MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.7.2.2015 Protokół kontroli sprawdzającej przeprowadzonej 9 lutego 2015 r. w podmiocie leczniczym Samodzielnym Publicznym Gminnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Rzezawie, ul. Wiśniowa 30, 32-765 Rzezawa. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 8/15 z dnia 22 stycznia 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rzezawie. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: SPG ZOZ Rzezawa. Dyrektorem Podmiotu do dnia 31 stycznia 2015 r. był lek. Jerzy Boczek. Pełniącym obowiązki Dyrektora Podmiotu od dnia 1 lutego 2015 r. jest mgr Władysław Skoczek powołany Zarządzeniem 4/2015 Wójta Gminy Rzezawa z dnia 19 stycznia 2015 r. Przedmiot kontroli: realizacja zleceń pokontrolnych. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 9 lutego 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. p.o. Dyrektora Podmiotu Władysław Skoczek (mgr zdrowia publicznego, licencjat w zakresie ratownictwa medycznego, posiadający studia podyplomowe w zakresie zarządzania w opiece zdrowotnej). 2. Pracownik Administracyjny Halina Dziki. Kontrola problemowa w Podmiocie została przeprowadzona 21 i 25 listopada 2013 r. w temacie prawidłowości funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawności prowadzenia dokumentacji medycznej. W związku ze stwierdzonymi podczas kontroli problemowej nieprawidłowościami, Dyrektor Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego, wystosował pismo znak: WP.VIII.9612.6.49.2013 z 20 stycznia 2014 r., do Dyrektora Podmiotu z zaleceniami pokontrolnymi, cyt.: 1. Niezwłoczne złożenie wniosku o wpis zmian do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego w zakresie zmiany terminu rozpoczęcia działalności jednostki organizacyjnej - Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym, wraz z komórkami organizacyjnymi: Poradnią podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią dziecięcą, Gabinetem medycyny szkolnej, Gabinetem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetem zabiegowym i Punktem szczepień, zgodnie z art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.).
2. Zaktualizowanie Statutu w zakresie wpisu przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. SPG ZOZ Rzezawa, zgodnie z art. 42 ww. ustawy. 3. Zaktualizowanie regulaminu organizacyjnego w zakresie wyszczególnienia w strukturze organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. SPG ZOZ Rzezawa, zgodnie z art. 24 ww. ustawy. 4. Prowadzenie na bieżąco dokumentacji medycznej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.). 5. Niezwłoczne oznakowanie pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne, zgodnie z nazwami wykazanymi w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą jak również opracowanie i umieszczenie w miejscach ogólnodostępnych harmonogramów pracy personelu medycznego, zgodnie z art. 14 ww. ustawy. Dyrektor Podmiotu pismem znak: GZOZ. 17/01/2014 z 4 lutego 2014 r., poinformował o przebiegu realizacji zaleceń pokontrolnych: ad.1. Z dniem 1 stycznia 2014 r. Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia po dokonaniu analizy stosownej dokumentacji oraz wizytacji jednostki wyraził zgodę na funkcjonowanie Filii w Uściu Solnym. Wniosek o dokonanie zmiany terminu funkcjonowania Filii w Uściu Solnym zostanie złożony niezwłocznie po otrzymaniu od operatora hasła, o czym Dyrektor zobowiązał się niezwłocznie powiadomić. ad.2 i ad.3 W zakresie aktualizacji Statutu i regulaminu organizacyjnego o wpis przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego w najbliższym czasie zostanie skierowywany wniosek do Rady Gminy w Rzezawie (temat ten został zasygnalizowany podczas ostatniego posiedzenia Rady Społecznej Podmiotu w styczniu br.). O przyjęciu powyższej zmiany przez Radę Gminy w Rzezawie Dyrektor zobowiązał się niezwłocznie powiadomić. ad.4. Uwagi w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej zostały przez Pielęgniarkę Koordynującą uwzględnione i przekazane personelowi medycznemu. ad.5. Oznakowanie gabinetów wszystkich komórek organizacyjnych zostało uzupełnione i zaktualizowane. Godziny przyjęć poszczególnych komórek organizacyjnych oraz harmonogramy pracy personelu medycznego zostały zaktualizowane zgodnie z harmonogramem zasobów zatwierdzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia aneksami umów na 2014 r. W trakcie przeprowadzonej w Podmiocie kontroli sprawdzającej, zwizytowano w obecności p. o. Dyrektora Podmiotu funkcjonujące jednostki i komórki organizacyjne Przedsiębiorstwa. Realizacja zaleceń pokontrolnych była przedmiotem kontroli