MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.23.2013 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 19 czerwca 2013 r. w podmiocie leczniczym Medikor Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka komandytowa, ul. Długosza 45, 33-300 Nowy Sącz. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anita Dębowska, inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca na podstawie upoważnienia nr 166/13 z dnia 7 czerwca 2013 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Medikor Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka komandytowa. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie neonatologii, ginekologii i położnictwa oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone w dniu 19 czerwca 2013 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Prezes Zarządu Pani Ewa Sukiennik-Pasoń, Współwłaściciel i Kierownik Podmiotu Pan Zygmunt Kowalski, Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału neonatologicznego Pani Alicja Serednicka, Położna Oddziału ginekologiczno-położniczego Pani Anna Kozdrój, Położna Oddziału ginekologiczno-położniczego Pani Jadwiga Lorek-Maśnica, Rejestratorki Medyczne Pani Danuta Biskup i Pani Aleksandra Szołdra. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem 000000005964 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność według księgi rejestrowej 20 lipca 1992 r. Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie funkcjonują m. in. komórki organizacyjne: a) w ramach przedsiębiorstwa pod nazwą Szpital Medikor: Oddział ginekologiczno-położniczy, Oddział neonatologiczny, b) w ramach przedsiębiorstwa pod nazwą Przychodnia Medikor: Poradnia ginekologiczno-położnicza. Wyżej wymienione komórki organizacyjne zostały poddane kontroli.
2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny Podmiotu podpisany przez Kierownika Podmiotu. W regulaminie znajdują się zapisy dotyczące m.in. neonatologii, ginekologii i położnictwa. 3. Podmiot zawarł umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z PZU SA na okres od 1 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. Przedmiotowa umowa została złożona do organu rejestrowego. 4. W trakcie kontroli przedstawiono umowę najmu pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne zawartą 1 września 2011 r. z Spółką cywilną AL.-GO w Nowym Sączu, na czas nieokreślony. 5. Podmiot posiada: zaopiniowany pozytywnie przez Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego program dostosowania pomieszczeń i urządzeń Szpitala Medikor, w skład którego wchodzą m. in. Oddział ginekologiczno - położniczy 19 łóżek, łóżko intensywnej opieki medycznej 1, Oddział neonatologiczny 12 łóżeczek dla noworodków, inkubatory 2 pismo z dnia 1 czerwca 2012 r., znak: NNZ.9022.3.36.2012, zaopiniowany pozytywnie przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu, program dostosowania Przychodni Medikor (w tym Poradni ginekologiczno-położniczej) pismo z dnia 13 czerwca 2012 r., znak: PSE-NNZ-420-154/P/12, decyzję Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego zezwalającą na uruchomienie i stosowanie aparatu rtg ROLLER 30 - pismo z dnia 21 czerwca 2011 r., znak: NHR.9026.1.56.2011, decyzję Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego zezwalającą na uruchomienie i stosowanie aparatu rtg - mammograf SENOGUARD 750 pismo z dnia 13 lipca 2011 r., znak: NHR.9026.1.57.2011. 6. Podmiot zawarł 26 stycznia 2011 r. z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Umowę nr 063/200005/SZP/01/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2014 r. wraz z aneksami. W dniu 9 lutego 2011 r. Podmiot zawarł Umowę nr 063/200005/AOS/01/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ambulatoryjna opieka specjalistyczna m.in. w zakresie ginekologii i położnictwa, na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. wraz z aneksami. 7. Podmiot posiada: umowę na wykonywanie badań analitycznych zawartą na czas nieokreślony z Diagnostyka Sp. z o.o. w Krakowie, umowę na wykonywanie badań histopatologicznych i cytologicznych, zawartą na okres od 2 listopada 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. z PROSMED Spółka Jawna Baran & Gawlik w Krakowie, umowę na wykonywanie badań rezonansem magnetycznym, zawartą na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. z Diagnostyka Obrazowa Bielecki i Guz Spółka Jawna NZOZ Diagnosis, umowę na wykonywanie usług transportu sanitarnego, zawartą na okres od 1 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. z SPZOZ Sądeckie Pogotowie Ratunkowe w Nowym Sączu, umowę na świadczenia zdrowotne w zakresie badań diagnostycznych w Pracowniach: Diagnostyki Laboratoryjnej, Mikrobiologii, Serologii Transfuzjologicznej z Bankiem Krwi, Rentgenodiagnostyki, Ultrasonografii, Tomografii Komputerowej, Mammografii zawartą na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. z Szpitalem Specjalistycznym im. J. Śniadeckiego w Nowym Sączu, 2
