OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW:

OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW: LP. NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ ILOŚĆ SZTUK W OPAK. ILOŚĆ OPAKOWAŃ DPS KONARSKIE GO ILOŚĆ OPAKOK DPS ZAMENCHOFA 1 AMIZEPIN 200mg tabl 50 200 150 2 APO-CLODIN 250mg tabl 30 20 5 3 AMLOPIN 5mg tabl 30 20 15 4 AMLOPIN 10mg tabl 30 5 5 5 ASENTRA 50mg tabl 28 20 10 6 AVEDOL 6,25mg tabl 30 20 10 7 AMOXICLAV 625mg tabl 21 15 10 8 APO-DOXAN 1mg tabl 30 10 5 9 APO-DOXAN 4mg tabl 30 10 5 10 AMLOZEK 5mg tabl 30 5 5 11 AMLOZEK 10mg tabl 30 10 5 12 ACARD 75mg draż 60 100 70 13 ACCUPRO 5mg tabl 30 8-14 AMANTIX 100mg tabl 30 20-15 ATROX 10mg tabl 30 10 8 16 ALDAN 5mg tabl 30 10 7 17 ATROVENT N 15ml aeroz 200 15 10 18 AMITRIPTYLINUM 10mg draż 60 10 5 19 ACENOCUMAROL 4mg tabl 60 5 5 20 ACCU-CHEK GLUKOZE - - 50 35 30 21 ADRENALINUM 1ml amp 10x1ml 3 2 22 ALAX - tabl 20 20 15 23 ALTACET - tabl 6 20 15 24 ALTACET 75g żel - 20 10 Strona 1 z 24

25 APPAP 0,5g tabl 50 10 10 26 ASPARGIN tabl 50 10 8 27 AGAPURIN RET. 600mg tabl 20 10 8 28 BENZYNA APTECZNA 100ML tłyn - 3 8 29 BACLOFEN 25mg tabl 50 80 50 30 BACLOFEN 10mg tabl 50 50 30 31 BUVASODIL tabl 30 18 10 32 BI-PROFENID MR 150mg tabl 20 30 10 33 BISACODYL 0,01 czop 20 50 40 34 BIOXETIN 20mg tabl 5 10 10 35 BISOCARD 5mg tabl 30 10 5 36 BISOCARD 10mg tabl 30 5 5 37 BIOPRAZOL 20mg tabl 28 20 15 38 BETALOCK ZOK 50mg tabl 28 15 10 39 BILOBIL - kaps 60 4-40 BISORATIO 5mg tabl 30 12 10 41 CLEXANE 40mg/04 amp 10 10 10 42 CYCLO 3 FORTE - kaps 30 10-43 CYPRINOL 500mg tabl 10 30 20 44 COAXIL 12,5mg tabl 30 50 40 45 CLONAZEPAM 2mg tabl 30 30 30 46 CLONAZEPAM 0,5mg tabl 30 80 60 47 CLONAZEPAM 1mg amp 10 20 20 48 CILON 1mg tabl 30 10 5 49 CAPTOPRIL 12,5mg tabl 30 35 30 50 CAPTOPRIL 25mg tabl 30 5 5 51 CINNARIZINUM 25mg tabl 50 25 20 52 CHLORPROTIXEN 15mg tabl 50 40 20 53 CLORANXEN 5mg tabl 30 18 15 54 CZOPIKI GLICERYNOWE - czop 10 20 15 Strona 2 z 24

55 CLOTRIMAZOLUM 0,01 krem - 20 15 56 CARD +COFF 15ml krople - 50 40 57 CALCIUM POLFA 10% amp 10x5ml 3 2 58 CALCIUM - tabl 12 10 10 POLFA 59 COFFECORN - draż 12 24 - FORTE 60 CITROBAX 10mg tabl 28 15-61 CARDIN 10mg tabl 30 10-62 CAPIVIT A+E - kaps 30 10 8 63 CARVETREND 6,25mg tabl 30 5 5 64 COGITON 10mg tabl 28 20 15 65 CORDAFEN 10mg tabl 50 20 15 66 CALCIUM 250 tabl 30 15 10 DEBESILATE 67 CARVEDILOL-RATIOPHARM 12,5mg tabl 30 25-68 CIPRONEX 500mg tabl 10 70 50 69 DIGOXIN 0,25mg tabl 30 10 10 70 DIGOXIN 0,1mg tabl 30 70 50 71 DIAPREL MR 30mg tabl 60 15 15 72 DILZEM 120mg tabl 30 11 10 73 DIPHERGAN 25mg tabl 20 30 20 74 DEPRIM FORTE - tabl 20 25 15 75 DEPAKINE CHROMO 300mg Kaps 30 40 30 76 DEPAKINEOOCH ROM 500mg kaps 30 60 40 77 DOXAR 4mg kaps 30 10 6 78 DOXAR 2mg kaps 30 5 3 79 DEPAKINE 10mg kaps 30 10-80 DOXEPIN 25mg kaps 30 10 10 81 DUOMOX 1000 kaps 20 20 15 82 DIURESIN SR 1,5mg tabl 30 12 10 Strona 3 z 24

