Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Szacunkowa ilośd opakowao Zapłata Mieszkaoca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Załącznik nr1 do SWIZ Jednostka miary Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto Ogółem wartośd brutto Lp. Nazwa leku Dawka Ilośd w opakow aniu Postad 30% 50% 100% R 30% 50% 100% R Odpłatnośd Mieszkaoca Odpłatnośd DPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Acard 75mg 30szt. tabl. 60 2 Acard 75mg 60szt. tabl. 1 3 ACC 600 600mg 20szt. tabl. 12 4 ACC 600 600mg 10szt. tabl. 10 5 ACC Max 200mg 20szt. mus. tabl. 1 6 Accu-Check Activ 50szt. paski 12

7 Acenocumarol 4mg 60szt. tabl. 6 8 Acerin 8g 9 ml płyn 4 9 Acidum folicum 5mg 30szt. tabl. 8 10 Acodin 15mg 15mg 30szt. tabl. 1 11 Advantan 1 mg/g 15g krem 9 12 Aglan 15mg 30szt. tabl. 12 13 Alantan plus 30g maść 5 14 Alax 20szt. draże 35

15 Alendrogen 70mg 4szt. tabl. 60 16 Allertec 10mg 20szt. tabl. 10 17 Altacet 0,01g 75g żel 9 18 Amatoks 1g 16szt. tabl. 10 19 Ambrosol 6 mg/ml 120 ml syrop 12 20 Amisan 400mg 30szt. tabl. 24 21 Amizepin 200mg 50szt. tabl. 34 22 Amlomyl 5mg 30szt. tabl. 4

23 Amlozek 10mg 30szt. tabl. 76 24 Amlozek 5mg 30szt. tabl. 26 25 Apap noc 24szt. tabl. 5 26 Apap 500mg 50szt. tabl. 5 27 Apo Napro 250mg 30szt. tabl. 5 28 Apo Pentox SR 400mg 30szt. tabl. 2 29 Aqua pro inject 5ml amp. 50 30 Aqua pro inject 10ml amp. 30

31 Argosulfan 20 mg/g 40g krem 2 32 Asentra 50g 28szt. tabl. 3 33 Atarax 25mg 25szt. tabl. 14 34 Augmentin 375mg 21szt. tabl. 5 35 Augmentin 1g 14szt. tabl. 3 36 Aviomarin 50mg 5szt. tabl. 15 37 Azimycin 500mg 3szt. tabl. 2 38 AzitroLEK 500mg 3szt. tabl. 4

39 Azitrox 500mg 3szt. tabl. 3 40 Bactrim forte 960mg 10szt. tabl. 9 41 Baneocin 20g maść 1 42 Batrafen Nagel 80mg/g 3g lakier 3 43 Belissa 50szt. draże 6 44 Bellapan 0,25mg 20szt. tabl. 127 45 Betaloc 47,5mg 28szt. tabl. 12 46 Biosotal 40mg 60szt. tabl. 12

47 Biseptol 960mg 10szt. tabl. 10 48 Bisocard 2,5mg 30szt. tabl. 5 49 Bisocard 5mg 30szt. tabl. 48 50 Bisoratio 5mg 30szt. tabl. 2 51 Buderhin 50 μg/dawkę 10ml aerozol 2 52 Calcium z wit C 300mg 20szt. mus. tabl. 2 53 Captopril 12,5mg 30szt. tabl. 6 54 Cardiamid Coffein 250 mg/ml 15ml krople 4

55 Cavinton 5mg 50szt. tabl. 18 56 Cerutin 125szt. tabl. 5 57 Chlorprothixen 15mg 50szt. tabl. 7 58 Cholinex 150mg 16szt. tabl. 4 59 Cinnarizinum 25mg 50szt. tabl. 24 60 Cilest 21szt. tabl. 3 61 Clemastinum 1mg 30szt. tabl. 20 62 Clonazepamum 2mg 30szt. tabl. 422

63 Clonazepamum 1mg/ml 1ml amp. 100 64 Clopixol 10mg 100szt. tabl. 9 65 Clopixol 25mg 100szt. tabl. 54 66 Controloc 40mg 14szt. tabl. 12 67 Convulex 300mg 100szt. tabl. 10 68 Cortare 250 μg/dawkę 200doz aerozol 2 69 Cyclonamine 250mg 30szt. tabl. 2 70 Dalacin C 150mg 16szt. kaps. 5

