentacji sprzętu) zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Oddział Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym - w skład oddziału wchodzą: część położnicza ( III piętro): sale chorych, dyżurka położnych, pokój socjalny, kuchenka oddziałowa, magazyn, brudownik, sanitariaty, patologia ciąży (III piętro): sale chorych, w tym sala intensywnej opieki medycznej, gabinet Położnej Oddziałowej, dyżurka, gabinet zabiegowy, brudownik, sanitariaty, Blok Porodowy (V piętro): sala przedporodowa, 2 sale porodowe, sala cięć cesarskich, pokój badań, dyżurka lekarska, dyżurka położnych, pokój dla uczestniczących w porodach, brudownik, sanitariaty, część ginekologiczna (I piętro): Izba Przyjęć Ginekologiczno-Położnicza, hol w Izbie Przyjęć, gabinet Ordynatora Oddziału, dyżurka lekarska, pokój zabiegowy, dyżurka położnych, sale chorych, sala pooperacyjna, kuchenka, brudownik, sanitariaty. Do oddziału pacjentki przyjmowane są poprzez Izbę Przyjęć Oddziału. Przy oddziale znajduje się Pracownia USG. W dniu kontroli w oddziale stwierdzono 66 łóżek (50 łóżek w części położniczej oraz 16 łóżek w części ginekologicznej), natomiast do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpisanych jest 64 łóżka szpitalne. Według oświadczenia Ordynatora Oddziału 2 łóżka stanowiły tzw. dostawki w oddziale. Jednocześnie Ordynator Oddziału zobowiązał się w terminie 14 dni od dnia kontroli skasować 2 łóżka, a potwierdzenie kasacji przedłożyć zespołowi kontrolnemu. Pobrano oświadczenie w powyższej sprawie. (Dowód: akta kontroli, strona nr 11) 13. Stan zatrudnienia personelu medycznego w oddziałach i poradniach specjalistycznych. W Oddziale Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym świadczenia zdrowotne udzielane są przez 7 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii, 2 lekarzy z I o specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii i 5 lekarzy w trakcie specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii. Opiekę położniczą nad pacjentkami sprawuje 41 3
położnych. W Oddziale Noworodkowym i Patologii Noworodka świadczenia udzielane są przez 4 lekarzy specjalistów neonatologii oraz lekarza z I o specjalizacji w dziedzinie pediatrii. Opiekę pielęgniarską nad noworodkami sprawuje 29 pielęgniarek. W Oddziale Chorób Dzieci świadczenia udzielane są przez 4 lekarzy specjalistów pediatrii, 2 lekarzy w trakcie specjalizacji w zakresie pediatrii oraz 18 pielęgniarek. W Poradni Ginekologiczno-Położniczej świadczenia zdrowotne pacjentkom udzielane są przez 4 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii, lekarza z I o specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz 2 położne. W Poradni Oceny Rozwoju Dziecka oraz Poradni Laktacyjnej świadczeń zdrowotnych dzieciom udzielają 6 lekarzy Oddziału Noworodkowego i Patologii Noworodka oraz 2 pielęgniarki. Szczegółowy wykaz personelu medycznego (Dowód akta kontroli, strona nr 12-18). 14. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych i stan obłożenia łóżek w oddziałach. Według harmonogramów pracy w oddziałach lekarze pracują od 7 00 do 14 35 i pełnią dyżury: od 14 35 do 7 00 dnia następnego (od poniedziałku do piątku) i od 7 00 do 7 00 dnia następnego (w soboty, niedziele i święta). Pielęgniarki i położne pracują w systemie 12-godzinnym (od 7 00 do 19 00 i od 19 00 do 7 00 dnia następnego) oprócz pielęgniarek oddziałowych i ich zastępców (system pracy 7 godzin 35 minut dziennie). W dniu kontroli w Oddziale Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym przebywało 15 pacjentek w odcinku położniczym, 7 pacjentek w odcinku patologii ciąży, 8 pacjentek w odcinku ginekologicznym. W dniu kontroli w Oddziale Noworodkowym i Patologii Noworodka przebywało 18 dzieci, w tym dwoje w odcinku patologii noworodka, pracowało 2 lekarzy oraz 6 pielęgniarek. W dniu kontroli w Oddziale Chorób Dzieci przebywało 19 dzieci, pracowało 6 lekarzy 5 pielęgniarek. Według informacji Przełożonej Pielęgniarek i Położnych w kontrolowanych oddziałach szpitalnych są przestrzegane minimalne normy pielęgniarek i położnych. 15. Według listy kontrolnej Oddział Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym, Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka - II poziomu referencyjności oraz Oddział Chorób Dzieci spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w ramach hospitalizacji. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4 b, 4d i 4f do listy kontrolnej. 16. Według listy kontrolnej, w Oddziale Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym stosowane są standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. 17. W kontrolowanych oddziałach szpitalnych każdy pacjent jest zaopatrywany w znak identyfikacyjny przy przyjęciu do szpitala. 18. Organizacja w poradniach specjalistycznych. Poradnia Ginekologiczno-Położnicza znajduje się na I piętrze budynku poradni specjalistycznych i udziela świadczeń diagnostyczno-leczniczych oraz konsultacyjnych. W skład poradni wchodzą: 2 gabinety lekarskie, pokój położnej z rejestracją, kabina higieny intymnej, poczekalnia dla pacjentek. Harmonogram pracy - lekarze: poniedziałek 8 00 13 00, wtorek 8 00 12 00, środa 14 30 18 30, czwartek 8 00 15 30, piątek 8 00 11 00, położne: poniedziałek, wtorek, piątek 7 25 15 00, środa 7 25 19 00, czwartek 7 25 15 30. Do lekarzy pacjentki rejestrują się w rejestracji poradni. W poradni znajduje się wymagany sprzęt medyczny. Poradnia Oceny Rozwoju Dziecka oraz Poradnia Laktacyjna funkcjonują w gabinecie lekarskim znajdującym się na III piętrze budynku szpitalnego obok patologii ciąży. Poradnie udzielają świadczeń diagnostyczno-leczniczych i konsultacyjnych. Poradnia Oceny Rozwoju Dziecka czynna jest: poniedziałek, piątek 10 00 14 00, wtorek 10 00 14 00, środa 14 00 18 00, czwartek 11 00 15 00, natomiast Poradnia Laktacyjna funkcjonuje 4