83 DICLOBERL 100mg tabl 20 10 7 84 DERMAZIN 50g krem - 35 25 85 DETREOMYCYNA 1% maść 5g 10 8 86 DEXAVEN 10x2ml amp 10x2ml 5 5 87 DICLOFENAC - czop 10 20 10 88 DICORTINEF 10ml maść - 5 5 89 DICLORATIO 0,75ml amp 3amp 30 15 90 ENARENAL 5mg tabl 60 100 80 91 ENARENAL 10mg tabl 60 30 20 92 ENARENAL 20mg tabl 60 5 3 93 ENCORTON 5mg tabl 20 20-94 ENCORTON 10mg tabl 20 20-95 EUPHILLINA MR 300 kaps 30 15 10 96 ESTAZOLAM 2mg kaps 20 90 50 98 EXELON 1,5 kaps 28 38 20 99 EXELON 3,0 kaps 56 12 10 100 ESPUMISAN 0,4 kaps 100 15 10 101 EFFORTIL 7,5mg/ml krople 15ml 15 10 102 ELOCOM 1mg/g maść - 20 15 103 ELOSOME 15g krem - 30 25 104 FLAVAMED 0,03 tabl 20 20 15 105 FLAVAMED 0,015/5ml syr 100ml 30 30 116 FURAGIN 50mg tabl 30 30 25 107 FUROSEMID 40mg tabl 30 150 100 108 FUROSEMID 20mg/2ml amp 5amp 35 30 109 FORADIL 12Ug kaps 60 10 10 110 FINASTER 5 tabl 30 10 10 111 FLIXOTIDE 250 aero+inh. 60 30 20 112 FLUOXETYNA 10ml tabl 30 20 15 113 FENACTIL 0,25mg draz 20 10 10 114 FENISTIL 30g żel - 5 5 Strona 4 z 24

115 FLEGAMINA 120ml syrop - 20 15 116 FRAXIPARINE 0,3ml amp 10amp 10 10 117 FRAXIPARINE 0,6ml amp 10amp 10 10 118 FLUCINAR N 15g krem - 20 20 119 FLUCINAR N 15g maść - 20 20 120 GASEC 20 kaps 20 15 10 121 GLIPIZIDE BP 5 tabl 30 24 20 122 GENTAMYCYNA 80mg/2ml amp 10amp 30 20 123 GLUCOZA 40% 10ml amp 10amp 3 3 124 GLUCOZA 5% 500ml but 1 20 20 125 GLUKOZA 20% 10ml amp 10amp 3 3 126 GARDAN - tabl 10 20 20 126 HALOPERIDOL 1mg tabl 40 10 10 127 HALOPERIDOL 2mg/ml krople 10ml 20 15 128 HYDROXYZINUM 25mg draż 30 50 50 129 HELICID 20mg kaps 28 65 50 130 HYPNOGEN 10mg tabl 20 25 25 131 HYDROCORTISON 1% krem 15g 10 10 132 HYDROXYZI-NUM 10mg draż 30 10 10 133 INHIBACE 1mg tabl 30 6 5 134 IBUPROFEN 0,25 tabl 60 10 10 136 INSULINA ACTRAPID PENFIL 3ml amp 5 10 10 137 INSULIN MIXTARD 30 PENFIL 3ml amp 5 10 10 138 INSULINA MIXTARD 50 PENFIL 3ml amp 5 10 10 139 INSULINA GENSULIN M30 3ml amp 5 10 10 140 INSULINA MIXTARD 40 PENFIL 3ml amp 5 10 10 141 INSULINA HUMALOG MIX 25 3ml amp 5 10 10 142 JODYNA 10g krople 1 20 15 143 KETONAL 100 tabl 20 200 150 144 KETONAL 50 kaps 24 30 20 145 KETONAL 100/2ml amp 10 30 30 Strona 5 z 24