71 Debretin 100mg 30szt. tabl. 8 72 Dentosept 50ml płyn 2 73 Depakine chrono 300mg 30szt. tabl. 177 74 Depakine chrono 500mg 30szt. tabl. 565 75 Depo-Provera 150 mg/ml 1ml fiolka 1 76 Deprexolet 10mg 30szt. tabl. 34 77 Deprexolet 30mg 30szt. tabl. 80 78 Diohespan forte 600mg 30szt. tabl. 6

79 Detreomycyna 1% 5g maśd 4 80 Dexaven 4 mg 4mg 1ml amp. 15 81 Dexaven 8 mg 8mg 2ml amp. 25 82 Diclac 50mg 50szt. tabl. 6 83 Dicloberl retard 100mg 20szt. kaps. 8 84 Dicloratio 50mg 20szt. tabl. 6 85 Dicortineff 5ml zawiesina 5 86 Diosminex 500mg 30szt. tabl. 3

87 Dipromal 200mg 40szt. tabl. 12 88 Doxycyclina 100mg 10szt. kaps. 10 89 Duomox 1g 20szt. tabl. 12 90 Duphalac 667 mg/ml 150ml syrop 10 91 Duspatalin 200mg 30szt. kaps. 24 92 Ebivol 5mg 30szt. tabl. 12 93 Elosone 1mg/g 15g krem 2

94 Enerenal 5mg 30szt. tabl. 11 95 Engerix 1ml fiolka 6 96 Erfin 250mg 14szt. tabl. 3 97 Espumisan 40mg 25szt. kaps. 5 98 Euphylina CR retard 250mg 30szt. tabl. 6 99 Euthyrox N 100μg 50szt. tabl. 10 100 Euthyrox N 50μg 50szt. tabl. 6 101 Euthyrox N 25μg 50szt. tabl. 6

102 Falvit 30szt. draże 5 103 Famagost 40mg 30szt. tabl. 12 104 Famogast 20mg 30szt. tabl. 6 105 Fastum 25mg/g 100g żel 4 106 Febrisan 5g/12 pr. mus. 6 107 Fenactil 5 mg/ml 5ml amp. 120 108 Filomag B6 50szt. tabl. 24 109 Finlepsin 200 retard 200mg 50szt. tabl. 81

110 Finlepsin 400 retard 400mg 30szt. tabl. 419 111 Flavamed syrop 3 mg/ml 100ml syrop 10 112 Flavamed tabletki 30mg 20szt. tabl. 12 113 Flegamina syrop 0,8 mg/ml 120ml syrop 4 114 Flegamina tabl. 8mg 20szt. tabl. 10 115 Flixonase 50 μg/dawkę 10ml aerozol 6 116 Floridan 10mg 10szt. tabl. 8 117 Flucinar 0,25 mg/g 15g maśd 3

118 Forastamin 12μg 60szt. kaps. 3 119 Furaginum 50mg 30szt. tabl. 4 120 Furosemid tabl. 40mg 30szt. tabl. 6 121 Gabapentin 600mg 100szt. tabl. 20 122 Gabapentin 300mg 100szt. kaps. 4 123 Gasec 10mg 14szt. kaps. 12 124 Gasec 10 mg 20mg 14szt. kaps. 10 125 Gellatum Allumini Phosphor 4,5 g 250g żel 36

126 Gripex hot active 8sasz. saszetki 4 127 Gripex Noc 6szt. tabl. 3 128 Gynalgin 10szt. tabl. 4 129 Gynazol 20 mg/g 5g krem 3 130 Haloperidol 5 mg/ml 1ml amp. 80 131 Haloperidol 2 mg/ml 10ml krople 200 132 Haloperidol 5mg 30szt. tabl. 144 133 Hemofer 105mgFe 2+ 325mgFeSO 4 30szt. tabl. 12

134 Hydroxyzinum 25mg 30szt. tabl. 36 135 Hydroxyzinum 2 mg/ml 200ml syrop 24 136 Indipam SR 1,5mg 30szt. tabl. 24 137 Kaldyum 600mg 50szt. kaps. 12 138 Kalipoz 750mg 30szt. tabl. 5 139 Ketonal forte 100mg 30szt. tabl. 6 140 Ketonal forte 50mg 30szt. tabl. 6