sprawdzającej w wyniku, której ustalono: 1. Wniosek o wpis zmian do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą został złożony w formie elektronicznej 6 lutego 2014 r. i uzupełniony 17 lutego 2014 r., w wyniku czego organ rejestrowy dokonał w księdze rejestrowej Podmiotu, wpisu daty rozpoczęcia działalności 17 lutego 2014 r., dla jednostki organizacyjnej: Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie-Filia w Uściu Solnym i komórek organizacyjnych: Poradnia podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnia dziecięca, Gabinet zabiegowy, Punkt szczepień, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej i Gabinet medycyny szkolnej. Zgodnie z Aneksem Nr 4/2014 z 19 maja 2014 r. do Umowy zawartej z Małopolski Oddziałam Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie, na udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej świadczenia w Filii w Uściu Solnym są udzielane od 1 stycznia 2014 r. 2
W trakcie opracowywania materiałów pokontrolnych, tj. 19 lutego 2015 r. p. o. Dyrektora Podmiotu złożył wniosek o wpis zmian do rejestru w zakresie daty rozpoczęcia działalności jednostki organizacyjnej wraz z komórkami organizacyjnymi funkcjonującymi w Filii w Uściu Solnym, wskazując faktyczną datę rozpoczęcia działalności 1 stycznia 2014 r. 2. Przedstawiono Uchwałę Nr XXIX/205/2014 Rady Gminy Rzezawa z dnia 11 kwietnia 2014 r. w sprawie nadania Statutu Podmiotu, wraz ze Statutem stanowiącym załącznik do ww. Uchwały. W 10 określona jest struktura organizacyjna, która w pkt. 3 ppkt.1 w jednostce organizacyjnej Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie nie zawiera wpisu funkcjonującej komórki organizacyjnej, tj. Gabinetu diagnostyczno-zabiegowego AOS, który wpisany jest do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą z datą rozpoczęcia działalności 17 lutego 2014 r. W Statucie w strukturze organizacyjnej w pkt. 3 ppkt. 4 dotyczącym stanowisk pracy w zakresie działalności podstawowej wpisani są: lekarze poz (rodzinni), lekarze pediatrzy, lekarze specjaliści (zapotrzebowanie wynikające z kontraktów z NFZ), pielęgniarki środowiskoworodzinne, położne środowiskowo-rodzinne, natomiast brak jest wpisu zatrudnionych w poz lekarzy specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych oraz personelu medycznego zatrudnionego w jednostce organizacyjnej: Dział rehabilitacyjny w Rzezawie, w komórce organizacyjnej Pracownia fizjoterapii. Ponadto wpisane są pielęgniarki z inną specjalnością i higienistki szkolne, które nie są zatrudnione w Przedsiębiorstwie. W trakcie kontroli p. o. Dyrektora Podmiotu złożył oświadczenie, że ww. nieprawidłowości w Statucie zostaną uaktualnione zgodnie ze stanem faktycznym po wyłonieniu nowej Rady Społecznej Podmiotu, a następnie zatwierdzeniu przez Radę Gminy Rzezawa (Oświadczenie - Akta kontroli str. 17-18). 3. Przedstawiono regulamin organizacyjny z 1 września 2014 r., wprowadzony Zarządzeniem wewnętrznym nr 5/2014 Dyrektora Podmiotu, który został zaopiniowany Uchwałą Nr 4/14 Rady Społecznej Podmiotu z 20 sierpnia 2014 r. Regulamin w strukturze organizacyjnej nie zawiera nazwy Przedsiębiorstwa, wpisu o prowadzeniu działalności w zakresie specjalistycznych świadczeń zdrowotnych oraz rehabilitacji leczniczej. Ponadto regulamin nie zawiera zadań komórki organizacyjnej pn. Gabinet diagnostyczno-zabiegowy AOS. W rozdziale 11 dotyczącym sposobu kierowania jednostkami i komórkami organizacyjnymi w Podmiocie, w 24 widnieje wpis o wykonywaniu obowiązków przez Dyrektora przy pomocy kierowników jednostek, którzy faktycznie nie zostali powołani na takie stanowiska. W trakcie kontroli p. o. Dyrektora Podmiotu złożył oświadczenie, że ww. nieprawidłowości w regulaminie organizacyjnym zostaną uaktualnione zgodnie ze stanem faktycznym po wyłonieniu nowej Rady Społecznej Podmiotu (Oświadczenie - Akta kontroli str. 17-18). 4. Kontroli poddano dokumentację medyczną zbiorczą i indywidualną, prowadzoną w: a) Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie: dokumentacja zbiorcza komórek organizacyjnych, tj.: Poradni dziecięcej, Gabinetu medycyny szkolnej, Gabinetu pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetu położnej środowiskowo-rodzinnej, Gabinetu zabiegowego i Punktu szczepień została uzupełniona o prawidłowe identyfikatory, Księga gabinetu zabiegowego została uzupełniona identyfikatorami osób udzielających świadczenia zdrowotne, dokumentacja indywidualna, tj. historie zdrowia i choroby, karty zdrowia ucznia, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karty opieki nad kobietą ciężarną, karty wizyty patronażowej u noworodka i położnicy, w której dokonywane są wpisy pielęgniarek i położnej, zawierają identyfikatory i podpisy osób udzielających świadczenia zdrowotne, 3