146 KETONAL 50g żel 1 20 20 147 KALIPOZ PROL 391 tabl 30 100 80 148 KALDYUM RET 315 kaps 50 50 40 149 KREON 25000 300 kaps 50 8 5 150 KERTEL 25 tabl 30 12 10 151 KLOZAPOL 25 tabl 50 10 10 152 KROPLE WALERIANOWE 35g krople 1 30 25 153 KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35g krople 1 30 25 154 KROPLE MIĘTOWE 35g krople 1 30 25 155 LORAFEN 2,5 draż 25 50 40 156 LORAFEN 1 draż 25 20 20 157 LACTULOSA 150ml syrop 150ml 30 25 158 LACTULOSA MIP 500ml syrop 500ml 10 10 159 LUCETAM 1,2 tabl 60 46 35 160 LUCETAM 0,8 tabl 30 22 20 161 LIGNOCAINUM 2% żel 30g 10 8 162 LOPERAMID 0,002g tabl 30 10 10 163 MILIGAMME N 2ml amp 5amp 30 30 164 MAŚĆ ICHTIOLOWA 20g maść 5 5 165 MAJAMIL 100 tabl 20 20 15 166 MEMOTROPIL 1200 tabl 60 12 10 167 MST CONTINUS 200 tabl 60 12 10 168 MIFLONIDE 200 proszek 60 12 10 169 MOLSIDOMINA 8mg tabl 30 12 10 170 MOLSIDOMINA 4mg tabl 30 12 10 171 MOLSIDOMINA 2mg tabl 30 40 30 172 METYPRED 4mg tabl 30 6 5 177 MOCLOXIL 150mg tabl 30 25 20 178 MEMOTROPIL 800 tabl 60 25 20 179 MADOPAR 62,5 kaps 100 20 20 180 MADOPAR HBS - kaps 100 30 25 Strona 6 z 24

181 METOCARD 50 tabl 30 160 150 182 MAGNEFAR B6 - tabl 60 4-183 MILOCARDIN 15g krople 20 15 184 METOCLOPRAMIDUM 10 tabl 50 50 45 185 METFORMAX 500 tabl 30 60 50 186 METFORMAX 850 tabl 30 20 20 187 METOCLOPRAMIDUM 10mg/2ml amp 5amp 20 15 188 MONONIT 10 tabl 60 15 15 189 MONONIT 20 tabl 60 10 10 190 MONONIT 60 tabl 30 10 10 191 NAPROXEN 55g żel 10 10 192 NOLICIN 0,4 tabl 20 20 12 193 NEUROPTOP RET 300 tabl 50 18 15 194 NIMESIL 100 granulat 30 10 10 195 NITRAZEPAM 5 tabl 20 50 40 196 NOOTROPIL 200mg/ml płyn 200ml 10 10 197 NOOTROPIL 1200 tabl 60 30 25 198 NILOGRIN 10 tabl 30 20 20 199 NILOGRIN 30 tabl 30 20 15 200 NEO-PANCREATYNA - tabl 20 50 50 201 NEUROTIN 100 tabl 100 15 10 202 NEOMYCYNA - aerozol 50ml 15 10 203 NAPROXEN 500 tabl 20 80 60 204 NASEN 10 tabl 20 15 10 205 NATRIUM CHLORATIUM 0,9% ml 500 100 80 206 NUTROFTOTAL - tabl 30 10-207 NIFUROKSAZYD 100 tabl 24 80 60 208 NAKOM 250 tabl 100 2-209 NO-SPA 40 tabl 20 30 30 210 NO-SPA FORTE 80 tabl 20 30 20 211 NACL 0,9% 0,9% ml 5ml 200 200 Strona 7 z 24

212 OSPAMOX 1000 tabl 16 50 30 213 OPACORDEN 200 Tabl 60 20 15 214 OXAZEPAM 10 tabl 20 18 15 215 OLZAPIN 5 tabl 28 24-216 OMNIC 0,4 kaps 30 10 10 217 OXYCARDIL RET 120 tabl 30 10 10 218 OSTOLEK 70 tabl 4 12 10 219 OTINUM 10g krople 1 10 10 220 OXYCORD 30ml aerozol 1 10 10 221 OXYCORD 10g maść 1 20 10 222 OXYCORD A 3g maść 1 10 10 223 POLFILIN 0,4 tabl 20 54 30 224 POLPRIL 2,5 kaps 28 8-225 POLPRAZOL 20 kaps 28 30 20 226 POLFENON 150 tabl 20 12 10 227 PROMAZIN 25 draż 60 10 10 228 PROMAZIN 50 draż 60 20 15 229 PROMAZIN 100 draż 60 5 5 230 PROPRANOLOL 10 tabl 50 22 20 231 PROPRANOLOL 40 tabl 50 25 20 232 PRAZOL 20 kaps 28 20 15 233 PERITOL 4 tabl 20 50 30 234 PENTHOHEXAL 600 tabl 20 23 20 235 POLOCARD 75 tabl 30 24 20 236 PERNAZINUM 25 tabl 50 108 100 237 PERNAZINUM 100 tabl 20 30 30 238 PŁYN PWE 500 ml - 50 40 239 POLOPIRYNA S 0,5 tabl 20 50 50 240 POLSEPTOL 10% maść - 20 20 241 PREDUKTAL MR 20 tabl 60 20 10 242 PRIDINOL 0,005 tabl 50 3 - Strona 8 z 24