141 Ketrel 100mg 60szt. tabl. 24 142 Klozapol 25mg 50szt. tabl. 12 143 Klozapol 100mg 50szt. tabl. 9 144 Krople gorzkie 35g krople 5 145 Krople miętowe 35g krople 4 146 Krople żołądkowe 35g krople 5 147 Lacidofil 20szt. kaps. 20 148 Lactulosum 500 mg/ml 150ml syrop 12

149 Lamisilatt krem 10 mg/g 15g krem 4 150 Lamotrix 25mg 30szt. tabl. 22 151 Lamotrix 50mg 30szt. tabl. 17 152 Lamotrix 100mg 30szt. tabl. 10 153 LansoLEK 30mg 30szt. kaps. 2 154 Laremid 2mg 10szt. tabl. 20 155 Lioton 8,5mg 50g żel 5 156 Lisiprol 10mg 28szt. tabl. 15

157 Loperamid 2mg 30szt. tabl. 30 158 Lorafen 2,5 mg 25szt. draże 10 159 Lucetam 1200 mg 60szt. tabl. 36 160 Luminalum 100mg 10szt. tabl. 61 161 Luminalum 15mg 10szt. tabl. 72 162 Madopar 62,5 mg 100szt. tabl. 12 163 Magnez B6 30szt. tabl. 48 164 Majamil 100mg 20szt. tabl. 5

165 Maść Ichtiolowa 100 mg/g 20g maśd 2 166 Mefecit 250 mg 30szt. tabl. 6 167 Melisa forte 125g syrop 6 168 Memotropil 800mg 60szt. tabl. 14 169 Metformin 500mg 30szt. tabl. 6 170 Metocard ZK 47,5 mg 28szt. tabl. 9 171 Metocard tabl. 0,10 100mg 30szt. tabl. 48 172 Metocard 50mg 30szt. tabl. 40

173 Metoclopramid 10mg 50szt. tabl. 36 174 Metogen S.C. 47,5 mg 28szt. tabl. 2 175 Metoprolol 50mg 30szt. tabl. 16 176 Microgynon 21 21szt. tabl. 4 177 Mizodin 250mg 60szt. tabl. 28 178 Multivitamina 30szt. tabl. 4 179 Mydocalm 150mg 30szt. tabl. 3 180 Myolastan 50mg 20szt. tabl. 12

181 Nakrofen duo 75mg 20szt. kaps. 3 182 Naproxen 250mg 30szt. tabl. 4 183 Natrii chloridum 0,90% 500 ml but. 15 Natrii chloridum 0,90% 250 ml but. 184 10 185 Neomycinum 5mg/g 3g maśd 5 186 Neurotop 300mg 50szt. tabl. 6 187 Neurotop 600mg 50szt. tabl. 18 188 Nifuroksazyd 100mg 24szt. tabl. 2

189 Nifuroksazyd 44 mg/ml 100g zawiesina 4 190 Nimesil 100mg 30szt/2g saszetki 3 191 No-spa forte 80mg 20szt. tabl. 46 192 Otrex 600mg 600mg 15szt. tabl. 1 193 Oxycort 10g maść 5 194 Panthenol 46,3 mg/g 130g spray 4 195 Pantogen 40mg 28szt. tabl. 2 196 Panzol 20 mg 28szt. tabl. 8

197 Panzol 40mg 28szt. tabl. 50 198 Paracetamol 500mg 20szt. tabl. 13 199 Pectosol 40g koncentr. 2 200 Pernazinum 100mg 30szt. tabl. 843 201 Pernazinum 25mg 20szt. tabl. 147 202 Pinexet 100mg 60szt. tabl. 6 203 Pinexet 200mg 60szt. tabl. 7 204 Polfenon 150mg 60szt. tabl. 11

205 Polfungicid 10ml płyn 1 206 Polocard 150mg 30szt. tabl. 15 207 Polocard 75mg 30szt. tabl. 17 208 Polpril 2,5 mg 28szt. tabl. 4 209 Prestarium 5mg 30szt. tabl. 36 210 Pridinol 5mg 50szt. tabl. 6 211 Protefix 40ml krem 2 212 Protevasc 35mg 60szt. tabl. 2