skontrolowano po 5 historii zdrowia i choroby Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej, których kolejne wkładki ułożone są chronologicznie i zawierają numer kolejny, b) Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie Filii w Uściu Solnym: dokumentacja zbiorcza obejmuje: Księgę przyjęć, Księgę Gabinetu zabiegowego, Książkę pracy terenowej pielęgniarki środowiskowej, Książkę ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci. Księgi przyjęć prowadzone od 2 stycznia 2014 r. odrębnie dla Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej, zawierają oznaczenie kontrolowanej jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filii w Uściu Solnym. Księga gabinetu zabiegowego zawierała: numer kolejny pacjenta w księdze, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, adnotacje o rodzaju zabiegu i jego przebiegu oraz identyfikator i podpis osoby uprawnionej do udzielenia świadczenia zdrowotnego. Książka pracy terenowej pielęgniarki środowiskowej oraz Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci prowadzone są prawidłowo i zawierają wymagane dane i wpisy, dokumentacja indywidualna prowadzona jest w formie historii zdrowia i choroby oraz kart uodpornień dzieci. Kontroli poddano po 5 losowo wybranych historii zdrowia i choroby Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej oraz 5 kart uodpornienia dzieci. W kartach uodpornienia znajdowały się wpisy z wykonanych szczepień ochronnych. Historie zdrowia i choroby zawierały: oznaczenie podmiotu leczniczego, przedsiębiorstwa, jednostki i komórki organizacyjnej, pełne dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, przebytych chorób, wizyt patronażowych i badań lekarskich. Do kartotek dołączone były karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz wyniki badań. Każdy z wpisów opieczętowany był i podpisany przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych. Do dokumentacji indywidualnej dołączone były oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o ich stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz uzyskiwania dokumentacji medycznej ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia. c) Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie Filii w Bratucicach: dokumentacja medyczna zbiorcza i indywidualna znajdująca się w rejestracji wydzielonej z części poczekalni, została wyposażona w stałe zamknięcie, chroniące przed dostępem osób nieupoważnionych. 5. W trakcie wizytacji funkcjonujących jednostek i komórek organizacyjnych Podmiotu, stwierdzono, że na zewnątrz budynków umieszczone zostały tablice informacyjne z aktualnymi nazwami wykazanymi w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Przedstawiono opracowane harmonogramy pracy personelu medycznego. Pomieszczenia w których funkcjonują komórki organizacyjne zostały oznakowane oraz w miejscach ogólnodostępnych umieszczono harmonogramy pracy personelu medycznego. 6. W trakcie opracowania materiałów pokontrolnych Dyrektor Podmiotu przedstawił Uchwałę Nr V/17/2015 Rady Gminy Rzezawa z dnia 23 lutego 2015 r. w sprawie powołania Rady Społecznej Podmiotu. Wynik kontroli będzie umieszczony w księdze rejestrowej Podmiotu. 4
065/100038 000000005918 W związku z powyższym należy stwierdzić, że zalecenia pokontrolne zostały częściowo zrealizowane przez poprzedniego Dyrektora Podmiotu, natomiast p. o. Dyrektora Podmiotu zobowiązano do poinformowania Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie o dokonanych zmianach w Statucie i regulaminie organizacyjnym oraz podjętych Uchwałach przez Radę Społeczną Podmiotu i Radę Gminy Rzezawa, w terminie do końca II kwartału 2015 r. W wyniku przeprowadzonej kontroli sprawdzającej kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z uchybieniami. W książce kontroli z datą 9 lutego 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli sprawdzającej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony p. o. Dyrektora jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu wniesiono /nie wniesiono zastrzeżenia. * Podpis i pieczątka p. o. Dyrektora jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących p.o. DYREKTOR SPG ZOZ W RZEZAWIE (-) mgr Władysław Skoczek Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka SAMODZIELNY PUBLICZNY GMINNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W RZEZAWIE SPG ZOZ W RZEZAWIE 32-765 Rzezawa, ul. Wiśniowa 30 tel. 14/ 68 58 410 REGON 850521962-00023 NIP 868-15-99-260 Tarnów, dnia 2015-02-24 * niepotrzebne skreślić 5