porozumienie dotyczące hospitalizacji w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, zawarte na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. z Szpitalem Specjalistycznym im. J. Śniadeckiego w Nowym Sączu. 8. Podmiot posiada umowę na odpłatne świadczenie usług w zakresie odbioru odpadów medycznych zawartą 15 października 2008 r. z Laboratorium BIOTEST w Nowym Sączu, na czas nieokreślony. 9. W trakcie kontroli sprawdzono dokumenty aparatury medycznej będącej na wyposażeniu Poradni ginekologiczno-położniczej oraz Oddziałów: ginekologiczno-położniczego oraz neonatologicznego - stwierdzono aktualne przeglądy techniczne. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej (Dowód: akta kontroli, strona nr 1-4). 10. Świadczenia zdrowotne w kontrolowanych komórkach organizacyjnych udzielane są przez osoby wykonujące zawód medyczny. Skontrolowano losowo wybrane akta osobowe 10 lekarzy, 4 położnych oraz 4 pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych w oddziałach szpitalnych oraz poradni objętych kontrolą. Wszystkie skontrolowane akta osobowe zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników oraz zakresy czynności. W aktach osoby zatrudnionej na umowę o pracę znajdowało się aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. 11. Organizacja pomieszczeń w Oddziałach szpitalnych. Kontrolowane oddziały szpitalne mieszczą się w budynku wyposażonym w windę. Oddział ginekologiczno-położniczy dzieli się na odcinki: a) ginekologiczny (poziom 0 budynku), obejmuje: salę septyczną, 4 sale dla pacjentek, w tym salę intensywnej opieki medycznej. W obejściu sal znajdują się toalety dla pacjentek, natrysk, pomieszczenie gospodarcze, kuchenka oddziałowa, brudownik. Sale wyposażone są w pulsoksymetry i aparaty KTG, b) blok operacyjny (poziom 0 budynku), w skład którego wchodzą 2 sale operacyjne: sala cięć cesarskich, sala dużych i małych zabiegów ginekologicznych. Sala, w której wykonywane są operacje ginekologiczne wyposażona jest w: aparat do znieczulenia, aparat do laparoskopii, histeroskop, 2 aparaty do elektrokoagulacji, defibrylator z kardiomonitorem, ssak elektryczny, stół operacyjny, lampa operacyjna. Sala cięć cesarskich posiada: aparat do znieczulenia, ssak elektryczny, stół operacyjny, lampę operacyjną oraz stanowisko do resuscytacji noworodka. W obrębie sal operacyjnych znajduje się myjnia dla zespołu operacyjnego, c) położniczy (poziom 3 budynku) obejmujący 5 sal zorganizowanych w systemie rooming-in (w tym 2 sale z umywalką i natryskiem). W obrębie znajdują się sanitariaty dla pacjentek. Na Oddział przyjmowane są pacjentki wyłącznie do porodów rozwiązywanych cięciem cesarskim. Do Oddziału ginekologiczno-położniczego pacjentki przyjmowane są poprzez Izbę przyjęć. W obrębie izby znajduje się pokój przygotowawczy, sanitariat dla pacjentek, gabinet zabiegowy z dyżurką pielęgniarek i położnych. W gabinecie zabiegowym znajduje się promiennik ciepła, aparat do biopsji, lodówka z lekami. W dniu kontroli w Oddziale ginekologiczno-położniczym stwierdzono 20 łóżek szpitalnych, natomiast zgodnie z wpisem do rejestru Oddział liczy 19 łóżek. Kierownik Podmiotu oświadczył, że nadwyżka ta wynika z obecności na Oddziale łóżka uszkodzonego, przeznaczonego do kasacji. Jednocześnie Kierownik Podmiotu zobowiązał się do przedstawienia protokołu dotyczącego likwidacji wyżej wymienionego łóżka. (Dowód: akta kontroli, strona nr 5). Dnia 20 czerwca 2013 r. przestawiono osobom kontrolującym protokół likwidacji łóżka szpitalnego. (Dowód: akta kontroli, strona nr 6). 3