243 PYRALGIN 500 tabl 10 50 30 244 PYRALGIN 5ml amp 5 10 10 245 PYRALGIN 2ml amp 5 10 10 246 RANIGAST 150 tabl 60 70 50 247 RISPEN 2 tabl 50 5-248 REFASTIN 100 tabl 20 20-249 RELANIUM 5 tabl 20 60 50 250 RELANIUM 2 tabl 20 20 20 251 RISPOLEPT 1 tabl 20 40 30 252 RELANIUM 2 amp 5amp 10 10 253 RIVANOL 0,9g tabl 5 130 100 254 SYLIMAROL 70 Draż 30 40 30 255 SPIRYTUS SALICYLOWY 2% 100g - - 51 40 256 SCORBOLAMID - tabl 20 10 10 257 SELERIN 5 tabl 60 12 10 258 SIMVACARD 40 tabl 20 24 20 259 SIMVASTEROL 40 tabl 28 5 5 260 SIMVASTEROL 20 tabl 28 20 15 261 SIMVASTEROL 10 tabl 28 8 5 262 STILNOX 10 tabl 10 30 20 263 STAWERAN 40 tabl 20 60 50 264 SPIRONOL 25 tabl 20 140 100 265 SPIRONOL 100 tabl 20 80 50 266 SACHOL 10g żel - 5 5 267 SULFACETAMIDUM 10% 100mg/ - - 10 10 ml 268 SUSTONIT 6,5 tabl 30 10 5 269 SIGNOPAM 10 tabl 20 23 20 270 SIOFOR 500 tabl 30 50 30 271 SPASMOLINA 60 kaps 20 25 20 272 STIMULOTION 50 tabl 30 15 - Strona 9 z 24

273 TRILEPTOL 150 tabl 50 10-274 TRILAC - tabl 20 15 10 275 TRAMAL 50 kaps 20 20 20 276 TRAMAL 100 tabl 10 100 100 277 TRAMAL 100mg\ krople 96ml 6 6 ml 278 TRAMAL 100mg\ amp 5amp 20 15 2ml 279 TICLO 250 tabl 60 24 10 280 TEGRETOL 200 tabl 50 60 50 281 TEGRETOL 400 tabl 30 70 50 282 TERTENSIF SR 1,5 tabl 20 30 20 283 THEOVENT 100 tabl 30 20 15 284 THEOVENT RET 300 tabl 50 5 5 285 THEOSPIREX RET 300 tabl 50 4 4 286 THEOSPIREX RET 150 tabl 50 15 10 287 TOPAMAX 50 tabl 28 24-288 THIOCODIN - tabl 10 10 10 289 THIORIDAZINA 25 draż 20 5 5 290 THIORIDAZINA 10 draż 30 5 5 291 TORECAN 6,5 draz 50 3 3 292 TISERCIN 0,025 tabl 50 10 10 293 TIALORID 50 tabl 50 15 15 294 UROSEPT - tabl 60 30 20 295 UNIDOX SOLUTAB 100 tabl 10 50 30 296 WODA UTLENIONA 3% 100g - - 20 20 297 ZAFIRON 12ug proszek 60 12 10 298 ZOLSANA 10 tabl 20 45 20 299 ZOLAFREN 10 tabl 30 12 10 300 VIREGRYT-K 100 tabl 50 15-301 VICEBROL 5 tabl 50 15 10 Strona 10 z 24

302 VINPOCETINE 5 tabl 50 25 10 303 VIT B12 1000mg\2ml amp 5amp 20 20 304 VIT C 300 tabl 50 20 15 305 VIT B1 25 tabl 50 15-306 VIT B6 50 tabl 30 5-307 VIVACE 5 tabl 30 10-308 VENTOLIN DISC 200ug - 60 12 10 309 VINPOTON 5 tabl 50 10 10 310 XANAX SR 0,5 tabl 30 10 10 Strona 11 z 24

