FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 A dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków refundowanych dla Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od 1.01.17 do 31.12.17r. (prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) L.p. Nazwa leku Gramatura /dawka/ Ilość sztuk w opakowaniu Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Cena jedn. do zapłaty przez mieszkańca Cena jedn.do zapłaty przez DPS Ogółem wartość brutto (kolumny 3 x 4 ) Ogółem wartość brutto - w tym Do zapłaty przez mieszkańca Do zapłaty przez DPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Acidum folicum mg tab. 80 1 Richter 2 Absenor 0mg 100tab 3 Absenor 0mg 100tab 4 Atorvasterol mg tab 5 Akineton 2mg tab 110 12 55
6 Amlopin 5mg tab 7 Amlopin 10mg tab 8 Amoksiklav 1000 mg 14 tab 26 9 Apo-Fina 5mg tab 10 Amlozek 5mg tab 11 Amlozek 10mg tab 12 Avedol 12,5mg tab 13 Avedol 6,mg tab 14 Apo Doxan 4 mg tbl Acenocumarol 4mg tab 16 Axtil 5 mg tab 17 Axtil 10mg tab 18 Atram 12,5mg tbl. 19 Augmentin1000mg 14 tbl. 70 22 26
Allupol 100mg tab 21 Avamina 1000mg tab 22 Bi- Profenid 0 mg tbl 23 Bisoprolol 5mg tab Actavis 24 Bisoprolol 10 mg tab Actavis Contix mg 14tab 26 Contix mg 14tab 27 Cipronex 0mg 10 tbl. 28 Co-Prestarium 5mg+5mg tab 29 Co-prestarium 10mg+5mg tab Co-Bespres0,16g+0,g 28tab 31 Clonazepamum 0,5mg tab 80 5 32 Clonazepamum 0,2mg tab 45 33 Clexane 0,8ml 10amp 10
34 Clexane 0,6ml 10amp Clexane 0,4ml 10-amp 10 36 Carvedilol-rati.6,mg tab 37 Cilan 5mg tab 38 Cilan 2,5mg tab 39 Depakine chrono0mg tab. Depakine chrono 0mg tbl 41 Diaprel MR 0,03g tbl. 42 Digoxin 0,1mg szt. 43 Diaril 3mg tbl. 44 Dalacin C 0 16 kaps 45 Diuresin SR 1,5mg szt 46 Duomox 1g tab 47 Deprexolet mg tab. 38 1
48 Dironorm0,01g+0,005g tab 49 Donepex10mg 28tab Diclac Duo 0 tbl. 51 Ditropan 5mg tab 52 Emanera 0,04g x 56kap 53 Emanera 0,02g x 56kap 54 Enarenal 5mg tab 55 Enarenal 10mg tab 56 Effox long mg tab 57 Euphyllin long 0,3g kap 58 Euphyllin long 0,2g kap 59 Euthyrox N x tab Encorton 5mg tab 61 Furagin mg tab Teva 17
62 Furosemidum 0,04g tab 63 64 Fraxiparine 5700jm /0,6ml 10 amp Fraxiparine 3800jm /0,4 ml 10 amp 65 Finlepsin 0 retard tab. 66 Formetic 0mg x tab 67 Formetic 8mg x tab 68 Gentamicin 80mg/2ml 10 amp 69 GlucaGen Hypokit 1 mg 1 fiol. 70 Glipizide BP5mg tab 71 Granyflex 10cmx10cm 1 80 0 72 Granyflex Extra Thim10x10cm 73 Haloperidol 1 mg tab. 74 Haloperidol 2 mg / 1 ml krople10 ml 75 Haloperidol 5 mg tab. 0 10
76 Helides forte mg 28tab 77 Hydrocortisonum krem 0,01g/1g g 78 Heviran 0, 8 g tab. 12 79 Humulin m3 100j/1ml 3mlx 5amp 80 Ins.Mixtard Penfil inj 100j/ml 5 x3ml. 81 Ins Humulin R 100j.m 82 ixell TD-4331 pas. do posiadanych glukometrów 83 Iporel 0,075mg x tab 84 Ketonal forte 100mg tab 85 Ketonal Duo 0mg kap 86 Ketonal mg/1ml 10amp 2ml 87 88 Kalipoz prolongatum 391 mg tab Kalipoz prolongatum 391 mg tab 89 Klozapol mg szt. 70 43 1 70