Oddział neonatologiczny znajduje się na 3 poziomie budynku Podmiotu. W skład oddziału wchodzą: stanowisko obserwacji i pielęgnacji noworodka, dyżurka pielęgniarek i położnych, sale zorganizowane w systemie rooming-in, kącik wypisów noworodków, sanitariaty osobne dla pacjentek, osobne dla personelu, pomieszczenie gospodarcze. Stanowisko obserwacji i pielęgnacji noworodka wyposażone jest w: promiennik ciepła, 2 inkubatory zamknięte, respirator, 2 lampy do fototerapii, 2 pulsoksymetry, 2 pompy strzykawkowe z dwoma torami infuzyjnymi, ssak elektryczny, wagę niemowlęcą, źródło tlenu, powietrza i próżni. Oddział liczy 12 łóżeczek noworodkowych, 2 inkubatory zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 11. Stan zatrudnienia personelu medycznego w Oddziałach oraz Poradni. W Oddziale ginekologiczno-położniczym świadczeń zdrowotnych pacjentkom udziela 11 lekarzy: 4 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii, 3 lekarzy z I o specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii, 2 lekarzy specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii, 2 lekarzy specjalistów chirurgii ogólnej: 1 lekarz z tytułem doktora nauk medycznych, drugi jednocześnie jest specjalistą chirurgii onkologicznej. Lekarze zatrudnieni są na podstawie umów cywilno-prawnych. Opiekę pielęgniarską i położniczą sprawują 2 pielęgniarki i 7 położnych - zatrudnione na umowach cywilno-prawnych. W Oddziale neonatologicznym świadczeń zdrowotnych noworodkom udziela 3 lekarzy specjalistów: lekarz specjalista neonatologii, lekarz specjalista pediatrii oraz lekarz specjalista neurologii dziecięcej posiadający jednocześnie I o specjalizacji w zakresie pediatrii. Lekarze zatrudnieni są na podstawie umów cywilno-prawnych. Opiekę nad dziećmi sprawują 2 pielęgniarki oraz 5 położnych - zatrudnione na podstawie umów cywilno-prawnych. W Poradni ginekologiczno-położniczej świadczeń zdrowotnych pacjentkom udziela 6 lekarzy: 2 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii, 3 lekarzy z I o specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarz w trakcie specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii oraz położna. Lekarze zatrudnieni są na podstawie umów cywilno-prawnych, natomiast położna zatrudniona jest na umowę o pracę. Szczegółowy wykaz personelu medycznego (Dowód akta kontroli, strona nr 7-12). 12. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych i stan obłożenia łóżek w Oddziałach. Według harmonogramów pracy w oddziałach: lekarze pracują od 7 00 do 14 00 w dni powszednie oraz pełnią dyżury od poniedziałku do piątku od 14 00 do 7 00 dnia następnego i od 7 00 do 7 00 dnia następnego w soboty, niedziele i święta. Pielęgniarki i położne w Oddziale ginekologiczno-położniczym pracują w systemie 12-godzinnym (od 7 00 do 19 00 i od 19 00 do 7 00 dnia następnego) oraz w systemie 8-godzinnym (od 7 00 do 15 00 ). W dniu kontroli, w oddziale hospitalizowanych było 11 pacjentek (w tym 3 pacjentki po cięciu cesarskim), pracowało 2 lekarzy ginekologów i lekarz anestezjolog oraz 4 położne i pielęgniarka. W Oddziale neonatologicznym pielęgniarki i położne pracują w systemie 24-godzinnym. W dniu kontroli w oddziale przebywały 3 noworodki, pracował lekarz pediatra oraz pielęgniarka i położna. 13. Według listy kontrolnej Oddział ginekologiczno-położniczy oraz Oddział neonatologiczny spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w ramach hospitalizacji. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4a i 4e do listy kontrolnej. 14. W kontrolowanych oddziałach szpitalnych pacjenci są zaopatrywani w znaki identyfikacyjne przy przyjęciu do szpitala. 15. Organizacja w Poradni specjalistycznej. Poradnia ginekologiczno-położnicza znajduje się na 1 i 2 poziomie budynku, udziela świadczeń diagnostyczno-leczniczych i konsultacyjnych. W skład pomieszczeń Poradni wchodzą 4 gabinety lekarskie wraz z gabinetem położnej oraz zapleczem sanitarnym dla 4