FORMULARZ CENOWY Oferujmy sukcesywną dostawę leków dla Domu Pomocy Społecznej przy ul. Konarskiego 11/13 i Oddziału przy ul. Zamenhofa 142A w Poznaniu zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za następującą cenę: LP. Nazwa leku Dawka Postać leku Ilość sztuk w opakowani u Ilość opakowań (DPS Konarskiego) Ilość opakowań (DPS Zamenhofa) Cena jednostkowa netto (PLN) Cena netto ogółem(pln) Podatek VAT ogółem (od wartości netto ogółem) Cena ogółem (PLN) 1 2 3 4 5 6 7 8= (5+6)*7 9 10=8+9 1 AMIZEPIN 200mg tabl 50 200 150 2 APO-CLODIN 250mg tabl 30 20 5 3 AMLOPIN 5mg tabl 30 20 15 4 AMLOPIN 10mg tabl 30 5 5 5 ASENTRA 50mg tabl 28 20 10 6 AVEDOL 6,25m tabl 30 20 10 g 7 AMOXICLAV 625mg tabl 21 15 10 8 APO-DOXAN 1mg tabl 30 10 5 9 APO-DOXAN 4mg tabl 30 10 5 10 AMLOZEK 5mg tabl 30 5 5 11 AMLOZEK 10mg tabl 30 10 5 12 ACARD 75mg draż 60 100 70 13 ACCUPRO 5mg tabl 30 8-14 AMANTIX 100mg tabl 30 20-15 ATROX 10mg tabl 30 10 8 16 ALDAN 5mg tabl 30 10 7 17 ATROVENT N 15ml aeroz 200 15 10 18 AMITRIPTYLINU 10mg draż 60 10 5 M 19 ACENOCUMARO 4mg tabl 60 5 5 Strona 12 z 24

L 20 ACCU-CHEK - - 50 35 30 GLUKOZE 21 ADRENALINUM 1ml amp 10x1ml 3 2 22 ALAX - tabl 20 20 15 23 ALTACET - tabl 6 20 15 24 ALTACET 75g żel - 20 10 25 APPAP 0,5g tabl 50 10 10 26 ASPARGIN tabl 50 10 8 27 AGAPURIN RET. 600mg tabl 20 10 8 28 BENZYNA 100M tłyn - 3 8 APTECZNA L 29 BACLOFEN 25mg tabl 50 80 50 30 BACLOFEN 10mg tabl 50 50 30 31 BUVASODIL tabl 30 18 10 32 BI-PROFENID MR 150mg tabl 20 30 10 33 BISACODYL 0,01 czop 20 50 40 34 BIOXETIN 20mg tabl 5 10 10 35 BISOCARD 5mg tabl 30 10 5 36 BISOCARD 10mg tabl 30 5 5 37 BIOPRAZOL 20mg tabl 28 20 15 38 BETALOCK ZOK 50mg tabl 28 15 10 39 BILOBIL - kaps 60 4-40 BISORATIO 5mg tabl 30 12 10 41 CLEXANE 40mg/ amp 10 10 10 04 42 CYCLO 3 FORTE - kaps 30 10-43 CYPRINOL 500mg tabl 10 30 20 44 COAXIL 12,5m tabl 30 50 40 g 45 CLONAZEPAM 2mg tabl 30 30 30 Strona 13 z 24

46 CLONAZEPAM 0,5mg tabl 30 80 60 47 CLONAZEPAM 1mg amp 10 20 20 48 CILON 1mg tabl 30 10 5 49 CAPTOPRIL 12,5m tabl 30 35 30 g 50 CAPTOPRIL 25mg tabl 30 5 5 51 CINNARIZINUM 25mg tabl 50 25 20 52 CHLORPROTIXE 15mg tabl 50 40 20 N 53 CLORANXEN 5mg tabl 30 18 15 54 CZOPIKI - czop 10 20 15 GLICERYNOWE 55 CLOTRIMAZOLU 0,01 krem - 20 15 M 56 CARD +COFF 15ml krople - 50 40 57 CALCIUM POLFA 10% amp 10x5ml 3 2 58 CALCIUM - tabl 12 10 10 POLFA 59 COFFECORN - draż 12 24 - FORTE 60 CITROBAX 10mg tabl 28 15-61 CARDIN 10mg tabl 30 10-62 CAPIVIT A+E - kaps 30 10 8 63 CARVETREND 6,25m tabl 30 5 5 g 64 COGITON 10mg tabl 28 20 15 65 CORDAFEN 10mg tabl 50 20 15 66 CALCIUM 250 tabl 30 15 10 DEBESILATE 67 CARVEDILOL- RATIOPHARM 12,5m g tabl 30 25 - Strona 14 z 24