90 Klabax 0mg 14 tab 91 Loperamid WZF 2mg tab 92 Lisinoratio 5 mg tbl 93 Lisiprol 5mg 28tab 94 Lisiprol 10mg 28tab 95 Letrox 100 100MCG tab 96 Losartic 0,05g 28tab 97 Lorista mg 28tab 98 Mononit 0,01g ret. szt 99 Mononit 0,06g ret. szt 100 Milurit 100mg tab 101 Metformax 1000 mg 90tab 102 Metformax 0,5g tab 103 Madopar 1mg 100 tbl rozp. 24 27
104 Metocard mg tab 105 Nitrendypina 0,02g tab 106 Nitrendypina 0,01g tab 107 Nolicin 0,4g tab 108 Neurotop ret. 0 mg tbl 109 Neurotop 0 retard tab. 110 Nimesil 0, 1 g sasz.2g 111 Nolpaza mg 56 tab. 112 Nolpaza mg 56 tab. 113 Nebilenin 5mg 28tab 114 Olfen 0,075 g inj. 5 amp 1 Olfen Uno 0,g 10 tab 116 Omnic Ocas 0,4 tab 117 Olanzaran 10mg 28tab 12 110 10 12 10
118 Olanzapine Apotex 5mg 28tab 119 1 121 Opatrunek Aquacel Extra 10x10 1 szt Opatrunek Biatain Alginate Ag x 1 szt Opatrunek Suprasorb A+Ag 10x10 1szt 122 Polprazol 0, 02 g 28 kap 123 PoltramCombo 37,5mg+3mg tab 124 Prestarium 5mg tab 1 Proxacin 0 10tab 126 Propranolol WZF 0,01g tab 127 Panzol mg 56tab 128 Panzol mg 28tab 129 Perazin 0,1 g tab. 1 Perazin mg tab. 10 70 45 0 131 Phenytoinum WZF 0, 1 g tab. 55
132 Polpril 5 mg 28 tab 133 Polpril 0,01g 28 tab 134 Polpril 2,5mg 28 tab 1 Rightest GS 100 pasków do posiadanych glukometrów 136 Rozacom krople do oczu 5ml 137 Ricordo 10mg 28 tab 138 Ranigast 0mg tab 139 Spironol 0,0g tab 1 Spironol tabl 0,lg szt 141 Simvasterol mg 28 szt. 142 Siofor 1 g tab. 143 Siofor 1 g 90 tab. 144 Siofor 0,85 g tab. 145 Siofor 0,85g tab 65 10 55 1 2
146 Siofor 0,5g tab 147 Siofor 0,5g 90tab 148 Sulpiryd 0,1g 24kap 149 Sulpiryd TWZ 100 mg 24 kaps 0 Symglic 2 mg tab. 1 Symglic 4 mg tab. 2 Sirdalud MR 6mg kap 3 Sorbalgon 10cm x 10cm 1sz 4 Staveran mg tab 5 Staveran 1mg tab 6 Theovent 0 prol. tbl 7 Tertensif SR 1,5mg tab 161 Tramal Retard 0,05g tab 8 Tramal retard 100 mg tbl 45 32 170
9 Tramal 0,1/2mlx5amp.a2ml 1 Tegretol CR 0 tab 161 Tritace 5mg 28 tbl 162 Tritace 10mg 28 tbl 163 Tisercin mg tab. 164 Tianesal 12,5mg tab 165 Tolura 0,04g 56tab 166 Vivace 10 mg 28tab. 167 Vivace 5 mg 28 tab. 168 Valzek 80mg 28tab 169 Valzek 0,16g 28tab 170 Xalatan 0,005%kr d/oczu2,5ml 171 Zinnat 0 10 tbl 172 Zocor 0, 02 g 28 tab. 12 12 0 0 24 17 18 17
173 Zolafren 5 mg tab. 178 Zolafren 10 mg tab. 174 Zolafren Swift 5mg 28tab 0 45 45 175 Razem brutto Oświadczamy, że ceny podane w załączniku są zgodne z Ustawą z dnia 12 maja 11r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 16 poz.36 tekst jednolity) oraz Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia października 16r w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Podpis i pieczątka wykonawcy