213 Pyralgin 500mg/ml 2ml amp. 50 214 Quinax 0,15mg/ml 15ml krople 48 215 Ranigast 150mg 60szt. tabl. 8 216 Relanium 5mg/ml 2ml amp. 50 217 Relanium 5 mg 20szt. tabl. 10 218 Relsed 2 mg/ml 2,5ml mikrowlew 60 219 Rispolept 1mg 20szt. tabl. 6

220 Rispolept 2mg 20szt. tabl. 25 221 Riwanol 1mg/g 150ml roztw. 2 222 Rovamycine 3 mln j.m. 10szt. tabl. 2 223 Rulid 100mg 10szt. tabl. 3 224 Rutinoscorbin 30szt. tabl. 15 225 Sachol 10g żel 1 226 Sebidin 20szt. tabl. 4 227 Signopam 10mg 20szt. tabl. 15

228 Silicea 9CH 4g gran. 2 229 Simvagen 20mg 28szt. tabl. 7 230 Simvastatin 20mg 28szt. tabl. 8 231 Siofor 1000mg 30szt. tabl. 12 232 Sir. Thymi 150ml syrop 18 233 Skrzypovita 80szt. kaps. 4 234 Sorbifer Durules 50szt. tabl. 5 235 Spirytus salicylowy 20 mg/g 100g roztw. 20 236 Sudocrem 125g krem 10

Sulfacetamid krople10% H- 237 E-C 10% 10ml krople 3 238 Sulfosalazin EN 500mg 100szt. tabl. 96 239 Sulpiryd 50mg 24szt. kaps. 23 240 Sulpiryd 100mg 24szt. kaps. 39 241 Sulpiryd 200mg 12szt. kaps. 61 242 Symglic 4mg 30szt. tabl. 12 243 Symla 50mg 30szt. tabl. 24 244 Syrop Phini 125g syrop 20

245 SystemConti 8szt. plastry 5 246 Tamoxifen 20mg 30szt. tabl. 5 247 Tegretol 200mg 50szt. tabl. 4 248 Tertensif SR 1,5mg 30szt. tabl. 6 249 Theoplus 100mg 30szt. tabl. 3 250 Theospirex 300mg 50szt. tabl. 1 251 Thiocodin 10szt. tabl. 4 252 Tialorid 50mg 50szt. tabl. 10

253 Tisercin 25 mg/ml 1ml amp. 60 254 Tisercin 25mg 50szt. tabl. 262 255 Tobradex 5ml zawiesina 3 256 Tolperis 50mg 30szt. tabl. 2 257 Torecan 6,5mg 50szt. tabl. 20 258 Torvalipin 40mg 30szt. tabl. 36 259 Tribux 100mg 30szt. tabl. 15 260 Unidox 100mg 10szt. tabl. 4

261 Urosept 60szt. draże 12 262 Vastan 20 mg 20mg 28szt. tabl. 60 263 Venescin 30szt. draże 17 264 Verospiron 50mg 30szt. kaps. 14 265 Vicebrol 5mg 100szt. tabl. 36 266 Vit. A+E 30szt. kaps. 36 267 Vit. B 12 0,5 mg/ml 2ml amp. 15 268 Vit. B 6 50mg 50szt. tabl. 144

269 Vit. C 200mg 30szt. draże 30 270 Vivace 10mg 30szt. tabl. 48 271 Woda utleniona 3% 100g płyn 10 272 Xylogel 1mg/g 10g żel 5 273 Xylometazolin 1 mg/ml 10ml krople 6 274 Xyzal 5mg 28szt. tabl. 7 275 Zinacef 1500mg 10szt. fiolka 3 276 Zinacef 750 mg 750mg 10szt. fiolka 2 277 Zinnat 250mg 10szt. tabl. 3

278 Zolafren 5mg 30szt. tabl. 1 279 Zolaxa 10mg 30szt. tabl. 135 280 Zyrtec 10mg 20szt. tabl. 10 SUMA Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków refundowanych powinny być obowiązujące na dzień 02.01.2013 r. zgodnie z aktualnym na ten dzień Obwieszczeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych. 1. Jeżeli dany lek posiada różne odpłatności należy wpisad wszystkie ze względu na brak możliwości określenia odpłatności jaką wskaże lekarz dla danego leku. 2. Ogółem wartośd brutto to iloczyn kolumny 4 i 6 uwzględniająca możliwe odpłatności.