całodobowo przez lekarzy z Oddziału Noworodkowego i Patologii Noworodka. Dzieci chore do lekarzy poradni rejestrowane w rejestracji centralnej Szpitala. W poradni znajduje się wymagany sprzęt medyczny. Pacjenci wyżej wymienionych poradni mają wykonywane badania ultrasonograficzne, rentgenowskie, mikrobiologiczne i laboratoryjne w Pracowniach Szpitala. 19. Według listy kontrolnej, lekarz sprawujący opiekę nad kobietą w ciąży informuje ją o możliwości wykonania badania w kierunku zakażenia wirusem HIV jako jednego z badań zalecanych, bez ponoszenia dodatkowych opłat oraz zleca pacjentce wykonanie badania pod kątem obecności wirusa HIV. 20. W podmiocie leczniczym prowadzona jest dokumentacja medyczna w formie papierowej i elektronicznej z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) dokumentację zbiorczą obejmującą: Księgi chorych oddziału, Księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych, Księgę sali porodowej, Księgę sali operacyjnej, Księgę noworodków, Księgi raportów lekarskich oraz pielęgniarskich, Księgi zabiegów. W poradniach sprawdzono Księgi przyjęć oraz Księgi zabiegów, b) dokumentację indywidualną prowadzoną w formie historii choroby, karty opieki pielęgniarskiej, karty położniczej oraz historii rozwoju noworodka. Kontroli poddano 20 historii z oddziałów szpitalnych. Historie choroby zawierały w szczególności dane identyfikujące pacjenta, datę i godzinę przyjęcia, wywiad, rozpoznanie, informacje o stanie zdrowia pacjenta i przebiegu leczenia, wyniki badań diagnostycznych. Do historii dołączone były karty opieki pielęgniarskiej zawierające wymagane wpisy. Karty położnicze (skontrolowano 5 kart) zawierały: wywiad, ocenę stanu zdrowia pacjentki, informacje o przebiegu porodu i stanie zdrowia noworodka. Do dokumentacji dołączone były: karta zleceń lekarskich, karta obserwacji stanu pacjenta, karta gorączkowa, karta konsultacyjna. Dokumentacja Oddziału Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym dodatkowo posiadała kartę obserwacji przebiegu porodu, kartę identyfikacji pacjentki, indywidualny plan porodu, a u pacjentek rodzących poprzez cięcie cesarskie prowadzono kartę konsultacji przed znieczuleniem, kartę znieczulenia, świadomą zgodę pacjentki na ciecie cesarskie, protokół operacyjny, kartę postępowania pooperacyjnego. Historie rozwoju noworodka w Oddziale Noworodkowym i Patologii Noworodka, zawierały wymagane wpisy. W oddziale pielęgniarki po wykonaniu badania zakładają noworodkom karty przesiewowego badania słuchu. Wykonane szczepienia przeciwko WZW typu B oraz gruźlicy pielęgniarki dokumentują w kartach uodpornienia (skontrolowano 5 kart). Ponadto w oddziałach stwierdzono prowadzenie dodatkowych kart dotyczących: obserwacji parametrów życiowych pacjenta, podawania leków w pompach infuzyjnych, obserwacji wkłuć obwodowych. W Poradni Ginekologiczno-Położniczej i Poradni Oceny Rozwoju Dziecka skontrolowano po 5 kartotek pacjentów. W dokumentacji znajdowały się oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach oraz dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna prowadzona jest na bieżąco, zgodnie w wymogami prawnymi, stwierdzono jedynie, że w identyfikatorze (pieczęć) Oddziału Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym nazwa Oddziału jest skrócona - zwrócono uwagę na konieczność uzupełnienia pieczęci. 21. Przy wejściu na oddziały oraz do poradni znajdują się tablice z nazwą komórek organizacyjnych oraz na drzwiach gabinetów lekarskich poradni - harmonogramy pracy. 22. W okresie objętym kontrolą - według informacji zamieszczonej w liście kontrolnej stanowiącej załącznik do protokołu - do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie: neonatologii, pediatrii oraz ginekologii i położnictwa. 5
23. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Szpitala stanowi załącznik do protokołu. Przed podpisaniem protokołu przedłożono osobom kontrolującym dokumenty przekazania do magazynu depozytu szpitala łóżka z Oddziału Ginekologii i Położnictwa z Blokiem Porodowym, służące jako dostawki w oddziale oraz z Oddziału Chorób Dzieci, które stanowiły rezerwę w oddziale. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 29 maja, 3 i 5 czerwca 2013 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora Podmiotu DYREKTOR Szpitala Powiatowego w Limanowej (-)mgr Marcin Radzięta Podpisy osób kontrolujących Starszy inspektor wojewódzki (-)Elżbieta Augustyńska Starszy inspektor (-)mgr Anita Dębowska Limanowa, dnia 08.07.2013 r. * niepotrzebne skreślić Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej SZPITAL POWIATOWY w Limanowej 34-600 Limanowa, ul. J. Piłsudskiego 61 tel. (018) 3301-780, fax (018) 3372-778 NIP 737-17-41-935, REG. 000304378 6