68 CIPRONEX 500mg tabl 10 70 50 69 DIGOXIN 0,25m tabl 30 10 10 g 70 DIGOXIN 0,1mg tabl 30 70 50 71 DIAPREL MR 30mg tabl 60 15 15 72 DILZEM 120mg tabl 30 11 10 73 DIPHERGAN 25mg tabl 20 30 20 74 DEPRIM FORTE - tabl 20 25 15 75 DEPAKINE 300mg Kaps 30 40 30 CHROMO 76 DEPAKINEOOCH 500mg kaps 30 60 40 ROM 77 DOXAR 4mg kaps 30 10 6 78 DOXAR 2mg kaps 30 5 3 79 DEPAKINE 10mg kaps 30 10-80 DOXEPIN 25mg kaps 30 10 10 81 DUOMOX 1000 kaps 20 20 15 82 DIURESIN SR 1,5mg tabl 30 12 10 83 DICLOBERL 100mg tabl 20 10 7 84 DERMAZIN 50g krem - 35 25 85 DETREOMYCYN 1% maść 5g 10 8 A 86 DEXAVEN 10x2m amp 10x2ml 5 5 l 87 DICLOFENAC - czop 10 20 10 88 DICORTINEF 10ml maść - 5 5 89 DICLORATIO 0,75ml amp 3amp 30 15 90 ENARENAL 5mg tabl 60 100 80 91 ENARENAL 10mg tabl 60 30 20 92 ENARENAL 20mg tabl 60 5 3 93 ENCORTON 5mg tabl 20 20 - Strona 15 z 24

94 ENCORTON 10mg tabl 20 20-95 EUPHILLINA MR 300 kaps 30 15 10 96 ESTAZOLAM 2mg kaps 20 90 50 98 EXELON 1,5 kaps 28 38 20 99 EXELON 3,0 kaps 56 12 10 100 ESPUMISAN 0,4 kaps 100 15 10 101 EFFORTIL 7,5mg/ krople 15ml 15 10 ml 102 ELOCOM 1mg/g maść - 20 15 103 ELOSOME 15g krem - 30 25 104 FLAVAMED 0,03 tabl 20 20 15 105 FLAVAMED 0,015/ syr 100ml 30 30 5ml 116 FURAGIN 50mg tabl 30 30 25 107 FUROSEMID 40mg tabl 30 150 100 108 FUROSEMID 20mg/ amp 5amp 35 30 2ml 109 FORADIL 12Ug kaps 60 10 10 110 FINASTER 5 tabl 30 10 10 111 FLIXOTIDE 250 aero+inh 60 30 20. 112 FLUOXETYNA 10ml tabl 30 20 15 113 FENACTIL 0,25m draz 20 10 10 g 114 FENISTIL 30g żel - 5 5 115 FLEGAMINA 120ml syrop - 20 15 116 FRAXIPARINE 0,3ml amp 10amp 10 10 117 FRAXIPARINE 0,6ml amp 10amp 10 10 118 FLUCINAR N 15g krem - 20 20 119 FLUCINAR N 15g maść - 20 20 120 GASEC 20 kaps 20 15 10 Strona 16 z 24

121 GLIPIZIDE BP 5 tabl 30 24 20 122 GENTAMYCYNA 80mg/ amp 10amp 30 20 2ml 123 GLUCOZA 40% 10ml amp 10amp 3 3 124 GLUCOZA 5% 500ml but 1 20 20 125 GLUKOZA 20% 10ml amp 10amp 3 3 126 GARDAN - tabl 10 20 20 126 HALOPERIDOL 1mg tabl 40 10 10 127 HALOPERIDOL 2mg/m krople 10ml 20 15 l 128 HYDROXYZINU 25mg draż 30 50 50 M 129 HELICID 20mg kaps 28 65 50 130 HYPNOGEN 10mg tabl 20 25 25 131 HYDROCORTISO 1% krem 15g 10 10 N 132 HYDROXYZI- 10mg draż 30 10 10 NUM 133 INHIBACE 1mg tabl 30 6 5 134 IBUPROFEN 0,25 tabl 60 10 10 136 INSULINA 3ml amp 5 10 10 ACTRAPID PENFIL 137 INSULIN 3ml amp 5 10 10 MIXTARD 30 PENFIL 138 INSULINA 3ml amp 5 10 10 MIXTARD 50 PENFIL 139 INSULINA GENSULIN M30 3ml amp 5 10 10 Strona 17 z 24