pacjentek. Poradnia czynna jest w poniedziałki w godzinach od 9 00 do 17 00, wtorki od 8 00 do 20 00, środy od 8 30 do 17 00, czwartki od 8 00 do 18 00 oraz piątki w godzinach od 9 00 do 20 00. W poradni położna rejestruje pacjentki do lekarzy i prowadzi dokumentację medyczną. Materiał cytologiczny od pacjentek pobiera 2 mgr cytologii. W każdym gabinecie lekarskim znajduje się aparat USG, fotel ginekologiczny, zestaw do pobrania materiału cytologicznego, lampa bezcieniowa, aparaty UDT, aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Poradnia posiada kolposkop oraz aparat do krioterapii. 16. Według listy kontrolnej, lekarz sprawujący opiekę nad kobietą w ciąży informuje ją o możliwości wykonania badania w kierunku zakażenia wirusem HIV jako jednego z badań zalecanych, bez ponoszenia dodatkowych opłat oraz zleca pacjentce wykonanie badania pod kątem obecności wirusa HIV. 17. W podmiocie leczniczym prowadzona jest dokumentacja medyczna w formie papierowej i elektronicznej z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) dokumentację zbiorczą obejmującą: Księgę główną przyjęć i wypisów, Księgę przyjęć i odmów, Księgi bloku operacyjnego, Książkę wyników histopatologicznych, Księgę noworodków, Książkę zleceń lekarskich, Księgi raportów lekarskich i pielęgniarskich, Księgi zabiegów, Księgę kontroli środków odurzających i psychotropowych oraz Książkę transfuzyjną. W poradni ginekologiczno-położniczej prowadzona jest Księga przyjęć oraz Księga badań cytologicznych, b) dokumentację indywidualną prowadzoną w formie historii choroby, karty opieki pielęgniarskiej, karty opieki położniczej. W Oddziale ginekologiczno-położniczym każda skontrolowana historia choroby (skontrolowano 5 historii chorób) zawierała dane identyfikujące pacjentki, rozpoznanie wstępne i ostateczne, zgodę pacjentki na proponowane leczenie i zabieg, wywiad i opis badania przedmiotowego, informacje o stanie zdrowia i przebiegu leczenia, informacje o zabiegu operacyjnym, pełne rozpoznanie pooperacyjne, epikryzę. Karta położnicza (skontrolowano 5 kart położniczych) zawierała w szczególności: dane identyfikujące pacjentki, rozpoznanie, dane z wywiadu, opis stanu zdrowia pacjentki i wykonanych badań, opis przebiegu porodu, ocenę stanu zdrowia noworodka. W dokumentacji zawarta była zgoda pacjentki na operację i inne wykonywane zabiegi. Skontrolowane karty położnicze posiadały wymagane podpisy i pieczątki osób udzielających świadczeń zdrowotnych. Do indywidualnej dokumentacji dołączone były: wywiad epidemiologiczny, indywidualna karta zleceń lekarskich, karta zaleceń dla pacjentek znieczulanych w trybie ambulatoryjnym, karta zgodności materiału operacyjnego i sterylizacji, karta gorączkowa, karta obserwacji i indywidualnej pielęgnacji 1-2 dniowego pobytu. W Oddziale neonatologicznym do każdej historii choroby (skontrolowano 5 historii choroby) dołączone były: historia rozwoju noworodka, karta indywidualnej pielęgnacji, karta zleceń lekarskich historia pielęgnowania noworodka, karta przesiewowego badania słuchu, zaświadczenie o kwalifikacji do szczepienia, formularz o zgłoszeniu urodzenia dziecka, karta statystyczna szpitalna. Karty uodpornienia po wykonanych przez pielęgniarki szczepieniach przeciwko WZW typu B oraz gruźlicy są przekazywane do podstawowej opieki zdrowotnej. Wpisy w dokumentacji każdorazowo opatrzone były podpisem i pieczątką lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, w części końcowej dokumentacji widniał podpis i pieczątka Ordynatora oddziału. W Poradni ginekologiczno-położniczej sprawdzono 5 historii zdrowia i choroby pacjentek w dokumentacji stwierdzono wymagane wpisy opatrzone oznaczeniem osób udzielających świadczeń. Do kartotek dołączone były wyniki badań laboratoryjnych, cytologicznych, serologicznych. Dokumentacja medyczna posiadała oznaczenie Podmiotu oraz pisemne oświadczenia pacjentów o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie 5
badania/udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach oraz uzyskiwania dokumentacji medycznej. 18. W okresie objętym kontrolą do podmiotu wpłynęła skarga dotycząca udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie ginekologii i położnictwa skarga została rozpatrzona. 19. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217). Lista kontrolna wypełniona przez Prezesa Podmiotu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 19 czerwca 2013 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Właścicielowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Właściciela Podmiotu PREZES ZARZĄDU (-) Ewa Sukiennik-Pasoń Nowy Sącz, dnia 02.07.2013 r. * niepotrzebne skreślić Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej MEDIKOR Sp. z o.o., Sp. k. 33-300 Nowy Sącz, ul. Długosza 45 Tel. (0-18) 443-57-03, 443-72-52 NIP 734-32-72-374 REGON 120575874 Kod 063/200005 Podpisy osób kontrolujących Inspektor Wojewódzki (-) mgr Katarzyna Gruca Starszy Inspektor (-) mgr Anita Dębowska 6