140 INSULINA 3ml amp 5 10 10 MIXTARD 40 PENFIL 141 INSULINA 3ml amp 5 10 10 HUMALOG MIX 25 142 JODYNA 10g krople 1 20 15 143 KETONAL 100 tabl 20 200 150 144 KETONAL 50 kaps 24 30 20 145 KETONAL 100/2 amp 10 30 30 ml 146 KETONAL 50g żel 1 20 20 147 KALIPOZ PROL 391 tabl 30 100 80 148 KALDYUM RET 315 kaps 50 50 40 149 KREON 25000 300 kaps 50 8 5 150 KERTEL 25 tabl 30 12 10 151 KLOZAPOL 25 tabl 50 10 10 152 KROPLE 35g krople 1 30 25 WALERIANOWE 153 KROPLE 35g krople 1 30 25 ŻOŁĄDKOWE 154 KROPLE 35g krople 1 30 25 MIĘTOWE 155 LORAFEN 2,5 draż 25 50 40 156 LORAFEN 1 draż 25 20 20 157 LACTULOSA 150ml syrop 150ml 30 25 158 LACTULOSA 500ml syrop 500ml 10 10 MIP 159 LUCETAM 1,2 tabl 60 46 35 160 LUCETAM 0,8 tabl 30 22 20 161 LIGNOCAINUM 2% żel 30g 10 8 Strona 18 z 24

162 LOPERAMID 0,002g tabl 30 10 10 163 MILIGAMME N 2ml amp 5amp 30 30 164 MAŚĆ 20g maść 5 5 ICHTIOLOWA 165 MAJAMIL 100 tabl 20 20 15 166 MEMOTROPIL 1200 tabl 60 12 10 167 MST CONTINUS 200 tabl 60 12 10 168 MIFLONIDE 200 proszek 60 12 10 169 MOLSIDOMINA 8mg tabl 30 12 10 170 MOLSIDOMINA 4mg tabl 30 12 10 171 MOLSIDOMINA 2mg tabl 30 40 30 172 METYPRED 4mg tabl 30 6 5 177 MOCLOXIL 150mg tabl 30 25 20 178 MEMOTROPIL 800 tabl 60 25 20 179 MADOPAR 62,5 kaps 100 20 20 180 MADOPAR HBS - kaps 100 30 25 181 METOCARD 50 tabl 30 160 150 182 MAGNEFAR B6 - tabl 60 4-183 MILOCARDIN 15g krople 20 15 184 METOCLOPRAMI 10 tabl 50 50 45 DUM 185 METFORMAX 500 tabl 30 60 50 186 METFORMAX 850 tabl 30 20 20 187 METOCLOPRAMI 10mg/ amp 5amp 20 15 DUM 2ml 188 MONONIT 10 tabl 60 15 15 189 MONONIT 20 tabl 60 10 10 190 MONONIT 60 tabl 30 10 10 191 NAPROXEN 55g żel 10 10 192 NOLICIN 0,4 tabl 20 20 12 193 NEUROPTOP RET 300 tabl 50 18 15 Strona 19 z 24

194 NIMESIL 100 granulat 30 10 10 195 NITRAZEPAM 5 tabl 20 50 40 196 NOOTROPIL 200mg płyn 200ml 10 10 /ml 197 NOOTROPIL 1200 tabl 60 30 25 198 NILOGRIN 10 tabl 30 20 20 199 NILOGRIN 30 tabl 30 20 15 200 NEO- - tabl 20 50 50 PANCREATYNA 201 NEUROTIN 100 tabl 100 15 10 202 NEOMYCYNA - aerozol 50ml 15 10 203 NAPROXEN 500 tabl 20 80 60 204 NASEN 10 tabl 20 15 10 205 NATRIUM 0,9% ml 500 100 80 CHLORATIUM 206 NUTROFTOTAL - tabl 30 10-207 NIFUROKSAZYD 100 tabl 24 80 60 208 NAKOM 250 tabl 100 2-209 NO-SPA 40 tabl 20 30 30 210 NO-SPA FORTE 80 tabl 20 30 20 211 NACL 0,9% 0,9% ml 5ml 200 200 212 OSPAMOX 1000 tabl 16 50 30 213 OPACORDEN 200 Tabl 60 20 15 214 OXAZEPAM 10 tabl 20 18 15 215 OLZAPIN 5 tabl 28 24-216 OMNIC 0,4 kaps 30 10 10 217 OXYCARDIL RET 120 tabl 30 10 10 218 OSTOLEK 70 tabl 4 12 10 219 OTINUM 10g krople 1 10 10 220 OXYCORD 30ml aerozol 1 10 10 221 OXYCORD 10g maść 1 20 10 Strona 20 z 24

222 OXYCORD A 3g maść 1 10 10 223 POLFILIN 0,4 tabl 20 54 30 224 POLPRIL 2,5 kaps 28 8-225 POLPRAZOL 20 kaps 28 30 20 226 POLFENON 150 tabl 20 12 10 227 PROMAZIN 25 draż 60 10 10 228 PROMAZIN 50 draż 60 20 15 229 PROMAZIN 100 draż 60 5 5 230 PROPRANOLOL 10 tabl 50 22 20 231 PROPRANOLOL 40 tabl 50 25 20 232 PRAZOL 20 kaps 28 20 15 233 PERITOL 4 tabl 20 50 30 234 PENTHOHEXAL 600 tabl 20 23 20 235 POLOCARD 75 tabl 30 24 20 236 PERNAZINUM 25 tabl 50 108 100 237 PERNAZINUM 100 tabl 20 30 30 238 PŁYN PWE 500 ml - 50 40 239 POLOPIRYNA S 0,5 tabl 20 50 50 240 POLSEPTOL 10% maść - 20 20 241 PREDUKTAL MR 20 tabl 60 20 10 242 PRIDINOL 0,005 tabl 50 3-243 PYRALGIN 500 tabl 10 50 30 244 PYRALGIN 5ml amp 5 10 10 245 PYRALGIN 2ml amp 5 10 10 246 RANIGAST 150 tabl 60 70 50 247 RISPEN 2 tabl 50 5-248 REFASTIN 100 tabl 20 20-249 RELANIUM 5 tabl 20 60 50 250 RELANIUM 2 tabl 20 20 20 251 RISPOLEPT 1 tabl 20 40 30 252 RELANIUM 2 amp 5amp 10 10 Strona 21 z 24

253 RIVANOL 0,9g tabl 5 130 100 254 SYLIMAROL 70 Draż 30 40 30 255 SPIRYTUS 100g - - 51 40 SALICYLOWY 2% 256 SCORBOLAMID - tabl 20 10 10 257 SELERIN 5 tabl 60 12 10 258 SIMVACARD 40 tabl 20 24 20 259 SIMVASTEROL 40 tabl 28 5 5 260 SIMVASTEROL 20 tabl 28 20 15 261 SIMVASTEROL 10 tabl 28 8 5 262 STILNOX 10 tabl 10 30 20 263 STAWERAN 40 tabl 20 60 50 264 SPIRONOL 25 tabl 20 140 100 265 SPIRONOL 100 tabl 20 80 50 266 SACHOL 10g żel - 5 5 267 SULFACETAMID 100mg - - 10 10 UM 10% / ml 268 SUSTONIT 6,5 tabl 30 10 5 269 SIGNOPAM 10 tabl 20 23 20 270 SIOFOR 500 tabl 30 50 30 271 SPASMOLINA 60 kaps 20 25 20 272 STIMULOTION 50 tabl 30 15-273 TRILEPTOL 150 tabl 50 10-274 TRILAC - tabl 20 15 10 275 TRAMAL 50 kaps 20 20 20 276 TRAMAL 100 tabl 10 100 100 277 TRAMAL 100mg \ ml krople 96ml 6 6 Strona 22 z 24

278 TRAMAL 100mg amp 5amp 20 15 \ 2ml 279 TICLO 250 tabl 60 24 10 280 TEGRETOL 200 tabl 50 60 50 281 TEGRETOL 400 tabl 30 70 50 282 TERTENSIF SR 1,5 tabl 20 30 20 283 THEOVENT 100 tabl 30 20 15 284 THEOVENT RET 300 tabl 50 5 5 285 THEOSPIREX 300 tabl 50 4 4 RET 286 THEOSPIREX 150 tabl 50 15 10 RET 287 TOPAMAX 50 tabl 28 24-288 THIOCODIN - tabl 10 10 10 289 THIORIDAZINA 25 draż 20 5 5 290 THIORIDAZINA 10 draż 30 5 5 291 TORECAN 6,5 draz 50 3 3 292 TISERCIN 0,025 tabl 50 10 10 293 TIALORID 50 tabl 50 15 15 294 UROSEPT - tabl 60 30 20 295 UNIDOX 100 tabl 10 50 30 SOLUTAB 296 WODA 100g - - 20 20 UTLENIONA 3% 297 ZAFIRON 12ug proszek 60 12 10 298 ZOLSANA 10 tabl 20 45 20 299 ZOLAFREN 10 tabl 30 12 10 300 VIREGRYT-K 100 tabl 50 15-301 VICEBROL 5 tabl 50 15 10 302 VINPOCETINE 5 tabl 50 25 10 Strona 23 z 24

303 VIT B12 1000m amp 5amp 20 20 g\2ml 304 VIT C 300 tabl 50 20 15 305 VIT B1 25 tabl 50 15-306 VIT B6 50 tabl 30 5-307 VIVACE 5 tabl 30 10-308 VENTOLIN DISC 200ug - 60 12 10 309 VINPOTON 5 tabl 50 10 10 310 XANAX SR 0,5 tabl 30 10 10... imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 24 z 24